Introducción

La evolución del tratamiento del ligamento cruzado anterior (LCA) inició en 1895, cuando Mayo Robson reportó una reparación primaria en una lesión de LCA en un paciente masculino de 41 años de edad con ambos ligamentos cruzados rotos de lado femoral. Los ligamentos fueron reinsertados al fémur usando suturas catgut.¹,²

En 1938 y 1955, Iván Palmer y Don O’Donoghue popularizaron la reparación primaria abierta de las lesiones de LCA en la década de los 70 y 80 con buenos resultados a corto plazo.³,⁴,⁵,⁶ Sin embargo, a mediano plazo los resultados se deterioraban, como demostraron Feagin y Curl en 1976 con 53% de reincidencia en rupturas a los cinco años de seguimiento con altos índices de dolor, rigidez e inestabilidad.⁶

Se sumaron varios ensayos clínicos prospectivos aleatorizados demostrando mejores resultados en seguimiento de reconstrucción de LCA, en comparación con las reparaciones primarias. Esto resultó en el abandono de la reparación primaria abierta como tratamiento de la lesión de LCA al principio de la década 90 y dejando como el nuevo estándar la reconstrucción del LCA para todos los pacientes.⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹²

Sin embargo, cuando el ligamento nativo es preservado se asume que la cirugía es menos invasiva, tiene algunas ventajas sobre la reconstrucción del LCA, incluyendo mantener la propiocepción y prevención de las complicaciones de la toma del injerto.¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷ En 1991, Sherman¹⁸ reportó los diferentes tipos de ruptura del LCA, tipo I avulsión femoral, tipo 2 con 20% de tejido femoral, tipo 3 con 30% de tejido femoral y tipo 4 con lesión a nivel de 50% del ligamento, el cual se estima que sucede en 70-90%.

La técnica quirúrgica de las reparaciones primarias en la década de los 80 y 90 se basa en artrotomías, lo que se considera actualmente como un método más invasivo y con mayor morbilidad cuando se comparan con las técnicas artroscópicas. Se intuye que esto contribuyó a los resultados subóptimos en esas décadas, agregando la inmovilización prolongada.²

El primer estudio artroscópico en una reparación primaria de LCA fue realizado por DiFelice y colaboradores,¹⁹ quienes reportaron una serie de casos de 11 pacientes con rupturas proximales y tratados con sutura con anclaje artroscópico. Reportando sólo una falla (9%) con un KT-1000 de 6 mm de diferencia.

Caso clínico

Masculino de 19 años de edad que es traído al Servicio de Urgencias al ser atropellado por vehículo automotor, refiriendo dolor de gran intensidad en extremidad inferior izquierda. A la exploración física se observa rodilla izquierda con aumento de volumen y presencia de dermoabrasión en cara lateral, limitación importante a la movilización activa y pasiva, el control radiológico en dos proyecciones con congruencia articular sin evidencia de fracturas. Se colocó vendaje algodonoso y férula posterior para evaluación dos semanas después con resonancia magnética. En la nueva valoración se encontró arco de movilidad: flexión a 90^o dolorosa, extensión completa, con cajón anterior y posterior positivo, signo de Lachman positivo y estrés en valgo positivo. Resonancia magnética de rodilla izquierda reportó lesión de ligamento cruzado anterior, posterior y ligamento colateral lateral. Se programó para artroscopía de rodilla izquierda y reconstrucción ligamentaria. Al recorrido artroscópico se observó ruptura total de ligamento cruzado posterior (LCP), avulsión de LCA en inserción tibial (Figura 1), sinovitis y hematoma residual; se realizó portal anteromedial y portal posteromedial bajo visión directa, se realizó limpieza de remanente de LCP y posteriormente reconstrucción con aloinjerto de 9 mm de diámetro con fijación femoral con TightRope (Arthrex) y a nivel tibial con tornillo biocompuesto 10 × 30 mm (Arthrex). Posteriormente se realizó la reparación de LCA por portal transtendón en inserción tibial mediante paso de sutura en cruz a través del ligamento con FiberWire y TigerTape (Arthrex) con aguja Scorpion (Arthrex) (Figuras 2 y 3) y posterior a limpieza de huella tibial se fija con ancla SwiveLock, observando reparación satisfactoria (Figura 4). Después se realizó abordaje en palo de jockey en cara lateral de rodilla de 10 cm, se disecó por planos hasta fascia lata, se identifica bíceps y ventana posterolateral. Se observa ruptura completa de ligamento colateral lateral y se procede a tunelizar de anterior a posterior cabeza de peroné, se pasa aloinjerto de 7 mm y se fijan las dos bandas en sitio de inserción femoral del ligamento colateral lateral con tornillo biocompuesto de 8 × 23 mm.

Figura 1: Se observa ruptura del LCA en su lado tibial. 

Figura 2: Por medio de la pinza y aguja Scorpion se sujeta ligamento en plano transversal. 

Figura 3: Imagen del LCA con las dos suturas colocadas. 

Figura 4: LCA reinsertado. 

Posterior al procedimiento quirúrgico se colocó rodillera mecánica bloqueada en extensión durante tres semanas, después se inició flexión a 30 grados y se fue aumentando cada semana 30 grados hasta lograr 120 grados a la octava semana. Se mantuvo sin apoyo de extremidad por cuatro semanas, inició apoyo parcial progresivo y carga completa a las seis semanas. Las primeras cuatro semanas se trató por especialista en rehabilitación con ultrasonido y electroterapia tres sesiones por semana. El apoyo parcial y la reeducación del patrón de marcha se desarrolló en barras paralelas, a la sexta semana dio inicio uso de tanque terapéutico con inmersión por niveles para mejorar fuerza muscular y arco de movilidad de toda la extremidad. El retiro de rodillera se hizo a la octava semana.

A 12 meses de evolución, el paciente tenía marcha independiente. Arco de movilidad con extensión a 0 y flexión a 120 grados; ligero cajón anterior comparativo al lado sano, sin cajón posterior y con adecuada estabilidad en varo y valgo. A la medición con rolímetro se encontró una diferencia de 4 mm a la rodilla sana. Las escalas de valoración clínica con el mismo nivel de escala de actividad de Tegner antes de la lesión y posterior a la misma en nivel 6. La escala de Lysholm con 91 puntos, IKDC subjetivo de 73.6, IKDC objetivo en C y, por último, en el EQ-5D nos dio un resultado en calidad de vida de 0.79. Resonancia magnética de control a 12 meses con integridad de ligamento cruzado anterior y adecuada dirección de sus fibras (Figura 5).

Figura 5: Resonancia magnética 12 meses postquirúrgica, corte sagital y coronal. Se muestra sitio de colocación de ancla y LCA presente. 

Discusión

Las avulsiones distales del ligamento cruzado anterior en adultos son raras. Si bien la reparación primaria está resurgiendo, las reparaciones por avulsión tibial no se han reportado de forma frecuente. Ahn en 2012 reportó su técnica con tres túneles transóseos tibiales y sutura al LCA en un masculino de 17 años con muy buenos resultados posteriores a la reparación.²⁰ Sheth y colaboradores, en 2016, reportan por misma técnica la reparación primaria por medio de sutura del ligamento y fijación a la huella tibial a través de dos túneles transóseos con fijación a la cortical tibial por medio de un tornillo metafisario o anudando las suturas, reportando adecuada evolución radiológica a los seis meses.²¹

En nuestro caso, optamos por el concepto de DiFelice¹⁹ en rupturas de LCA en su lado femoral con fijación mediante ancla bioabsorbible y posterior a 12 meses hay adecuada evolución tanto imagenológica como clínica. Aunque tenemos una traslación aumentada en el comparativo del rolímetro, el paciente nos refirió satisfacción de acuerdo con sus actividades, tomando en cuenta que es una lesión multiligamentaria.

Conclusión

La fijación con ancla bioabsorbible es posible en la avulsión de la espina tibial postraumática, en el corto plazo la recuperación es adecuada.