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Introducción
Las lesiones masivas del manquito rotador (LMMR) son aquellas roturas de más de 5 cm ya sea el plano anteroposterior o lateromedial.1 Gerber las define como roturas completas de al menos dos tendones del maguito rotador.2 A pesar de que no existe un consenso sobre cuál clasificación/definición es la mejor, es importante la interpretación del patrón de rotura para definir la situación clínica del paciente.1 Son comunes en la población adulta, teniendo una prevalencia de 22% en personas mayores de 65 años y se encuentran hasta en 40% de todas las roturas de manguito rotador. Además, estas lesiones poseen un alto potencial de ser irreparables.3,4
Clínicamente se acompañan de dolor, otros síntomas observados son debilidad, rigidez, crepitación o inestabilidad.5,6,7 La cronicidad del dolor puede estar relacionada con la capacidad de recuperación, debido a que suelen estar asociadas con cambios degenerativos.5,8 Las comorbilidades asociadas son diabetes mellitus, índice de masa corporal alto, uso crónico de corticosteroides orales y otras tendinopatías.7,9,10,11,12,13,14
Los estudios de imágenes son determinantes;4,15 se deben identificar signos de artrosis glenohumeral, el ascenso de la cabeza humeral puede ser determinado a través del intervalo acromiohumeral, que corresponde a la distancia entre el extremo superior de la cabeza humeral y la superficie inferior del acromion en una radiografía anteroposterior verdadera de hombro con rotación neutra del húmero.15,16,17,18 La especificidad y la sensibilidad de la ecografía es operador dependiente.19 La resonancia magnética simple tiene una sensibilidad de 94% y especificidad de 93% para la detección de roturas completas del maguito rotador,20,21,22 además permite una valoración detallada del grado de infiltración grasa, morfología de la lesión y retracción tendinosa.15
Caso clínico
Paciente masculino de 63 años, diestro. Sin antecedentes personales clínicos ni quirúrgicos. Presenta un cuadro de dolor de hombro izquierdo de dos años de evolución, posterior a un trauma directo asociado a una caída. Inicialmente con dolor de moderada intensidad (escala análoga de dolor (EVA): 4/10), lancinante, con esporádica irradiación a cara externa y superior de brazo, éste se intensificaba en las noches o con las actividades que requerían la elevación del codo por encima del hombro. Inicialmente tratado con analgésicos y fisioterapia, con lo cual presentaba remisión temporal. Al cabo de 18 meses después presenta exacerbación (EVA: 6/10) y limitación para la realización de actividades diarias que requieren la flexión y abducción del brazo. Valor de SST: 5.
Al examen físico: peso: 74 kg, talla0: 1.54 m, índice de masa corporal: 31.2. Hombro izquierdo:
Movilidad activa: flexión: 40o, extensión: 20o, rotación interna L4, rotación externa: 30o, abducción: 80o, aducción: 40o. Movilidad pasiva: flexión: 60o, extensión: 20o, rotación interna L2, rotación externa: 30o, abducción: 100o, aducción: 40o. Pruebas específicas: Hawkings Kennedy: Positivo, Neer: positivo, Speed: positivo, Jobe: positivo, Belly Press: positivo, lateral rotation lag: positivo, internal rotation lag: positivo.
La radiografía anteroposterior de hombro muestra ausencia de signos radiográficos de artrosis glenohumeral y cambios degenerativos iniciales en la articulación acromioclavicular (Figura 1). La resonancia magnética mostró una lesión completa del maguito rotador con compromiso de los tendones del supraespinoso, infraespinoso y subescapular, con una retracción a nivel de la articulación acromioclavicular. Ausencia del tendón largo del bíceps en la corredera bicipital. Signos de infiltración grasa del supraespinoso (Figura 2).
Figura 1: Radiografía anteroposterior de hombro izquierdo. a) Intervalo acromiohumeral: 8 mm. b) Continuidad del arco escapulohumeral.
Figura 2:Resonancia magnética simple de hombro izquierdo. A) Corte sagital. Rotura completa de 38 mm B) Corte coronal: rotura completa con retracción de 59 mm. C) Corte axial. Nótese la ausencia del tendón del bíceps en la corredera bicipital. D) Corte sagital a nivel de cuerpo de escápula, se evidencia hipotrofia del músculo supraespinoso.
Se realizó una reconstrucción capsular superior con aloinjerto de tendón de Aquiles de 60 × 3.5 mm. El procedimiento fue llevado a cabo vía artroscópica utilizando dos anclas colocadas en el cuello de la glenoides y dos anclas colocadas en el húmero. En el control radiográfico postquirúrgico se visualizan las anclas utilizadas (Figura 3).
El paciente usó un inmovilizador de hombro por un período de 15 días, iniciando movimientos pendulares y movilidad pasiva asistida no forzados. Se realizó un control de resonancia magnética a las tres semanas de postoperado, en el cual se evidencia la presencia del aloinjerto en posición deseada. El paciente mostró mejoría de los arcos de movilidad (Figura 4), disminución considerable del dolor y un valor de SST: 8 en su control a las cuatro semanas.
Figura 4: Arcos de movilidad activa y pasiva de hombro. A) Abducción activa. B) Rotación externa activa. C) Rotación interna activa. D) Abducción pasiva.
Técnica quirúrgica
Paciente en posición de silla de playa. Se inicia con un portal posterior, con el artroscopio de 30o y un portal de trabajo anterolateral (Figura 5).
Una vez identificada la lesión se realiza la preparación del cuello de la glenoides en su superficie superior donde se colocaron dos anclas (Figura 6). La colocación de la guía debe estar a 2-3 mm medial al borde externo de la glenoides, con una inclinación de afuera hacia adentro para evitar la superficie articular.
En el húmero el ancla anterior debe ser colocada justo posterior a la corredera bicipital y el ancla posterior en el borde posterolateral del defecto del manguito rotatorio (Figura 7). A este punto se tendrán las cuatro anclas colocadas. Con ayuda del palpador se procede a tomar las medidas para la preparación final del injerto. Usando como referencia la colocación de las anclas se agregan 5 mm más al tamaño obtenido hacia anterior, posterior y medial; y, 10 mm hacia lateral.1 En el presente caso clínico fue de 46 × 25 mm.
Preparación del injerto: se solicitó un aloinjerto de tendón de Aquiles sin pastilla ósea. Se colocó una sutura en cada una de las esquinas para fijación. Las suturas de las anclas colocadas se recuperaron por el portal lateral y se recomienda el uso de una cánula flexible. Se debe realizar el paso de una sutura por cada ancla colocada en la esquina que va a ocupar el injerto dentro del espacio subacromial. En primera instancia se colocan las suturas correspondientes a las anclas de glenoides.
Una vez que ingrese el injerto en la cavidad subacromial, la visualización será difícil, debiendo asegurar el paso de las suturas de las anclas colocadas en el húmero a su correspondiente esquina en el aloinjerto. Para esto se puede realizar el paso de la sutura previo a la introducción del injerto y evitar el cruce de éstas, de tal modo que ingresara primero el extremo que se encuentra con las suturas colocadas en la glenoides y se hace un nudo en cada una de ellas y posteriormente se hará un nudo en las anclas anterior y posterior del húmero. Para complementar se puede realizar una sutura entre las dos anclas de la glena y las dos anclas del húmero (Figura 8).
Discusión
La reconstrucción capsular superior (RCS) es una técnica destinada para las LMMR irreparables, consiste en un procedimiento artroscópico mediante el cual se coloca un injerto que servirá de interposición entre la cabeza humeral y el acromion, fijado al cuello de la glenoides y al troquiter por medio de dispositivos ortopédicos.23 Deben considerarse otros gestos quirúrgicos como reparo del subescapular, coracoplastía y tenodesis o tenotomía del bíceps, mismos que precederán a la realización de la RCS.23 En el caso presentado existió una rotura espontánea del tendón largo del bíceps previo a la intervención quirúrgica.
Estudios biomecánicos han demostrado que la RCS restaura la estabilidad capsular superior y restringe la traslación superior del húmero, obteniendo resultados similares a la colocación del espaciador subacromial y superiores a la aumentación del supraespinoso.24,25
La información disponible es limitada debido a que los reportes son escasos sin resultados a largo plazo.26,27 No obstante, los resultados clínicos a un período de uno y dos años han sido prometedores.28,29,30,31,32,33 Por tal motivo, se dificulta identificar con exactitud a los pacientes que se beneficiarían de esta técnica; sin embargo, se considera como una opción terapéutica para pacientes con dolor no tolerable en quienes el tratamiento conservador es fallido y presentan un LMMR irreparable, con una artropatía glenohumeral mínima o ausente (grado 1-2 de Hamada), con un tendón del subescapular competente/reparable y funcionalidad adecuada del deltoides.31 Se han descrito varios tipos de injertos/dispositivos para RCS, entre los que se mencionan: tensor de la fascia lata,28 dérmicos,30 isquiotibiales,34 entre otros.35 En el caso clínico presentado se utilizó aloinjerto de tendón de Aquiles debido al grosor que éste posee. Los resultados obtenidos a corto plazo fueron beneficiosos en términos de diminución del dolor, mejoría de la funcionalidad y calidad de vida como se ha demostrado en otros estudios.
