Introducción

La cirugía artroscópica de cadera es un procedimiento técnicamente demandante, que requiere la aplicación de tracción y equipo especializado; el acceso es complicado por la resistencia a la tracción mediado por las diferentes estructuras anatómicas involucradas y la presión negativa articular.¹,²,³ A pesar de esto, la cirugía artroscópica de la cadera ha evolucionado en los últimos años, ofreciendo oportunidad de tratamiento a muchas patologías intraarticulares no reconocidas previamente.¹,²,³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³,¹⁴ En 1931, Michael S. Burman fue el primero en realizar una artroscopía de cadera, sin embargo, el procedimiento no ganó popularidad hasta finales de los años 70, y las primeras descripciones del uso de artroscopía de cadera para las lesiones traumáticas se presentaron hasta 1980.¹,⁵ Goldman y colaboradores describen la extracción asistida por artroscopía de un proyectil de arma de fuego, alojado en la superficie articular femoral postero-superomedial.⁹ En el mismo año, se reportaron dos informes más de artroscopía en el procedimiento de extirpar fragmentos de metilmetacrilato de un paciente con artroplastía total de cadera.¹⁰

Hay un aumento de indicaciones que incluyen: diagnóstico de dolor de cadera, lesiones del labrum acetabular, extracción de cuerpos extraños, desbridamiento en artritis séptica, pinzamiento femoroacetabular y algunas lesiones extraarticulares.¹,²,³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,¹¹,¹³,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ Las contraindicaciones son pocas, como el dolor de cadera por causas extraarticulares, osteonecrosis, infecciones de la piel, úlceras, sepsis o condiciones que limiten la tracción articular.³,⁶,⁷,⁸,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²¹

En el manejo de fracturas acetabulares simples,⁹,¹⁰,¹¹,¹⁴,¹⁵,²⁰,²¹,²²,²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷ el tratamiento de éstas es un área compleja que se está perfeccionando continuamente. Son causadas por mecanismos de alta energía y los daños asociados son frecuentes.¹⁰,²⁰,²³,²⁴ Las fracturas acetabulares y las fracturas-luxaciones de la cadera afectan la estabilidad de esta articulación, la intervención temprana es esencial para mejorar el pronóstico.

En pacientes con trauma múltiple, son comunes las restricciones quirúrgicas por lesiones multisistémicas. Las fracturas complejas pueden requerir procedimientos largos con gran pérdida hemática, así como una exposición extensa, que puede favorecer complicaciones como infección, problemas de cicatrización, debilidad de abductores, parálisis del nervio ciático y osificación heterotópica.¹¹

A pesar del avance tecnológico y el incremento del uso de la artroscopía de cadera para diagnosticar y tratar lesiones intraarticulares, las indicaciones en el manejo de fracturas aún no han sido claramente establecidas.¹⁰,¹¹,¹⁶,²⁰,²² Con el uso de la artroscopía se pueden mejorar los factores mencionados con antelación.¹⁷,¹⁸

A medida que la experiencia del cirujano aumenta en artroscopía de cadera, las condiciones tratadas también.¹⁷,¹⁸,²⁸ Ahora es una técnica ortopédica más común y aplicable. Sin embargo, la adquisición de la destreza es un proceso lento y no está exento de complicaciones.¹,³,⁴,⁵,⁶,⁷,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²¹,²⁸

El procedimiento artroscópico debe ayudar a proporcionar buena estabilidad, compresión interfragmentaria y menor morbilidad que la cirugía abierta y debe permitir examinar la superficie intraarticular, ayudando en la reducción y favorecer el tratar alguna lesión asociada.²⁰,²³,²⁴

En 2003, Yamamoto reporta un caso de fijación percutánea asistida por artroscopía en una fractura acetabular en zona de carga.²¹ Yang posteriormente informó sobre dos casos de fracturas de la columna anterior tratadas con reducción indirecta asistida por artroscopía y fijación percutánea,²⁴ reportando consolidación y ausencia de cambios artrósicos en un seguimiento a tres años. En 2014, Kim y colaboradores informaron dos casos de reducción y fijación interna artroscópica en dos pacientes jóvenes con fractura de pared posterior y de la columna anterior, respectivamente, con seguimiento postoperatorio a tres meses, asintomáticos y reintegrados a las actividades, con consolidación radiográfica completa a los dos años.²³ En 2016 Chung refiere que la fijación percutánea mediante fluoroscopio con asistencia artroscópica puede ser más útil en pacientes con traumatismos múltiples, reportaron dos casos de fractura de la pared posterior acetabular, tratados mediante reducción artroscópica y fijación percutánea de tornillos, concluyendo que la técnica es útil para reducir el dolor postoperatorio y lograr el retorno temprano a las actividades para el paciente.²²

En México, en 2016, Ilizaliturri reporta casos de artroscopía de cadera en el tratamiento de fracturas luxaciones con lesiones de cabeza femoral Pipkin I y II, así como resección de cuerpos extraños en lesiones por arma de fuego.²⁹

Los puntos clave para determinar el uso de la artroscopía deben ser que el patrón de fractura sea simple y no desplazado, de manera que afecte de forma importante en la tracción necesaria para la exposición del sitio a trabajar. La visualización en presencia de hemartrosis puede ser difícil y la insuficiencia en la arquitectura ósea para contener el tratamiento artroscópico debe tomarse en consideración.¹⁰,¹¹,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,²⁰,²²,²³ En este contexto, se reporta el caso con fractura de columna posterior acetabular tratado vía artroscópica, buscando evaluar la efectividad en el tratamiento.

Caso clínico

Femenino, de 38 años de edad, con antecedente de accidente automovilístico, con trauma e impacto indirecto en rodilla izquierda, causando dolor y limitación funcional de la extremidad pélvica izquierda; fue evaluada en urgencias sin lesiones multisistémicas asociadas. Se realizó toma de las proyecciones radiográficas simples y tomografía axial computada de pelvis, con reconstrucción en 3D (Figura 1). Se observó pérdida de continuidad ósea a nivel de línea iliopectínea, llegando al diagnóstico de fractura simple de acetábulo izquierdo AO 62-A2.2 que involucra la columna posterior.³⁰

Figura 1: Tomografía axial computada con reconstrucción en 3D, donde se observa trazo de fractura de columna posterior de acetábulo con mínimo desplazamiento. 

La paciente fue hospitalizada y programada para su manejo quirúrgico definitivo. Se realizó planificación en modelo plástico (Figura 2) y se decidió realizar reducción cerrada y fijación interna bajo principio biomecánico de compresión interfragmentaria³¹ y asistir reducción bajo visión directa mediante artroscopía de cadera.

Figura 2: Planificación preoperatoria en modelo plástico. 

Técnica quirúrgica: bajo anestesia general controlada, se posicionó a la paciente en decúbito supino sobre mesa quirúrgica de reducción de fracturas con la extremidad pélvica en tracción, utilizando fluoroscopio para visualizar la articulación coxofemoral (Figura 3).

Figura 3: A) Posición del paciente sobre mesa de tracción y colocación de fluoroscopio. B) Visión fluoroscópica de la cadera con subluxación e introducción de lente intraarticular. 

Al realizar la tracción de miembro pélvico izquierdo se logró la subluxación con apertura del espacio articular coxofemoral necesario para la introducción del material artroscópico. Por el portal anterolateral se introdujo el lente de 70 grados para visualización intraarticular. Se localizó con visión intraarticular el portal anterior estándar para introducción de material de trabajo. En la exploración articular se observó hemartrosis con sinovitis inflamatoria, se realizó lavado intraarticular y hemostasia, se extrajeron fragmentos libres de cartílago con punta de rasurador. Se localizó lesión traumática de labrum en región posterior acetabular, la cual se estabilizó con radiofrecuencia, se ubicó el trazo de fractura acetabular en columna posterior longitudinal simple con separación de 4 mm (Figura 4). Se realizó abordaje de 4 cm en primera ventana de Judet y se disecó por planos hasta localizar con guía canulada el punto de entrada para la colocación de tornillo de compresión, asistido por fluoroscopía de 7.0 mm por 85 mm y bajo visión directa intraarticular para observar el cierre del trazo de fractura con congruencia articular satisfactoria (Figura 5). Finalmente se procedió a la extracción de instrumental artroscópico y cierre de heridas por planos.

Figura 4: Visión artroscópica de trazo de fractura con separación entre fragmentos de 4 mm. 

Figura 5: Compresión en el trazo de fractura, donde se observa reducción anatómica al colocar el tornillo de doble compresión. 

Evolución posquirúrgica: con un movilizador pasivo de cadera se efectuó de manera inmediata en el posquirúrgico la movilización, logrando flexión de 90 grados sin dolor. En el primer día de postquirúrgico se egresó a la paciente con apoyo diferido por ocho semanas. A las 12 semanas, el control radiográfico se observó con adecuada consolidación, la paciente, por completo asintomática, logró realizar la marcha con carga completa y con arcos de movilidad normales en la cadera intervenida. Se aplicó la escala Harris Hip Score,³² obteniendo un resultado de 91, considerado como excelente (Figura 6).

Figura 6: Resultado radiográfico postquirúrgico. 

Discusión

La artroscopía de cadera reduce el daño a músculos, nervios y vasos importantes. Además de tener las ventajas de minimizar el tamaño de las incisiones, poca pérdida sanguínea, rápida movilización articular, pronta recuperación en rehabilitación, el lavado y el desbridamiento de la articulación de la cadera.²¹,²²,²³,²⁴

Las fracturas de la columna posterior de acetábulo deben tratarse mediante reducción anatómica y fijación, con la finalidad de lograr movilización temprana y minimizar así el riesgo de artrosis postraumática. La fijación interna, temprana y percutánea puede ayudar a evitar complicaciones en pacientes de alto riesgo mediante una cirugía simple y menos invasiva.²²

Las técnicas artroscópicas para la fijación de fracturas intraarticulares ofrecen la ventaja de una visualización y reducción superiores de la superficie articular permitiendo garantizar una reducción anatómica. Además, permite el tratamiento concomitante de otras lesiones intraarticulares.²²

Son pocas las indicaciones de la cirugía artroscópica de cadera, en combinación con cirugía percutánea acetabular, pues sólo puede realizarse en aquellos casos de fracturas con mínimo desplazamiento. Los instrumentos artroscópicos para la fijación del acetábulo reducido requieren mejoras adicionales.²³

El uso de la fijación percutánea del tornillo, es una opción más amigable con los tejidos y debe ser una prioridad. La artroscopía de cadera es de utilidad para asistir durante el proceso de reducción y verificar que el trayecto del tornillo no se encuentre en trayecto intraarticular.