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Introducción
En Diciembre de 2019 surgió en Wuhan, China un brote de neumonía que identificó el 31 de Diciembre de 2019 una nueva cepa de coronavirus denominado 2019-nCoV SARS-CoV-2 por la OMS (Organización Mundial de la Salud). El virus se esparció rápidamente a nivel global y fue declarado como pandemia COVID-19 el 11 de Marzo de 2020. En nuestro país, ante el inminente riesgo de numerosas pérdidas humanas se diseñaron estrategias para aplanar la curva de contagio y así evitar la saturación de servicios hospitalarios, entre ellas, se suspendieron las cirugías electivas, las cuales con el tiempo tendrán que ser retomadas. Sin embargo, tenemos que ser especialmente cuidadosos para evitar que el reinicio de las cirugías programadas fomente un segundo pico en la curva de contagio. No está bien definido el tiempo adecuado para el reinicio de las cirugías programadas, pero el consenso general es esperar dos semanas posteriores al declive de incidencia de contagio por COVID-19. Realizamos una búsqueda de la literatura, encontrando las siguientes recomendaciones para retomar las actividades previas de la manera más segura posible.
Definiciones
La Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas AAOS define cuatro grados de urgencia para cirugía ortopédica (Tabla 1).1
Tabla 1: Grado de urgencia para cirugía ortopédica.
| Categoría | A | B | C | D |
|---|---|---|---|---|
| Urgencia | Emergencia | Urgencia | Urgencia electiva | Electiva |
| Tipo de procedimiento | Tipo de procedimiento | – Trauma | Rupturas agudas intra/periarticulares de ligamentos o tendones | Artroplastías |
| – Infecciones | Rupturas crónicas ligamentarias/tendinosas | |||
| Osteotomías | ||||
| Síndromes nerviosos compresivos |
A = emergencia, B = urgencia, C = urgencia electiva, D = electiva.
Las categorías A y B necesitan manejo oportuno a pesar de la situación de emergencia sanitaria y no forman parte de esta revisión. Nos enfocaremos en las categorías C) y D), cirugías diferibles sin comprometer la salud y/o grado funcional del paciente.
Condiciones iniciales
Antes de tomar acción propia, es de vital importancia que la parte médica trabaje en conjunto con la parte administrativa para que las instalaciones sanitarias estén preparadas para el reinicio de la cirugía electiva. Lo ideal es que el hospital designe áreas libres de COVID-19, en las que se incluyan zonas para el ingreso, hospitalización, transporte adecuado del paciente a quirófano y posteriormente su habitación y que garantice los recursos necesarios en caso de cualquier complicación o emergencia con disponibilidad de camas en terapia intensiva y ventiladores. El equipo quirúrgico, de enfermería y transporte de pacientes debe valorarse y de ser posible, someterse a pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por su siglas en inglés) para COVID-19 para mantener estas áreas lo más seguras posible.
Preoperatorio
Entablar una relación con la parte administrativa de los hospitales para que los trámites de ingreso y cuestiones administrativas se realicen directamente en la habitación donde estará el paciente y así evitar mayores contactos en zonas comunes; el paciente deberá usar incondicionalmente cubrebocas durante su estancia hospitalaria.
Selección de pacientes
La selección de pacientes es crucial para mantener la seguridad durante el reinicio de procedimientos electivos.
Inicialmente se debe estratificar el riesgo de exposición del paciente, de acuerdo a Fineberg2 puede definirse en cinco grupos resumidos en la Tabla 2.
Tabla 2: Riesgo de exposición a COVID-19.
| Categoría | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Definición | Sin exposición o infección previa | Con exposición, pero asintomático | Recuperado de la infección y posiblemente inmune | Posiblemente infectado (test negativo con síntomas) | Infectado |
Se debe integrar a la valoración preoperatoria tradicional una anamnesis dirigida a los principales síntomas por infección por COVID-19. Los signos y síntomas más comunes con sus respectivos porcentajes reportados son los siguientes: fiebre (77-100%), tos (48-75%), fatiga (39-70%), disnea (28-50%), mialgias/artralgias (17-32%), cefalea (5-30%), hiposmia y/o hipogeusia (30%) y síntomas gastrointestinales (diarrea/vómito 6-12%).3,4,5
El paciente debe mantener un mínimo de 10 días de distanciamiento social previos a su procedimiento electivo.
En caso de cirugía pediátrica, los padres o familiares a cargo del menor también deben ser evaluados según protocolos para detección de virus.
Grupos de riesgo
Se sabe que las comorbilidades tienen impacto negativo en la resolución en pacientes infectados por COVID-19. Por lo tanto, se deben tomar en cuenta posibles aspectos de riesgo.
Edad
La mortalidad va de 1.8 a 12.2% en el grupo etario de 0 a 59 años, aumentando hasta 18.7% en el grupo etario de 60 a 69 años e incrementa gradualmente con la edad con cifras superiores a 50% en pacientes mayores de 90 años; este análisis se realizó por década.6 Se observa el punto de inflexión a los 65 años, cuando aumentan los casos severos, en 37% en el grupo etario de 45 a 64 años y en 50.2% a partir de los 65 años de edad.7
Diabetes mellitus
La diabetes se asocia a mayor riesgo de contracción de enfermedades infecciosas y a mayor severidad y mortalidad en síndrome respiratorio agudo grave (SARS).8 Con la información recolectada actualmente sobre COVID-19 se aprecia al paciente diabético como población de riesgo a cuadros de severidad y muerte. En un estudio comparativo de 174 pacientes con y sin diabetes mellitus infectados por COVID-19 se encontró 16.7% más mortalidad en pacientes con diabetes mellitus.9 Al analizar las cifras laboratoriales proinflamatorias se detectó mayor deterioro en estos pacientes observando mayor progresión a complicaciones con cuadros más severos y de mayor mortalidad.10
Hipertensión y enfermedades cardiovasculares
Si bien es cierto se leen múltiples reportes de mayor severidad y mortalidad en pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares,11,12 no se ha estudiado la hipertensión como factor aislado de riesgo, tomando en cuenta que es una patología de alta prevalencia en pacientes mayores de 65 años. Uno de los postulados que explica a los hipertensos como grupo de riesgo, es que el virus se une a sus células blanco a través de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2) y un alto porcentaje de pacientes con enfermedad hipertensiva y/o cardiovascular son tratados con bloqueadores del eje renina-angiotensina,13 lo cual genera una regulación a la alta de la ECA 2 favoreciendo la vía de infección de COVID-19. Sin embargo, esta teoría no ha sido confirmada.14
Índice de masa corporal
Los pacientes infectados con IMC mayor de 30 presentan aumento estadísticamente significativo en su aporte de O2, riesgo a intubación orotraqueal y riesgo de mortalidad en comparación con pacientes con IMC menor de 25.15 Asimismo, el riesgo incrementa significativamente para estos tres rubros al comparar paciente de IMC menor de 35 con paciente con IMC mayor de 35. Los pacientes con IMC mayor de 35 tienen 7.36 veces más riesgo de ser intubados que pacientes con IMC menor de 25 y 3.78 veces más riesgo de muerte en comparación con pacientes de IMC de 25 a 34.16
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica/fumadores
Una revisión sistemática de 11 artículos publicados con 2002 casos con pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica infectados por COVID-19 reveló un riesgo relativo de 4.38 de padecer enfermedad en comparación con pacientes sanos y hasta 60% de mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.17
Tomando en cuenta los estudios publicados, los pacientes fumadores tienen un riesgo relativo de 1.4 de padecer enfermedad severa y 2.4 veces más probable de necesitar intubación orotraqueal, terapia intensiva y/o sufrir muerte.18
Cada una de las comorbilidades anteriormente mencionadas representa un riesgo importante para los pacientes, riesgo que aumenta al presentar dos o más comorbilidades.19
El cuestionario Anexo considera sintomatología de infección activa, categorización de exposición y estratificación de grupo de riesgo. Se recomienda realizar al momento de programación quirúrgica y el día de ingreso hospitalario, en caso de existir datos de riesgo procure diferir el procedimiento (Tabla 3).
Tabla 3: Riesgo por comorbilidad.
| Factor | Edad | DM | EPOC | IMC | HTA |
|---|---|---|---|---|---|
| Corte | > 65 años | > 30 | |||
| Riesgo | ++++ | ++++ | ++++ | ++++ | ++ |
DM = diabetes mellitus, EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica, IMC = índice de masa corporal, HTA = hipertensión arterial.
Contextualizando esta estratificación de riesgo para nuestro país, la Secretaría de Salud de México reportó al 11 de Junio de 2020, 133,974 casos confirmados (mujeres 44.32% y hombres 55.68%), 20.34% con hipertensión arterial sistémica, 19.99% con obesidad definida como IMC mayor de 25, 16.80% con diabetes mellitus y 8.11% fumadores.
Las 15,944 defunciones (33.69% mujeres y 66.31% hombres) padecían HAS (42.29%), DM (37.42%), obesidad (25.76%) y tabaquismo (9.08 %).20
Pruebas de gabinete
Aparte de la anamnesis dirigida, es de vital importancia agregar estudios de gabinete para descartar infección activa, considerando la existencia de paciente asintomático reportada hasta en 20% de los casos.21
Pacientes en los que ya descartamos riesgo de exposición o de infección (categoría 1) deberán hacerse la prueba PCR de 48 a 72 horas antes de la cirugía.
Pacientes que han estado expuestos, pero son asintomáticos (categoría 2) deberán hacerse la prueba PCR y una TAC de tórax de 48 a 72 horas antes de la cirugía.
Pacientes recuperados de la infección y quizás adecuadamente inmunes (categoría 3) deberán comprobar su inmunidad con prueba serológica de IgG y la negatividad de la prueba PCR antes de la cirugía.
Pacientes con síntomas y PCR negativa (categoría 4) deben repetir la prueba y una TAC de tórax antes de considerar cualquier cirugía y si se encuentra algún dato pulmonar con relación a COVID-19, se debe diferir la cirugía.
Por último, las cirugías en pacientes infectados (categoría 5) deben ser retrasadas hasta la total recuperación (por lo menos dos semanas) y después realizar prueba PCR y TAC de tórax de 48 a 72 horas antes de la cirugía.22
Se ha observado que algunos pacientes con PCR negativa muestran anormalidades en la TAC de tórax cuestionando la sensibilidad de la PCR, así como reportes de hasta 63% de falsos negativos.23 Los datos tomográficos presentes en pacientes infectados son: opacidad en vidrio despulido en (86%) con consolidaciones en 54% y sin consolidaciones en 39%, engrosamiento vascular (82%), engrosamiento septal interlobular con patrón de pavimentado (70%) y broncograma aéreo (68%) principalmente.24,25 La tomografía tiene resultados inmediatos, ya que puede detectar pacientes a última hora. Se reportan falsos negativos en 3.9% haciendo una prueba confiable y sensible para neumonía viral, pero poco específica para COVID y dependiendo del observador.
Parece que la combinación de PCR y TAC de tórax muestra la mayor sensibilidad diagnóstica (92%) en comparación con la prueba PCR única (78%) o sólo la TAC de tórax (67%) o la combinación de dos pruebas PCR (86%). Es por eso que la combinación de prueba PCR y TAC de tórax es la recomendación para evitar llevar un paciente infectado a cirugía electiva.22
Recomendaciones intraoperatorias
En cuanto a las características de los quirófanos el sistema de ventilación con presión positiva para cirugía electiva es efectivo, no es necesario realizar la conversión a quirófanos con presión negativa para estos pacientes.
Se recomienda disminuir el personal al esencial dentro del quirófano, especialmente durante la intubación y extubación del paciente, así como usar una sola puerta para evitar contaminación en pasillos y corredores.
El uso de equipo de protección personal en áreas de alta prevalencia de contagio por COVID-19, los cirujanos y todo el equipo quirúrgico deben protegerse con mascarillas N95, FFP2 o FFP3, caretas, gafas y usar protección para cuello y zonas expuestas a salpicaduras o contaminación con fluidos. Conforme vaya disminuyendo el riesgo de contagio de acuerdo a cada zona del país y en pacientes con prueba PCR negativa, TAC no compatible con COVID-19 y con distanciamiento social de 10 días previo a cirugía, podrá realizarse la cirugía con el equipo de protección estándar. La evidencia actual no recomienda el uso de escafandras o cascos con ventilación, debido a la dificultad para su esterilización y a la ausencia de filtros y/o métodos de purificación de los mismos para evitar el contagio al cirujano.26
Anestesia
El objetivo principal para la selección de la técnica anestésica es mantener la seguridad del paciente y del personal de salud. Dado que el COVID-19 se transmite vía aerosol con contacto cercano de una persona a otra, es preferible evitar la instrumentación de la vía aérea. Por lo tanto, cuando sea posible se debe optar por anestesia regional, ya sea bloqueo de nervios periféricos o bloqueos neuroaxiales.
El paciente debe usar cubrebocas durante el procedimiento. Se debe evitar el uso de oxígeno suplementario, si es necesario se colocará por medio de puntas nasales por debajo del cubrebocas y se debe administrar el flujo más bajo sólo para mantener la saturación de oxígeno. Se ha demostrado que la distancia alcanzada por aire exhalado aumenta con el incremento del flujo de oxígeno, llegando hasta 0.4 metros con flujos de 10 L/min.27
El anestesiólogo debe al menos colocarse cubrebocas y gafas. El uso de respirador N95 será a discreción del operador, ya que la anestesia regional no es un procedimiento generador de aerosoles. El uso de caretas o cascos puede asociarse con reducción de visibilidad o audición, ocasionando mala comunicación y poca movilidad del anestesiólogo. La combinación de estos factores puede afectar la concentración y la destreza del operador.28
Previo el inicio de la cirugía se debe probar la eficacia del bloqueo, tratando de evitar conversión a anestesia general (AG) de urgencia cuando la cirugía ya inició. En caso de requerir la conversión a AG el anestesiólogo deberá colocarse el EPP recomendado por la Sociedad Americana de Anestesiología, que incluye respirador N95, protección ocular con gafas o careta, bata y guantes. Se debe realizar higiene de manos antes y después de colocarse el EPP.29
Al elegir AG como técnica anestésica se recomienda evitar las situaciones que produzcan aerosoles como la ventilación con bolsa o el uso de supraglóticos. La técnica adecuada es la intubación seguida de inducción de secuencia rápida, así evitamos cualquier fuga en el circuito. Se recomienda utilizar filtros HEPA (por sus siglas en inglés High Efficiency Particulate Air) en el extremo del gas exhalado para disminuir aún más el riesgo de aerosolización. Se debe considerar el uso de videolaringoscopio, si está disponible, para disminuir el tiempo de intubación.30
La elección de técnica de mantenimiento (anestesia inhalada o anestesia total intravenosa) depende del escenario clínico. Sin embargo, el objetivo principal debe ser una rápida emersión evitando que el paciente tosa.
Como profilaxis antiemética, se recomienda la utilización de dos o tres fármacos porque el vómito postoperatorio puede generar aerosoles. Asimismo, se debe considerar evitar el uso de opioides para el control de dolor postoperatorio, ya que pueden causar depresión respiratoria que requiera manipulación de la vía aérea.27
Acto quirúrgico
El uso del electrocoagulador genera aerosoles, aunque no se ha demostrado que aumente el riesgo de infección intraoperatoria, se recomienda minimizar su uso y en caso de ser necesario se debe usar con un sistema adecuado de aspiración de humo. Los instrumentos de alta potencia son igualmente posibles generadores de aerosoles; la recomendación es considerar el uso de sierras manuales (Gigli, osteótomos, fresados y rimados manuales) o emplear los motores a baja velocidad y frecuencia. Disminuya o evite el uso de sutura no absorbible o grapas con el fin de evitar visitas postquirúrgicas al hospital y/o consultorios.26,31
El instrumental quirúrgico requiere esterilización estándar, procurando una descontaminación en áreas determinadas para su procesamiento después de su uso con el fin de evitar que sangre o fluidos corporales puedan contaminar al personal o superficies. Toda solución para descontaminación postquirúrgica del instrumental se debe desechar por rutas y en sitios adecuados.32
Realizar limpieza exhaustiva de equipos de rayos X, trajes plomados, mesas de transporte y equipo de proveedores. El equipo de rayos X debe permanecer siempre dentro de quirófano y se debe asear completamente a la brevedad posible una vez terminada la cirugía.31
Postoperatorio
En su traslado al área de recuperación se recomienda que el paciente use cubrebocas. Se debe minimizar la estadía en zonas de recuperación postoperatoria procurando el pase directo a la habitación, si es posible. Favorezca e incremente zonas de recuperación no COVID-19 y cirugía ambulatoria para minimizar la estancia hospitalaria. Limite visitas de familiares o el tiempo de las mismas dentro del hospital, procurando la vía telefónica o videollamada para la comunicación con familiares y así minimizar el contacto y/o exposición innecesaria. En cuanto al manejo farmacológico postoperatorio no existen restricciones actuales específicas para manejo antiinflamatorio, profilaxis antibiótica o tromboprofilaxis,31 por lo que se recomienda seguir con los protocolos establecidos de manera habitual.
El pase de visita debe ser expedido de preferencia por un solo médico, procurando reforzar la educación de medidas de higiene a familiares y cuidadores para disminuir riesgo de exposición y contagio.
Establezca comunicación y educación a terapeutas físicos, personal de enfermería o auxiliares en el cuidado en casa para una rehabilitación adecuada del paciente.
Conclusiones
Establecer guías y algoritmos adecuados nos ayuda a disminuir el riesgo de contagios de todo el personal involucrado en el desarrollo de la cirugía del paciente así como aprovechar y evitar el uso innecesario del equipo de protección personal ocasionando desabasto.
Todos los algoritmos o guías tienen probabilidad de falla porque en ocasiones es imposible determinar el estado infeccioso de un paciente, tomando en cuenta que las pruebas tienen un porcentaje de falsos negativos (hasta 63%) y considerando que 20% los pacientes infectados son asintomáticos, por lo que lo primordial es tratar de ajustar estas recomendaciones de acuerdo a las pruebas de cada hospital, institución y situación local.
Se trata de un padecimiento nuevo para la humanidad y por lo tanto, el tratamiento de la patología está en constante cambio, representando un gran reto adaptarse y establecer un protocolo o algoritmo real de tratamiento a seguir, por lo tanto, debemos permanecer informados y apegados a las recomendaciones comprobadas.
Al tratarse de cirugía electiva debemos entender que contamos con el tiempo suficiente para analizar el caso y seguir las recomendaciones al pie de la letra. El trabajo preoperatorio de análisis profundo del caso, considerando el tipo de cirugía, las instalaciones institucionales y el riesgo de infección del paciente, desempeña un papel esencial para minimizar el riesgo del personal de salud. El paciente programado para cirugía electiva debe permanecer en distanciamiento social mínimo de 10 días considerando el período de ventana de la patología y así lograr minimizar el riesgo de contagio.
En pacientes con presencia de síntomas o criterios mayores (fiebre, tos seca o dolor de garganta u odinofagia, prueba PCR positiva o TAC sospechosa) se debe retrasar la cirugía hasta la resolución del cuadro infeccioso.
Actualmente en un período de 24 a 36 horas podemos obtener los resultados de las pruebas PCR, por lo que en todos los casos de cirugía electiva podemos esperar los resultados de las pruebas, recalcando que no debemos exponer innecesariamente al paciente ni al personal de salud.
