Introducción

Las fracturas de húmero proximal representan de 4 a 5% del total de todas las fracturas en los adultos, con una mayor prevalencia para el sexo femenino y para la tercera edad. En la actualidad, la osteosíntesis de húmero proximal sigue siendo controversial. Uno de los tratamientos quirúrgicos es el clavo centromedular, el cual ofrece una disminución de tiempo quirúrgico y una menor lesión en los tejidos blandos.¹,²

En las fracturas de húmero proximal, la calidad de la reducción y las propiedades biomecánicas de la fijación son más importantes que la magnitud de desplazamiento inicial de la fractura y es posible valorarlas a través de criterios radiográficos (ACD = ángulo cervicodiafisario; OM = offset medial; DTC = distancia tuberosidad-cabeza y ES = espacio subacromial), los cuales predicen la funcionalidad a largo plazo.³,⁴ Estos criterios ya están establecidos para otros implantes, como son la alteración del ACD > 10^o y el DTC > 5 mm, lo que causa una pérdida de la reducción en 16.9% de los casos fijados con placa, así como una mayor frecuencia de complicaciones postquirúrgicas tardías.⁵,⁶,⁷ Sin embargo, estos parámetros son ambiguos respecto a la fijación con clavo centromedular.¹,⁸ Por esta razón, con este estudio lo que se busca determinar son aquellas alteraciones en valores de medidas radiográficas estándar, como un factor que se asocia con la severidad de la lesión y con el porcentaje de complicaciones posteriores a la fijación con clavo centromedular. Asimismo, el objetivo del presente estudio es describir la frecuencia y magnitud de cambios radiográficos, al igual que la frecuencia de complicaciones en la osteosíntesis con clavo centromedular.

Material y métodos

Estudio de serie de casos, el cual se realizó en pacientes mayores de 18 años con fractura de húmero proximal de II, III y IV fragmentos de acuerdo con la clasificación de Neer. Los pacientes incluidos fueron tratados quirúrgicamente con osteosíntesis con clavo Targón PH (Aesculap, Tuttlingen, Alemania) durante el período de Enero de 2014 a Diciembre de 2017. Para ello, se realizaron valoraciones radiográficas seriadas en seguimiento postquirúrgico y se realizaron mediciones estándar (ACD, OM, DTC y ES) al inicio y al final del seguimiento radiográfico. Se excluyeron aquellos pacientes con un seguimiento menor a cuatro meses. Los pacientes fueron intervenidos en igual proporción por ocho cirujanos adscritos a nuestra institución.

Se analizaron por cada grupo características como edad, sexo, lateralidad de la lesión, tiempo de cirugía, tiempo de seguimiento y presencia de complicaciones. Se calcularon medidas tendencia central y dispersión (porcentajes, medias y desviaciones estándar) para comparar medidas escalares de muestras relacionadas; para ello, se utilizó la prueba de t de Student. Para variables nominales, se utilizó χ². Los análisis se realizaron a través del programa estadístico SPSS versión 20 (IBM statistics).

El número de registro hospitalario por el Comité de Investigación es: CI/137/2019 30/19.

Resultados

De los 84 casos analizados, la relación entre sexo (femenino:masculino) fue de 3.2:1. No hubo diferencias respecto a la lateralidad. El seguimiento fue de 13.9 meses (± 1.0) y la edad promedio de presentación de 65 ± 2 años. Existió una mayor frecuencia de casos en aquéllos con 70 a 79 años (34.5%). El grado de severidad de la fractura (de acuerdo con la clasificación de Neer) presentó diferencias, donde 40.4% correspondió a grado II, en tanto que 29.7% (n = 25) fue grado III o IV (Tabla 1).

La media inicial del ángulo cervicodiafisario (ACD) que se presentó fue de 139.5 ± 1.4^o. De forma general, 7.1% (n = 6) presentó valgo < 120^o inicial, el cual aumentó hasta 10.7% (n = 9) al final del seguimiento, aunque, en el análisis de casos, un grado III/IV de la clasificación de Neer existió hasta 46% en una angulación < 135^o. La deformidad en valgo > 140^o se presentó en mayor frecuencia en pacientes Neer grado II con 44.1% (n = 15/34) al inicio del seguimiento. Se observó que 30.9% tiene cambio de ACD (ΔACD) ≥ 10^o, siendo más frecuente (n = 19/50 o 38%) en pacientes con lesiones graves (Neer grado III/IV), a diferencia de Neer grado II (n = 7/34 o 20.6%) (p = 0.043) (Figura 1).

Figura 1: Frecuencia de cambios en mediciones radiográficas de acuerdo con la clasificación de Neer. 

Espacio subacromial

El promedio de espacio subacromial (ES) inicial fue de 10.8 ± 0.5 mm, con un ΔES global de 1.0 ± 0.7 mm. Sin embargo, se encontró ES < 10 mm inicial hasta en 41.7%. Por clasificación de Neer grado II, se tuvo una media de ΔES 2.1 ± 0.48 mm, en tanto que el grupo de Neer grado III/IV tuvo una media de ΔES 4.99 ± 0.89 mm (p = 0.03).

Las complicaciones más frecuentes fueron la necrosis avascular (NAV) con 44%, seguido de la atrofia muscular (14.3%), seudoartrosis (4.8%) y aflojamiento (3.6%). Cuatro pacientes (4.8%) requirieron reintervención con retiro de material por dolor (Figura 2).

Figura 2: Frecuencia de presentación de complicaciones de acuerdo con la clasificación de Neer. 

En cuanto a la NAV, la presentación más frecuente dentro del estudio fue grado 2 de acuerdo con la clasificación de Cruess con 21 casos, mientras que 16 casos se presentaron con necrosis avanzada (Cruess 3 y 4). En cuanto a la severidad de la fractura, 58% de los casos de necrosis se presentó en Neer grado III/IV, en tanto que únicamente se obtuvieron ocho casos de necrosis en pacientes con Neer grado II.

Discusión

El presente estudio reporta una serie de casos en donde se manejaron fracturas de húmero proximal con clavo centromedular. De manera global, se ha observado un incremento en la frecuencia de presentación de fracturas de húmero proximal y hasta 250% más en países desarrollados, pues esto se ha relacionado con el aumento de la expectativa de vida.¹⁰ El manejo quirúrgico aún sigue siendo controversial.¹¹,¹²,¹³

La distribución de las características demográficas de nuestra serie es comparable con lo reportado en la literatura, pues, por un lado, hay una mayor frecuencia de casos que se da en mujeres y en pacientes de la tercer edad, sin diferencia de la lateralidad.¹⁴ Por otro lado, no presentamos diferencias en proporción de casos por clasificación de Neer; si bien hay algunos reportes donde predominan los casos de baja severidad (Neer grado II),¹¹,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹ generando un posible sesgo de resultados. Kloub y colaboradores,²⁰ así como Mathews y otros²¹ presentaron dos cohortes de seguimiento (n = 137 cada una) y Targon^® PH (Aesculap, Tuttlingen, Alemania) utilizado en pacientes con Neer grado III/IV. Lo que ellos reportaron fue una reducción no anatómica en 7.3%, pérdida de la reducción en 2.9% y reintervención en 4.4% de los casos. Por su parte, Wong y su equipo de investigación,¹ con una cohorte más grande (n = 385), reportaron el uso de distintas marcas de clavo centromedular y frecuencias más altas en reintervención (15.8%), además de pérdidas de la reducción (9.9%), lo que evidencia la variabilidad de resultados al utilizar este tipo de implantes.

Las medias de mediciones radiográficas (ACD, ES, DTC y OM) de este estudio se encuentran dentro de los promedios, los cuales han sido identificados para distintos implantes por los autores ya mencionados¹,⁸,¹¹,¹⁵,¹⁶,¹⁹,²² (Tabla 2). La alteración del ACD ha sido asociado con la rotación interna del húmero durante las proyecciones radiográficas como el factor que afecta dichos valores.⁴,²³,²⁴ Otros estudios anatómicos hechos en cadáver reportaron que en radiografías simples no se afecta la medición de ACD con la posición del brazo.²⁵ Por lo anterior, los estudios clínicos han determinado el punto de corte de ΔACD > 10^o, así como el ΔDTC > 5 mm, para tener un impacto clínico y un predictor de pérdida de la fijación.⁴ En nuestro estudio, los pacientes que presentaron alteraciones ACD > 10^o con mayor frecuencia fueron los Neer grado III y IV, con hasta 40 y 36% de los casos durante el seguimiento. Esto es similar a lo reportado por Ueyama y colaboradores¹⁷ y por Tsitsilonis y otros,²² donde los cambios en ACD se asociaron tanto con la severidad de fractura como con el sitio de entrada lateral del clavo.

Respecto a la deformidad en varo (< 135^o), encontramos hasta 46% de los casos Neer grado III y IV, muy similar a los estudios de Nolan y su grupo¹⁶ y Tsitsilonis y otros,²² donde se asoció la severidad de la fractura con ángulos postquirúrgicos de hasta 117.9^o; casos menores de 120^o en este estudio fueron poco frecuentes (6%).

La medición de OM, ES y DTC tuvieron modificaciones en casos Neer grado IV. Al respecto, Ueyama y colaboradores¹⁷ lo asocian con una alta proporción de pacientes grado IV de la clasificación de Neer, contrario a Thomazeau,⁸ quien lo relaciona con una mala selección de los pacientes, e incluso recomienda no utilizar este tipo de implante en esta clasificación de pacientes (Neer IV).

El presente estudio reporta una alta frecuencia de complicaciones a largo plazo (necrosis avascular, seudoartrosis y aflojamiento). Asimismo, pocos pacientes presentaron complicaciones en el período postquirúrgico temprano (infección de sitio quirúrgico o lesión neurológica) (Figura 2). En contraste con la literatura, las series de pacientes más grandes que usan clavo centromedular reportaron tasas de complicaciones de 26 a 59%. Con lo anterior, se identifica que el tipo de fractura es propenso a una alta tasa de complicaciones relacionadas, tanto con la severidad de la lesión como con el riesgo inherente de la personalidad de la fractura.¹,²⁰,²¹,²⁶

La complicación más frecuente que reportamos fue la NAV, principalmente en Neer grado III/IV y con edad avanzada. A pesar de existir amplios estudios que indican los factores de riesgos vascular, dentro de los cuales se indica la severidad de la fractura,²⁷ Beck y colaboradores indican que existe una asociación de la NAV con la manipulación por el procedimiento quirúrgico, independiente del grado de severidad de la fractura, ya que altera la vascularidad residual por la manipulación.¹² En cuanto a otras complicaciones, como la consolidación viciosa, aflojamiento y pérdida de la reducción, nuestros resultados se encuentran dentro de parámetros similares a la serie de Wong.²⁸ Nuestra tasa de reintervención quirúrgica fue similar a Mathews²¹ (4.4%), con una menor frecuencia a la reportada por Gadea³ (25.4%), Gracitelli¹⁵ (18.8%) o Wong²⁸ (15.8%).

Una de las limitantes de este estudio es la integración de escalas funcionales prequirúrgicas a los pacientes, lo que se requiere para estandarizar resultados con respecto a otros países. También, por tratarse de un estudio de concentración de casos, estimar valores nacionales es complicado.

Conclusiones