Introducción

El ligamento cruzado anterior (LCA) es el encargado de limitar la traslación anterior y la rotación interna de la tibia.¹ Cuando existe lesión, la reconstrucción de un ligamento roto mejora la calidad de vida de los pacientes en una² o en ambas rodillas.³ En este último caso, el cirujano tiene la opción de reconstruir ambos ligamentos de manera escalonada o simultáneamente.

La incidencia anual de lesión del LCA que se ha reportado en los Estados Unidos oscila entre 0.01 a 0.08%, pero es mayor (1.5 a 1.7%) entre los atletas que juegan en deportes con múltiples cambios de dirección.⁴,⁵ Por su parte, las roturas bilaterales del LCA son muy raras; la incidencia de casos bilaterales de rotura del LCA es de 2 a 4%; de éstos, la mayoría no se presentan de manera simultánea,⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³ aunque existen algunos reportes y series de casos donde se realiza la reconstrucción simultanea del LCA,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰ en los cuales se hace patente el beneficio en relación de la efectividad con el costo, el tiempo de recuperación y el no aumento en la incidencia de complicaciones.

En este trabajo, presentamos el caso y los resultados obtenidos en el corto plazo de realizar la reconstrucción del LCA de manera simultánea.

Caso clínico

Nuestro paciente es un hombre de 40 años, quien sufrió una lesión del LCA derecho tres meses previos a la lesión de la rodilla izquierda. En ambas rodillas, se lesionó con mecanismos rotacionales en actividades no deportivas (Figura 1). Fue operado tres meses posteriores a la lesión de la rodilla izquierda (seis meses de evolución de la lesión de la rodilla derecha). La intervención se realizó sin torniquete, de manera simultánea, con dos equipos quirúrgicos y dos artroscopios. En ambos procedimientos se realizó inicialmente la toma de injerto autólogo de isquiotibiales y de manera subsecuente la artroscopía.

Figura 1: Resonancia magnética preoperatoria de ambas rodillas. En el lado izquierdo, observamos la imagen de la rodilla derecha. La rodilla izquierda se muestra en la imagen del lado derecho. 

La reconstrucción en ambos casos fue transtibial. La reconstrucción del lado derecho tardó 45 minutos; el injerto midió 8 mm de diámetro y fue fijado en el fémur mediante endobutton de 25 mm y en la tibia con un tornillo de interferencia biodegradable de 7 mm. La reconstrucción del lado izquierdo tardó 52 minutos; el injerto midió 7 mm de diámetro y fue fijado con tornillos interferenciales biodegradables de 7 mm (Figura 2). Posterior al procedimiento, el paciente se quedó internado durante tres días. De manera temprana, se inició con un programa acelerado de rehabilitación física y, al día siguiente, se indicó marcha. También se le dio antitrombótico por 28 días. Cinco semanas después, se aplicó viscosuplementación de la rodilla izquierda por persistencia de dolor.

Figura 2: Radiografías postoperatorias. Sin eventualidades en la posición de los túneles en fémur y tibia. 

Actualmente, el paciente tiene arcos de movilidad completos, con test de Lachman y test de cajón anterior con resultados negativos en ambas rodillas. Se aplicó la escala de WOMAC para la valoración objetiva (Tabla 1). Finalmente, el paciente se reincorporó a sus actividades habituales a los cuatro meses.

Discusión

Se sabe que realizar un procedimiento simultáneo aumenta los riesgos de complicaciones.²¹,²²,²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹,³² En el caso de la reconstrucción simultánea del LCA, esto aún no ha sido documentado del todo.

Entre los reportes encontrados en la literatura, hallamos dos reportes de casos y seis series (Tabla 2). En relación con los casos, por un lado, Tifford⁸ no reportó los resultados de la cirugía y discutió sobre la posibilidad de una afectación previa en la escotadura intercondílea como factor predisponente para la lesión bilateral. Sajovic,⁹ por otro lado, reportó un caso en el cual se realizó la reconstrucción con injerto de isquiotibiales. En ese caso, el paciente operado regresó a la actividad física ocho meses después de la cirugía, además evolucionó con adecuados arcos de movilidad (5 grados de hiperextensión y 135 grados de flexión) y con una mejoría importante.

Entre las series de casos encontradas, Hechtman¹⁴ comparó los resultados del procedimiento simultáneo con el procedimiento por estadios y reportó resultados clínicos similares. El procedimiento simultáneo fue mejor en relación costo-efectividad. El tiempo total de rehabilitación antes de regresar totalmente a la actividad deportiva fue significativamente menor en el procedimiento simultáneo. Jari y Shelbourne¹⁵ reportaron una serie de 28 pacientes, quienes se sometieron a un procedimiento simultáneo, utilizando un autoinjerto de tendón patelar; posteriormente, compararon sus resultados con un grupo control. En este estudio, reportaron que no existe diferencia significativa para el dolor postoperatorio y para los requerimientos analgésicos; aunque la pérdida sanguínea fue mayor en el grupo bilateral, ningún paciente requirió de transfusión. Encontraron también un regreso a la actividad laboral de tres semanas y de 6.3 meses para la inclusión total en actividades deportivas.

Larson y colaboradores¹⁶ reportaron el resultado del procedimiento simultáneo en 11 pacientes en quienes se utilizó autoinjerto de tendón patelar o aloinjerto. Demostraron que no existe un aumento en la incidencia de las complicaciones cuando se compara con un procedimiento unilateral. Saithna¹⁷ reportó ocho casos de reconstrucción bilateral: siete con isquiotibiales y uno con tendón patelar. Con 28 meses de seguimiento, no encontró complicaciones como infección, tromboembolismo o falla del injerto. Sajovic¹⁸ reportó siete casos en quienes se realizó la reconstrucción de manera simultánea. Se reportó un regreso a las actividades físicas de nueve meses. En todos los casos se utilizó torniquete y, de igual manera, no se observó aumento en los riesgos. El costo total del procedimiento fue menor que en la realización del procedimiento por estadios.

Panigrahi¹⁹ realizó un estudio multicéntrico prospectivo en el cual se hicieron 14 cirugías para la reconstrucción simultánea de LCA con injerto autólogo de isquiotibiales fijado en fémur con endobutton y en tibia con un tornillo de interferencia. El seguimiento promedio fue de 28 meses (24 a 38 meses). Este autor concluyó que la reconstrucción simultánea es un procedimiento favorecedor desde el punto de vista del costo-beneficio.

Vaishya²⁰ reportó cinco pacientes en los cuales se realizó la reconstrucción con injerto de isquiotibiales. En su seguimiento de 3.2 años en promedio, se observó una adecuada evolución.

La realización del procedimiento de reconstrucción de manera simultánea es actualmente un debate para nosotros. En una encuesta realizada por Saadat E³³ se observó que la mayoría de los encuestados preferían realizar una reconstrucción no simultánea del ligamento cruzado anterior, a pesar de la evidencia al momento del estudio de que la reconstrucción simultánea no implica mayores riesgos. En nuestro caso, no encontramos complicaciones como síndrome compartimental, algún evento trombótico, fallo del injerto o infección. La evidencia actual no muestra mayores riesgos en la realización de la reconstrucción simultánea del LCA que cuando se realiza por estadios (Tabla 3); tampoco hay diferencia cuando se compara con la reconstrucción unilateral. Es importante documentar el seguimiento de una cohorte prospectiva para mejorar la evidencia al respecto.

Hasta el momento, en nuestro caso con cinco meses de seguimiento, la reconstrucción simultánea del LCA ha demostrado ser un procedimiento seguro; en la literatura revisada, se prefiere el uso de autoinjerto de isquiotibiales sobre otros. Sin embargo, sabemos que nuestro seguimiento es muy corto como para emitir alguna otra aseveración.