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Introducción
El reemplazo total de cadera (RTC) se ha establecido como el procedimiento más efectivo para corregir la artrosis degenerativa de la cadera y ha demostrado mejorar de forma satisfactoria la calidad de vida, manteniendo la costo-efectividad tanto para el paciente como para la sociedad.1,2 Con el ánimo de mejorar la función y la supervivencia de los implantes, éste ha sufrido varios cambios en sus diseños y materiales. Uno de los componentes del RTC que persiste en la actualidad en debate es la superficie de apoyo. En consecuencia, el desarrollo del polietileno altamente entrecruzado (PA) sigue demostrando su duración a largo plazo con un mínimo desgaste y osteólisis.3 En Estados Unidos y muchos otros países, los insertos acetabulares más usados son de PA, pues su superioridad comparado con el polietileno convencional está respaldada por estudios con simuladores, que reportan menor penetración femoral y desgaste en el PA.4,5 Otros estudios clínicos aleatorizados donde se evalúa radiológicamente el desgaste de los insertos, de igual manera, muestran menor desgaste en PA. También algunos metaanálisis y revisiones sistemáticas sugieren una menor penetración y desgaste, así como estudios basados en los registros nacionales, los cuales demuestran menores tasas de revisión en RTC con insertos de PA.6,7,8,9 Sin embargo, la pregunta sobre cuál es el mejor material de las cabezas femorales con el que se pueda combinar el polietileno altamente entrecruzado sigue sin responderse.
A nivel mundial, en los RTC, las superficies de apoyo más usadas son las cabezas de metal o cerámica articuladas con PA.7,10 En los últimos años, el uso de cabezas de cerámica en RTC ha venido en aumento, debido a los buenos resultados de las características de desgaste cuando se combinan con cerámica o PA y a que las cerámicas modernas permiten el uso de cabezas de grandes diámetros sin que se aumente la fricción o el desgaste y sin mayores problemas en la unión con los conos.8
Poco se conoce sobre la efectividad al contrastar las cabezas de cerámica con las metálicas sobre los insertos de PA; sólo un registro nacional compara estas dos superficies con el PA.8 La cerámica tiene ventajas teóricas in vitro al compararlas con las cabezas de metal, ya que su terminado liso, su dureza y capacidad de lubricación conllevan a una menor fricción, mayor lubricación, menor posibilidad de roce y, por consiguiente, menores tasas de desgaste y osteólisis en los insertos.11
Por tanto, el propósito de este estudio es responder a la siguiente pregunta: ¿existen diferencias en las tasas de supervivencia a largo plazo entre las combinaciones de cerámica-polietileno altamente entrecruzado y metal-polietileno altamente entrecruzado?
Material y métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura y los registros de artroplastías para identificar aquellos estudios que verificaran las combinaciones de interés o los registros que reportaran datos comparativos. Como criterios de inclusión, para el análisis se tuvieron en cuenta aquellos estudios clínicos que compararan la supervivencia de las dos combinaciones de interés con un seguimiento mínimo de 10 años. En cuanto a los registros, se decidió incluir el último reporte de aquellos registros nacionales de artroplastía en los que se describiera la tasa de revisión de RTC a un mínimo de 10 años, se incluyeran todos los tipos de fijación (cementada, no cementada, híbrida, híbrida reversa) y se especificara el tipo de polietileno en el reemplazo.
Tres de los autores (OA, AF, CS) realizaron la búsqueda de los estudios clínicos en pacientes mayores de 18 años que compararan la supervivencia o las tasas de revisión de RTC con las combinaciones cerámica-PA y metal-PA con un seguimiento mínimo de 10 años.
Para ello, se revisaron las siguientes bases de datos: PubMed, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE y Clinical Trials, con las siguientes palabras clave y términos MeSH: «hip arthroplasty», «hip replacement», «ceramic alumina», «ceramic», «metal alloys», «metal», «chromium», «polyethylene, «highly cross-linked».
La supervivencia del implante o la tasa de revisión por cualquier causa en el último seguimiento fue el único resultado evaluado. De este modo, se revisó el último reporte de 15 registros nacionales de artroplastías.
Resultados
Dentro de la búsqueda sistemática de estudios clínicos, no se encontró ningún resultado que comparase las superficies de apoyo metal-PA y cerámica-PA. Tan sólo dos de los registros nacionales: el registro australiano y el registro de Nueva Zelanda cumplieron los criterios de inclusión.
El registro australiano y el registro de Nueva Zelanda son los únicos registros nacionales de artroplastía en los que se reporta específicamente la tasa de revisión con un seguimiento de más de 10 años de RTC con cerámica-PA y metal-PA.8,12 En el seguimiento a 10 años del registro australiano, no se encontraba ninguna diferencia estadísticamente significativa al comparar estas dos superficies de apoyo cerámica-PA: 4.5 (IC 4.1, 4.8) frente a metal-PA: 4.4 (IC 4.3, 4.6); pero a los 15 años de seguimiento, apareció una diferencia en la tasa de revisión cerámica-PA de 5.1 (IC 4.6, 5.7) frente a metal-PA de 6.3 (IC 5.8, 6.7) (Tabla 1).8
Tabla 1: Porcentaje acumulado de revisión de reemplazo total primario de cadera por superficie de apoyo (diagnóstico primario osteoartrosis).8
| Superficie de apoyo | Revisado (n) | Total (n) | 1 año | 3 años | 5 años | 10 años | 15 años | 16 años |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cerámica/cerámica | 2,758 | 78,674 | 1.5 (1.4-1.6) | 2.4 (2.3-2.5) | 3.1 (3.0-3.2) | 5.0 (4.8-5.2) | 7.2 (6.8-7.7) | 7.3 (6.9-7.8) |
| Cerámica/polietileno no altamente entrecruzado | 429 | 6,288 | 1.8 (1.5-2.2) | 3.0 (2.6-3.5) | 3.7 (3.3-4.3) | 7.0 (6.2-7.8) | 11.9 (10.7-13.2) | 13.1 (11.6-14.7) |
| Cerámica/polietileno altamente entrecruzado | 1,276 | 49,627 | 1.6 (1.5-1.8) | 2.5 (2.3-2.7) | 3.1 (2.9-3.3) | 4.5 (4.1-4.8) | 5.1 (4.6-5.7) | |
| Cerámica/metal | 18 | 299 | 1.7 (0.7-4.0) | 3.7 (2.1-6.6) | 4.4 (2.6-7.4) | |||
| Metal/metal | 347 | 5,146 | 1.6 (1.3-1.9) | 3.3 (2.9-3.9) | 4.4 (3.8-5.0) | 6.5 (5.8-7.2) | 8.7 (7.7-9.7) | 9.1 (8.0-10.4) |
| Metal/polietileno no altamente entrecruzado | 2,310 | 34,593 | 1.4 (1.3-1.5) | 2.4 (2.3-2.6) | 3.4 (3.2-3.6) | 6.3 (6.1-6.6.) | 10.5 (10.1-11.0) | 11.3 (10.7-11.9) |
| Metal/polietileno altamente entrecruzado | 3,999 | 131,327 | 1.6 (1.5-1.6) | 2.3 (2.2-2.4) | 2.9 (2.8-3.1) | 4.4 (4.3-4.6) | 6.3 (5.6 -6.7) | 6.3 (5.8-6.7) |
| Metal ceramizado/polietileno no altamente entrecruzado | 36 | 290 | 1.7 (0.7-4.1) | 3.9 (2.2-6.9) | 4.3 (2.4-7.4) | 12.5 (8.9-17.5) | ||
| Metal ceramizado/polietileno altamente entrecruzado | 426 | 18,177 | 1.6 (1.4-1.7) | 2.0 (1.8-2.3) | 2.3 (2.1-2.6) | 3.4 (3.0-3.8) | ||
| Total | 11,599 | 324,421 |
En el último registro de Nueva Zelanda, la tasa/100 componentes/año en la combinación cerámica-PA fue de 0.54 (0.48-0.61) comparada con 0.61 (0.57-0.66) en la combinación metal-PA, en la cual tampoco se encontró una diferencia estadísticamente significativa (Tabla 2).12
Tabla 2: Comparación revisiones polietileno estándar en comparación con polietileno altamente entrecruzado.
| Superficies | Procedimientos (n) | Componentes observados por año | Revisado (n) | Tasa/100 componentes año | Intervalo de confianza (95%) |
|---|---|---|---|---|---|
| CC | 11,235 | 58,591.1 | 355 | 0.61 | 0.54 - 0.67 |
| CM | 474 | 2,601.6 | 21 | 0.81 | 0.50 - 1.23 |
| CP | 21,242 | 118,266.3 | 769 | 0.65 | 0.61 - 0.70 |
| PS | 6,833 | 65,690.0 | 486 | 0.74 | 0.68 - 0.81 |
| PX | 14,382 | 52,521.9 | 283 | 0.54 | 0.48 - 0.61 |
| MM | 5,989 | 55,702.6 | 797 | 1.43 | 1.33 - 1.53 |
| MP | 67,226 | 437,443.2 | 3,018 | 0.69 | 0.67 - 0.71 |
| PS | 35,647 | 295,137.1 | 2,143 | 0.73 | 0.70 - 0.76 |
| PX | 31,579 | 142,306.0 | 875 | 0.61 | 0.57 - 0.66 |
CC = cerámica/cerámica; CM = cerámica/metal; CP = cerámica/polietileno; PS = polietileno estándar; PX = polietileno altamente entrecruzado; MM = metal/metal; MP = metal/polietileno.
En el resto de los registros revisados, no hubo información sobre el tipo de superficie. Sin embargo, en el registro británico, la información se encuentra relacionada por grupos etarios y tipos de cabeza femoral, pero no se diferencian por el tipo de polietileno (convencional o polietileno altamente entrecruzado), por lo que no fue incluido en el análisis.
Discusión
Dado el número creciente de RTC y de pacientes cada vez más jóvenes que requieren este procedimiento, aparece la necesidad de mejorar la durabilidad de los implantes para este procedimiento. En ese esfuerzo, se cree que las cabezas de cerámica con insertos de polietileno altamente entrecruzado pueden mostrar una mejoría en las tasas de revisión a largo plazo.
En los estudios de laboratorio, las cabezas de cerámica muestran una mejor lubricación y son más resistentes al desgaste cuando se comparan con las cabezas de metal;13,14,15 sin embargo, estas ventajas aún no son claras en el contexto clínico.
En este trabajo, pudimos identificar dos registros que permiten comparar los resultados a largo plazo. Uno de ellos no mostró diferencias a 10 años y el otro mostró una diferencia de 1.2% a 15 años, lo que favorecería el uso de las cabezas de cerámica. Para nuestro conocimiento, ésta es la primera vez que una revisión de este tipo identifica diferencias entre estos dos pares de fricción.
La primera observación de este trabajo es que los insertos de polietileno altamente entrecruzado se asocian con bajas tasas de falla (< 10% a 15 años), hallazgo que es independiente del material de la cabeza femoral utilizada. La segunda conclusión es que las cabezas de cerámica y metal producen una mínima o ninguna diferencia en las tasas de supervivencia al ser utilizadas en la población general. Esta conclusión es consistente con lo reportado recientemente por Cafri y otros en su estudio retrospectivo del registro Kaiser Permanente National Total Joint Replacement Registry (TJRR) de Estados Unidos en 2017, donde se compararon artroplastías no cementadas con cabezas de metal o de cerámica de diferentes tamaños (< 32, 32, 36 > 36 mm). Este estudio no muestra diferencias significativas en la tasa de revisión por cualquier causa.16
La principal fortaleza de este estudio es el alto número de pacientes incluidos en los registros, lo cual aumenta el poder estadístico para encontrar diferencias de poca magnitud. Las principales limitaciones son, en primer lugar, la falta de estudios clínicos comparativos que permitan contrarrestar los sesgos de selección propios de los registros y, en segundo lugar, la imposibilidad de realizar análisis por grupos de edad en los registros incluidos. Esta última dificultad es en especial importante, dado que las fallas relacionadas con el desgaste podrían ser más frecuentes en pacientes jóvenes, lo cual produciría una diferencia entre los resultados de los dos pares de fricción en este grupo.
En conclusión, basados en estos resultados, aún no podemos hacer una recomendación sobre cuál de las cabezas, si de cerámica o de metal, es la mejor para la población general. Su utilización debe estar definida por las preferencias del cirujano y expectativas del paciente.
