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Introducción
La necrosis avascular de la cabeza femoral (NACF) es una patología relativamente frecuente que afecta en particular a adultos jóvenes entre la tercera y la quinta década de la vida,1 estimándose en Estados Unidos una incidencia anual de 10,000 a 30,000 casos, lo que supone 5-12% de todas las artroplastías totales de cadera.2),(3
Es una patología multifactorial, con una etiología y fisiopatología no bien definida,4),(5,6 caracterizada por un aporte sanguíneo inadecuado a la cabeza femoral, que afectará al tejido óseo y médula ósea y en última instancia al cartílago articular. Su evolución natural desencadenará un proceso isquémico final con trombosis y necrosis ósea, que provocará un desequilibrio entre la formación y resorción ósea, conduciendo a la alteración estruc-tural del hueso trabecular y terminando en el colapso subcondral.7
Existen múltiples factores de riesgo asociados a la NACF y que parecen actuar de forma sinérgica en un paciente genéticamente predispuesto8 (Tabla 1). Es una patología de inicio insidioso, caracterizada por dolor en la articulación coxofemoral, pero sin presentar signos y/o síntomas patognomónicos, por lo que para un diagnóstico precoz será vital el conocimiento de los factores de riesgo que se asocian a esta patología, permitiendo establecer las medidas preventivas y las estrategias terapéuticas adecuadas.9
Tabla 1: Factores de riesgo asociados a la necrosis avascular de la cabeza femoral.
| Corticoterapia |
| Alcohol |
| Traumatismo |
| Dislipidemia |
| Tabaquismo |
| Lupus eritematoso sistémico |
| Diabetes mellitus |
| Trasplante |
| VIH |
| Cirrosis hepática |
| Quimioterapia |
| Radioterapia |
| Trombofilias y coagulopatías |
| Síndrome mieoloproliferativo |
| Síndrome antifosfolípido primario |
| Hemoglobinopatías |
| Anemia drepanocítica |
| Enfermedad inflamatoria intestinal |
| Embarazo |
| Shock séptico |
| Enfermedades de depósito lisosomal (enfermedad de Gaucher) |
| Genética |
| Idiopática |
El diagnóstico de la enfermedad se basa en la clínica y las imágenes radiológicas, fundamentalmente la radiografía simple y la resonancia magnética nuclear (RMN). Para facilitar el diagnóstico y estadificar el balance evolutivo de la enfermedad disponemos de diversas clasificaciones, siendo las más utilizadas la de Arlet y Ficat,10 la de Steinberg11 o la de la ARCO (Association Research Circulation Osseous). Cada una de estas clasificaciones tienen distintos criterios de evaluación, mientras que la clasificación de Ficat y Arlet se basa en el estudio radiográfico simple, la de Steinberg estratifica la enfermedad con ayuda de la RMN (Tablas 2 y 3).
Tabla 2: Clasificación radiológica de Ficat y Arlet.
| Estadio | Síntomas | Radiología | Gammagrafía |
|---|---|---|---|
| I | Ausentes | Normal | Posible disminución de captación |
| II | Ausentes o leves | Normal o mínimas alteraciones | Aumento de captación |
| Leves | Cambios en la densidad de la cabeza femoral | Aumento de captación | |
| Esclerosis o quistes | |||
| Línea articular y contorno cabeza femoral sin alteraciones | |||
| III | Leves a moderados | Signo de la semiluna (resorción subcondral) | Aumento de captación |
| Pérdida esfericidad cabeza femoral | |||
| Colapso cabeza femoral | |||
| Línea articular preservada | |||
| IV | Moderados a graves | Pinzamiento del espacio articular | |
| Cambios acetabulares | |||
| Cambios osteoartríticos | Aumento de captación |
Tabla 3: Clasificación de Steinberg para la necrosis avascular de cabeza femoral.
| Estadio | Hallazgos radiológicos |
|---|---|
| Estadio 0 | Radiografía, gammagrafía y RMN sin alteraciones |
| Estadio I | Radiografía normal |
| Gammagrafía o RMN alteradas | |
| IA | Leve (< 15% afectación cabeza) |
| IB | Moderada (16-30% cabeza afectada) |
| IC | Grave (> 30% cabeza afectada) |
| Estadio II | Alteraciones en la radiografía simple |
| Esclerosis o quistes en la cabeza femoral | |
| IIA | Leve (< 15% afectación cabeza) |
| IIB | Moderada (16-30% cabeza afectada) |
| IIC | Grave (> 30% cabeza afectada) |
| Estadio III | "Signo de la semiluna", colapso subcondral |
| IIIA | Leve (< 15% afectación cabeza) |
| IIIB | Moderada (16-30% cabeza afectada) |
| IIIC | Grave (> 30% cabeza afectada) |
| Estadio IV | Alteración contorno cefálico |
| IVA | Leve (< 15% afectación cabeza) |
| IVB | Moderada (16-30% cabeza afectada) |
| IVC | Grave (> 30% cabeza afectada) |
| Estadio V | Afectación interlínea articular y/o alteraciones acetabulares |
| VA | Leve |
| VB | Moderado |
| VC | Grave |
| Estadio VI | Alteraciones degenerativas avanzadas |
RMN = resonancia magnética nuclear.
El objetivo terapéutico principal es detener la progresión lesional, evitando en última instancia la cirugía protésica de cadera, indicada en aquellos casos evolucionados en los cuales el daño articular ya se ha instaurado. Para ello, en estadios iniciales disponemos de estrategias no quirúrgicas como el tratamiento con anticoagulantes,12 bifosfonatos,13 la terapia hiperbárica,14 las ondas de choque extracorpóreas15 o la estimulación eléctrica,16 sin que se haya consenso en la literatura sobre la verdadera eficacia de estos tratamientos. Cuando el colapso todavía no se ha instaurado (estadio 1-2 de la clasificación de Arlet y Ficat), el tratamiento quirúrgico sí que ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad, centrado en la descompresión del área necrótica en la cabeza femoral, pudiendo asociar injerto óseo que podrá ser vascularizado o no.17,18,19,20,21,22,23,24,25
Actualmente en nuestro centro, cuando se llega al diagnóstico de NACF en estadios iniciales, optamos por una cirugía de preservación de cadera. La técnica utilizada es el forage descompresivo, con relleno de aloinjerto de esponjosa mezclado con aspirado de médula ósea de la cresta ilíaca.
El objetivo de este estudio es valorar los resultados demográficos, clínicos y la tasa de éxito de nuestra técnica en aquellos pacientes con diagnóstico de NACF y que han sido sometidos a una cirugía de preservación de cadera como la anteriormente descrita.
Material y métodos
Estudio clínico unicéntrico, prospectivo, no controlado de pacientes con diagnóstico de NACF subsidiarios de cirugía de preservación de cadera, operados quirúrgicamente entre Enero de 2012 y Septiembre de 2017, con un seguimiento mínimo de un año. La técnica quirúrgica utilizada es el forage descompresivo, asociado a relleno con aloinjerto de esponjosa mezclado con aspirado de médula ósea.
Para agrupar a los pacientes utilizamos la clasificación de Ficat y Arlet, que es de fácil aplicación, pero que no refleja el verdadero grado de afectación de la cabeza femoral, por lo que asociamos una clasificación cuantitativa de la lesión cefálica como la que define Steinberg (Tabla 3).
Los criterios de inclusión son NACF en estadios ≤ IIIA, etiología no traumática, estudio radiológico completo con RNM previa a la cirugía, confirmación anatomopatológica lesional y un seguimiento mínimo de un año. Como criterios de exclusión, el antecedente traumático como factor etiológico de la NACF, la alteración artrósica o deformidad cefálica severa (estadio ≥ IIIB) o aquellos pacientes con un seguimiento menor de un año.
La técnica quirúrgica que utilizamos en estos estadios iniciales de la NACF se lleva a cabo de forma protocolizada. El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa ortopédica radiotransparente de tracción con un intensificador de imagen que nos permita obtener imágenes radiográficas en dos planos. Realizamos un pequeño abordaje lateral del fémur proximal e introducimos una aguja guía hasta la zona de osteonecrosis (localizada en la imagen de RMN preoperatoria) con ayuda de la fluoroscopía intraoperatoria. A través de la aguja guía se introduce una broca canulada de 10.5 mm de diámetro hasta llegar a unos 5 mm de la zona articular. Nos ayudaremos de una cucharilla de 5 mm de diámetro para originar un legrado de toda la zona de necrosis femoral. Posteriormente, obtendremos aspirado de médula ósea de la cresta ilíaca a través de una única miniincisión, realizando tres punciones y aspirando los dos primeros centímetros cúbicos de cada punción. Este aspirado de médula ósea será mezclado con 30 centímetros cúbicos de aloinjerto triturado de esponjosa ósea procedente del banco de tejidos de nuestro hospital. Una vez obtenido un mezclado homogéneo, se rellena el defecto y la zona perforada por el forage descompresivo con el aloinjerto compactado mediante control radiográfico. En todos los casos obtenemos una muestra ósea para biopsia anatomopatológica que confirma nuestro diagnóstico. Por último, se realiza un cierre quirúrgico por planos con vendaje compresivo, sin la utilización de drenaje.
El paciente recibe el alta hospitalaria entre las 24 y 48 horas con indicación de descarga del miembro intervenido con ayuda de dos bastones ingleses y comienza una rehabilitación activa precoz. En el seguimiento postoperatorio se efectúan controles radiográficos mensuales hasta el cuarto mes, permitiendo comenzar la carga de 25% del peso corporal entre cuatro y seis semanas después de la cirugía, con aumento progresivo hasta la carga completa a partir del tercer mes.
Se evaluarán las variables demográficas de cada uno de los pacientes, así como la presencia de factores de riesgo asociados a la NACF. Los resultados funcionales se valorarán con la escala Merle D’Aubigné y Postel de forma preoperatoria y a los seis meses del seguimiento (Tabla 4). Como objetivo principal estudiaremos la tasa de éxito de nuestro procedimiento, entendiendo como tal aquellos pacientes que durante el seguimiento no precisaron de una segunda cirugía, conservaron la cadera y realizan sus actividades habituales en ausencia de dolor o con mínimas molestias. El seguimiento mínimo de la serie de pacientes presentada fue de 12 meses, entendiendo como seguimiento el período transcurrido desde la cirugía preservadora de cadera hasta su última revisión en consulta. En caso de que el paciente precise una artroplastía total de cadera tras la cirugía inicial, el seguimiento cesará en dicho momento.
Tabla 4: Escala funcional de Merle D’Aubgné y Postel.
| Puntuación | Dolor | Movilidad | Habilidad caminar |
|---|---|---|---|
| 0 | Intenso y permanente | Anquilosis | No deambulación |
| Mala posición de la cadera | |||
| 1 | Severo con dolor nocturno | Flexión 0o | Sólo con muletas |
| Ligera deformidad | |||
| 2 | Severo con la actividad | Flexión < 40o | Sólo con bastón |
| 3 | Tolerable pero con actividad limitada | Flexión 40-60o | Sólo con bastón > 1 hora |
| Puede tocarse pies | |||
| 4 | Dolor moderado con la actividad | Flexión 60-80o | Larga caminata con bastón |
| No duele en descanso | Corta caminata sin bastón | ||
| 5 | Leve e inconstante | Flexión 80-90o | No usa bastón |
| Actividad normal | Abducción 15o | Claudicación leve | |
| 6 | Ausencia dolor | Flexión > 90o | Normal |
| Abducción 30o |
Para el análisis descriptivo de los datos se utiliza el programa SPSS Statistics versión 15.0 para Mac.
Resultados
Nuestra muestra a estudio está formada por 26 caderas en 22 pacientes, ya que en cuatro de los casos la cirugía de preservación de cadera se realizó de forma bilateral. La edad media de la muestra es de 42.42 años (16-65), siendo en 15 casos la cadera derecha la afectada (57.7%) y en los 11 restantes la cadera izquierda (42.3%). Respecto a la distribución centrada en el género, 73.1% de las caderas afectadas corresponden a varones y 26.9% a mujeres. Aunque la opción quirúrgica tan sólo se llevó a cabo de forma bilateral asíncrona en cuatro pacientes (15.4%), los hallazgos radiológicos de la necrosis avascular de cabeza femoral se encontraron en ambas caderas de 19 casos, lo que sitúa la tasa de bilateralidad radiológica en 73.1% de nuestros pacientes. La clasificación lesional utilizada es la que define Steinberg, encontrando en la muestra a estudio: un paciente en estadio 1 (3.8%), siete en estadio 2A (26.9%), siete en estadio 2B (26.9%), siete en estadio 2C (26.9%) y por último, cuatro en estadio 3A (15.4%) (Tabla 5).
Tabla 5: Distribución muestral según clasificación de Steinberg.
| Clasificación | Total | Éxito | PTC |
|---|---|---|---|
| de Steinberg | n (%) | n (%) | n (%) |
| I | 1 (3.8) | 1 (3.8) | 0 (0.0) |
| IIA | 7 (26.9) | 6 (23.1) | 1 (3.8) |
| IIB | 7 (26.9) | 3 (11.5) | 4 (15.4) |
| IIC | 7 (26.9) | 4 (7.7) | 3 (11.5) |
| IIIA | 4 (15.4) | 2 (7.7) | 2 (7.7) |
| Total | 26 (100.0) | 16 (61.5) | 10 (38.5) |
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de NACF más prevalentes en nuestros pacientes fueron el tabaquismo en 15 casos (57.7%), la toma de corticoides en 12 casos (46.2%), la dislipidemia en 10 casos (38.5%), el tratamiento previo con quimioterapia en seis pacientes (23.1%) y el alcoholismo en tres casos (11.5%). Tan sólo uno de los pacientes era portador de VIH y en otro de ellos existía el antecedente de un trasplante cardíaco. Únicamente en dos pacientes no se evidencia factor de riesgo alguno y podríamos definir la NACF como idiopática (7.7%).
En la muestra a estudio, 16 de las 26 caderas intervenidas mediante forage descompresivo, asociado a relleno de aloinjerto mezclado con aspirado de médula ósea, no han precisado de artroplastía primaria de cadera en su seguimiento, lo que define una tasa de éxito para nuestra técnica de 61.5%. Por el contrario, las 10 caderas restantes en el seguimiento han precisado cirugía protésica dada la evolución lesional, lo que arrojaría una tasa de fracaso para nuestra técnica de 38.5%. De éstas, 10 caderas en las que el tratamiento no fue exitoso, un caso correspondía a un estadio 2A de Steinberg, cuatro a un estadio 2B, tres a un estadio 2C y dos a un estadio 3A (Tabla 5).
El seguimiento mínimo en el estudio es de 12 meses, obteniendo en la muestra un seguimiento medio tras la cirugía preservadora de cadera de 26.71 meses (13-75). Si únicamente analizamos los 16 casos definidos como éxito, que no han precisado de artroplastía de cadera, el seguimiento medio asciende a 37 meses (12-75). Por el contrario, los 10 pacientes que precisaron de una segunda cirugía presentan un seguimiento medio hasta la prótesis total de cadera de 19.61 meses (13-33).
Los resultados funcionales son evaluados con la escala Merle D’Aubigné y Postel de forma preoperatoria y a los seis meses del seguimiento, obteniendo una puntuación media preoperatoria de 10.04 puntos, que tras la cirugía y a los seis meses de seguimiento se sitúa en 14.50 puntos de media, sobre todo respecto a una mejoría significativa del dolor, lo que aporta resultados funcionales satisfactorios en cuanto al tratamiento quirúrgico de nuestros pacientes (Tabla 6).
Tabla 6: Resultados funcionales (escala Merlé D’Aubigne).
| Evaluación preoperatoria | ||||
|---|---|---|---|---|
| Mínimo | Máximo | Media | Desviación estándar | |
| Dolor | 1 | 3 | 2.08 | 0.744 |
| Movilidad | 3 | 5 | 3.62 | 0.697 |
| Caminar | 3 | 5 | 4.35 | 0.562 |
| Total | 8 | 12 | 10.04 | 1.248 |
| Evaluación seis meses postoperatorios | ||||
| Mínimo | Máximo | Media | Desviación estándar | |
| Dolor | 3 | 6 | 4.38 | 1.061 |
| Movilidad | 4 | 6 | 4.73 | 0.874 |
| Caminar | 4 | 6 | 5.35 | 0.797 |
| Total | 11 | 18 | 14.5 | 2.387 |
No hubo fracturas de fémur en el postoperatorio y en la serie de pacientes sólo se detectó como complicación postoperatoria una infección superficial de la herida quirúrgica, que se resolvió con antibioterapia oral empírica.
Discusión
La NACF es una entidad multifactorial en la que confluyen numerosos factores etiológicos y que en ocasiones no presenta una clínica muy florida, lo que dificulta el diagnóstico temprano y explica la existencia de numerosas opciones terapéuticas con resultados muy diversos.
La distribución epidemiológica de la muestra a estudio con una edad media de 42.42 años y con un claro predominio masculino (73.1%) no dista mucho de otros estudio de mayor tamaño muestral,26 donde se evidencian como factores etiológicos principales la toma de corticoides y el alcoholismo, siendo responsables de 77.9 y 71.9% de los casos en hombres y mujeres respectivamente. Otros estudios epidemiológicos sobre la NACF como el de Sautu de Borbón y colaboradores27 destacan el tabaquismo (44.2%) y la dislipidemia (35.7%) como factores de riesgo más prevalentes, seguidos de cerca de la corticoterapia (28.7%) y el alcoholismo crónico (20.2%).
La falta de estudios estandarizados y la gran multitud de opciones terapéuticas con numerosas variables hacen que exista gran variabilidad en los resultados, dificultando de esta manera las comparaciones entre estudios. La revisión sistemática sobre el tratamiento en la NACF de Chungtai y colaboradores28 aporta tasas de éxito muy variables para el tratamiento no quirúrgico (17-100%), el forage descompresivo aislado (27-100%), la osteotomía de fémur (82-100%) o el forage asociado a injerto óseo no vascularizado (28-87%), explicado por la variabilidad en los criterios de inclusión y la heterogeneidad de los diferentes trabajos publicados. También disponemos en el arsenal terapéutico de la NACF, de la utilización de injertos vascularizados de cresta ilíaca29 o de peroné,30 que han mostrado elevadas tasas de éxito (88-100%), pero que además de su dificultad técnica asocian morbilidad de la zona donante y podrían dificultar la colocación de una futura artroplastía de cadera.
La técnica descrita y utilizada en nuestro estudio se basa en la descrita por Hernigou y colaboradores en 1993,31,32 basada en la necesidad de asociar a la descompresión cefálica un estímulo mesenquimal que regenere el área de necrosis ósea cefálica y que ha demostrado eficacia en numerosos trabajos.31,33,34,35,36,37
La tasa de éxito para nuestra técnica quirúrgica es de 61,5%, valores cercanos al estudio de Pepke y colaboradores que muestran una tasa de éxito de 64% para una técnica quirúrgica similar, con un tamaño muestral de 25 pacientes y con un seguimiento de 24 meses.38 Otros trabajos como los de Gangji y colaboradores39 y los de Ma su equipo35 basados en la utilización de aspirado de médula ósea asociado al forage descompresivo muestran tasas de éxito de 85% y de 92% respectivamente. Las diferencias en cuanto al éxito obtenido con el tratamiento pueden explicarse por el mayor grado lesional de nuestros pacientes, ya que 69.2% de nuestra muestra presenta un estadio ≥ 2B en la clasificación de Steinberg.
Nuestra técnica basa su éxito en la capacidad de las células mesenquimales presentes en el aspirado de médula ósea para diferenciarse en células óseas que sean capaces de restaurar la microarquitectura ósea que la enfermedad ha dañado, aportando vitalidad a la cabeza femoral.40 Todo ello será guiado por el aloinjerto óseo que actuará como soporte estructural y que rellena la cavidad originada en la zona necrótica forage descompresivo inicial.
Conclusión
El diagnóstico precoz de la NACF, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos, permitirá la aplicación de cirugía preservadora de cadera con mayor potencial de éxito. El forage descompresivo con relleno de aloinjerto óseo que asocia aspirado de médula ósea de la cresta ilíaca es una opción a tener en cuenta en los estadios iniciales de la NACF, ya que muestra una aceptable tasa de éxito con un bajo índice de complicaciones y con resultados funcionales satisfactorios, a pesar de no tener con precisión la función del aspirado de médula ósea.
