Introducción

Presentamos un caso de epifisiólisis tipo Salter 1 de la extremidad medial de la clavícula desplazada hacia posterior en un joven con inmadurez esquelética.

La luxación esternoclavicular es una lesión infrecuente, representa menos de 5% de las lesiones traumáticas del hombro, predomina en hombres 5/1.¹ En el esqueleto inmaduro es más frecuente que se presente como una epifisiólisis tipo Salter 1. La primer epifisiólisis de clavícula medial con desplazamiento posterior fue descripta por primera vez en 1967 por Denham.²

Los ligamentos esternoclaviculares se insertan en el manubrio esternal en su cara anterior y posterior, respectivamente, el ligamento interclavicular se extiende entre la cara superior de las epífisis mediales de ambas clavículas y el ligamento costoclavicular, cuya inserción proximal es en la cara superior del cartílago de la primera costilla. Las inserciones claviculares de este complejo ligamentario son todas a nivel epifisario, a excepción del ligamento costoclavicular que se da a nivel metafisario.³,⁴ Este sustrato anatómico explica que las lesiones a nivel de la articulación esternoclavicular en el paciente esqueléticamente inmaduro implican más frecuentemente decolamientos fisarios y no verdaderas luxaciones, lesión que algunos denominan seudoluxación.⁵

El mecanismo lesional puede ser directo por una fuerza aplicada sobre el extremo medial de la clavícula en dirección posterior o indirecto en general por caídas sobre dicho miembro superior. Están vinculados a la práctica de deportes de contacto como rugby, fútbol y basketball y siniestros de tránsito.⁶,⁷,⁸

La clínica de la disociación esternoclavicular posterior es variable. En ocasiones es poco evidente, por lo que el diagnóstico requiere alta sospecha por parte del equipo tratante. Los síntomas y signos característicos son dolor en la cara anterior del hombro y una depresión a nivel de la extremidad medial de la clavícula, y dolor a la movilidad pasiva y activa del hombro. Se acompaña de signos de compresión de estructuras mediastinales hasta en 31% de los casos según algunas series.⁹ Estos incluyen: disfagia, disnea, disfonía, edema en esclavina de la hemicara homolateral, neumotórax, menos frecuentemente lesiones arteriales y del plexo braquial, que son situaciones graves y potencialmente fatales.¹⁰,¹¹,¹²,¹³

En cuanto a los estudios de imagen, se destaca que las radiografías convencionales del hombro traumático, de frente, perfil y vuelo de pájaro suelen ser normales, lo que puede inducir al error diagnóstico.¹⁴,¹⁵ La alta sospecha clínica es el factor fundamental para solicitar enfoques especiales. El estudio radiográfico de elección para valorar la extremidad medial de la clavícula es el enfoque de Serendipia,¹ el cual se realiza con el chasis colocado detrás del tórax y el rayo centrado en el esternón con una inclinación cefálica de 40^o. Permite observar una asimetría en las articulaciones esternoclaviculares, en el caso de desplazamiento posterior. La tomografía axial computada con reconstrucción 3D contribuye a la confirmación diagnóstica y muestra la relación entre el extremo metafisario de la clavícula y las estructuras mediastinales.

Existen múltiples publicaciones sobre luxación esternoclavicular posterior en adultos, pero relativamente pocas sobre epifisiólisis de clavícula medial con desplazamiento posterior en pacientes con esqueleto inmaduro, siendo la mayoría reportes de casos o series con pocos pacientes.²,⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²,²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹

La baja frecuencia de esta lesión, asociada a la sutil presentación clínica y radiografías de hombro normales, explican el alto índice de errores diagnósticos y que su tratamiento siga siendo controvertido.

El tiempo de evolución de la lesión cobra gran jerarquía en relación al pronóstico y tratamiento. Lee y colaboradores clasifican estas lesiones en agudas con menos de 24 horas de evolución, agudas con más de 24 horas y crónicas o inveteradas con más de cuatro semanas. El caso que presentamos corresponde a una lesión aguda con más de 24 horas de evolución.

Reporte de caso

El paciente es un adolescente de 14 años, varón, sano, sin antecedentes personales a destacar. Consulta en puerta de emergencia por un dolor intenso en cara anterior del hombro e impotencia funcional, que comienza 24 horas previas a la consulta, luego de sufrir múltiples traumatismos directos en el contexto de una pelea callejera. Del examen físico se destaca depresión a nivel de la extremidad medial de la clavícula, la cual no es accesible a la palpación (Figura 1). No presentaba otras deformidades. Piel sana y elementos neurovasculares dislates indemnes. Dolor a la movilidad pasiva y activa del hombro. Sin otros fenómenos acompañantes.

Figura 1: Se observa depresión a nivel de la extremidad medial de la clavícula. 

Diagnóstico: se solicitaron radiografías de hombro que fueron normales. Ante la sospecha clínica, se solicitó enfoque de Serendipia (Figura 2) donde se observó una asimetría a nivel de las extremidades medibles de las clavículas, la izquierda se encuentra en situación posteroinferior.

Figura 2: Radiografía con enfoque de Serendipia. 

Se realizó una tomografía axial computada que confirmó el diagnóstico de luxación esternoclavicular posterior y pone en evidencia la íntima relación entre el fragmento metafisario y estructuras mediastinales, tráquea y vasos (Figura 3).

Figura 3: Confirmación diagnóstica mediante tomografía axial computada (TAC) con reconstrucción 3D. 

Tratamiento: tomando en cuenta inmadurez esquelética del paciente y las horas de evolución (tres días), se decide tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y fijación interna con sutura transósea en ocho. El procedimiento se realiza en coordinación con cirujano vascular por riesgo de lesión de estructuras mediastinales.

El paciente se coloca en posición de silla playera con tronco a 45^o y rodillo interescapular. Se realiza abordaje anterior transversal centrado en la articulación esternoclavicular de 8 cm aproximadamente. Se diseca hasta llegar al plano óseo, se identifica extremidad medial de la clavícula en situación posterior al esternón (Figura 4). Se reduce traccionando con pinza ósea cuidadosamente. Se observa superficie cruenta en extremidad medial de la clavícula (Figura 5), confirmando el decolamiento fisario tipo Salter-Harris 1. Se fija el extremo medial del fragmento metafisodiafisario a la cara anterior del fragmento epifisario, mediante una lazada en ocho transósea con sutura no reabsorbible, realizando el túnel con la misma aguja (Figura 6). Se comprueba estabilidad. Se cierra por planos. Se realizan tres dosis de 1 gramo de zolidina como profilaxis antibiótica.

Figura 4: Extremidad medial de la clavícula en situación posterior al esternón. 

Figura 5: Decolamiento fisario tipo Salter-Harris 1. 

Figura 6: Fijación del extremo medial del fragmento metafisodiafisario a la cara anterior del fragmento epifisario con lazada en 8 transósea. 

Evolución: el postoperatorio es tan importante como el tratamiento quirúrgico. Se realizan controles clínicos radiológicos semanalmente las primeras tres semanas, luego se van espaciando en el tiempo hasta el alta (Figura 7).

Figura 7: Control radiológico a la semana tres. 

Se realiza una rehabilitación en cuatro etapas: inmovilización por tres semanas, recuperación del rango de movilidad por tres semanas, fortalecimiento muscular por seis semanas y por último retorno progresivo a la práctica de un deporte, retrasando los deportes de contacto entre cuatro y seis meses desde la cirugía.

La evolución del paciente fue acorde a los tiempos y sin presentar complicaciones. A las seis semanas, la movilidad de hombro era casi completa en todos los planos, con dolor leve en movimientos extremos.

Para la evaluación funcional posterapéutica, se utiliza el score de Rockwood (Rockwood scoring system), el cual valora los resultados funcionales de las lesiones del hombro basado en cinco ítems: dolor, rango de movimiento, fuerza, limitación, resultado subjetivo, el cual otorga 3-0 puntos en cada uno según sea excelente, bueno, regular o pobre y define los resultados en cuatro grupos según el puntaje total: excelente 13-15, bueno 10-12, regular 7-10, pobre-7.³⁰

A los seis meses de seguimiento, el paciente se reintegró a sus actividades deportivas en forma plena, sin ningún tipo de limitaciones, con un rango de movilidad completo e indoloro, obteniendo 15 puntos del score de Rockwood. A los 10 meses de seguimiento no presentó complicaciones (Figura 8).

Figura 8: A los10 meses de seguimiento no se evidencian complicaciones. 

Discusión

Luego del tratamiento quirúrgico a través de la reducción abierta y fijación interna con lazada de sutura no reabsorbible, el paciente obtuvo un excelente resultado funcional y no presentó complicaciones. Esta técnica parece ser una excelente opción en casos agudos con más de 24 horas desde la lesión.⁹,²¹,²²,²³

El tratamiento de la epifisiólisis de clavícula medial con desplazamiento posterior ha sido controvertido en la literatura a lo largo del tiempo, probablemente debido a la baja frecuencia de esta lesión y en consecuencia, poca experiencia.⁶,¹⁶,²⁰,²¹,²²,²³

Inicialmente, estas lesiones se trataban mediante inmovilización sin reducción, lo cual se muestra en la publicación de 1972 de Brooks y su equipo.¹⁷ Actualmente, esta opción se descarta dado que asocia una alta tasa de complicaciones por afección de estructuras mediastinales.⁹,¹⁸,³¹

Otros autores como Leighton en 1982 recomendaron el tratamiento mediante reducción cerrada e inmovilización.³² Estudios más recientes, como el de Waters y colaboradores en el 2003, marcan una inestabilidad recurrente en la gran mayoría de los casos.⁹

Las últimas series publicadas marcan que el tratamiento dependerá de tres factores: tiempo de evolución menor o mayor a 24 horas, irreductibilidad y presencia de síntomas de compresión mediastinal. Recomiendan el intento de reducción cerrada en lesiones con menos de 24 horas de evolución. Éstas deben controlarse semanalmente sabiendo que existe alto riesgo de recurrencia de inestabilidad.⁶ Para aquellas lesiones agudas inestables luego de la reducción cerrada, irreductibles o con más de 24 horas de evolución, la indicación formal es la reducción abierta y fijación interna.⁶,¹⁶,²⁰,²¹,²²,²³

La publicación de Lee y su equipo del 2014⁶ es un estudio retrospectivo tipo serie de casos en un período de tiempo de 20 años (1991-2010), con un N de 48 casos, de pacientes de entre 13 y 18 años de edad, que presentaban una disociación esternoclavicular posterior. Este trabajo presenta el mayor número de casos de todas las series publicadas. Lo primero a destacar es que 25% de los casos no fue diagnosticado inicialmente. En 22 casos se intentó la reducción cerrada e inmovilización como tratamiento definitivo, el cual fue efectivo en ocho (36%), el resto requirió conversión al tratamiento quirúrgico. En todos los casos exitosos la reducción fue realizada antes de las 24 horas de la lesión.

La reducción cerrada debe realizarse con block quirúrgico bajo anestesia general. Se coloca un rodillo interescapular, se aplica tracción sobre el brazo con el hombro en abducción. La presencia de un cirujano de tórax o vascular es recomendada dada la posibilidad de lesión de vasos mediastinales durante la reducción.

En cuanto a las técnicas de fijación, la utilización de agujas de Kirschner está contraindicada dado el riesgo de migración hacia estructuras nobles de la región.³³,³⁴,³⁵ Actualmente, se recomiendan técnicas de lazadas transóseas con suturas no reabsorbibles. Existen diferentes técnicas de fijación con sutura: lazadas en ocho o suturas horizontales entre la metáfisis clavicular y la cara anterior de la epífisis medial. Otra técnica implica suturas entre la metáfisis de la clavícula y el espesor del manubrio esternal.⁹,²¹,²²,²³

El pronóstico es excelente en 100% de los casos cuando se realiza diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, con retorno completo a la actividad a los tres a seis meses.⁹,²¹

Conclusiones

Las epifisiólisis de clavícula medial desplazadas posteriormente son lesiones infrecuentes, pero potencialmente fatales. La sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico ya que las radiografías convencionales de hombro suelen ser normales.

El tratamiento sigue siendo controvertido ya que no existen estudios de alto nivel de evidencia que indiquen cual es la mejor opción. Con base en la literatura internacional, consideramos que la reducción cerrada e inmovilización se debe intentar en los casos con menos de 24 horas de evolución, realizando controles semanales por tres semanas.

La reducción abierta y fijación mediante sutura transósea está formalmente indicada en aquellos casos con más de 24 horas de evolución, inestabilidad recurrente, irreductibles en forma cerrada y en aquéllos que se presentan con síntomas de compresión mediastinal.

El pronóstico funcional es excelente cuando se realiza un diagnóstico precoz y tratamiento correcto.