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Introducción
Las fracturas de clavícula suponen entre 2.6 y 4% de todas las fracturas del adulto y corresponden a 35% de las fracturas de la cintura escapular,1 de las cuales entre 70 a 80% de las fracturas de clavícula ocurre en el tercio medio.2 La edad promedio de los pacientes con fractura de clavícula es de 33 años; en cuanto a la relación hombres/mujeres se estima que 70% de las fracturas de clavícula ocurre en hombres, derivado de que la mayoría de este tipo de fracturas ocurre durante la realización de deportes de contacto o actividades de alta energía.3
Se ha llevado a cabo una mayor documentación de la incidencia de seudoartrosis o de consolidaciones en mala posición tras el tratamiento conservador de las fracturas, lo cual parece ser un tanto elevado con respecto de lo que se suponía anteriormente. De todas las fracturas del tercio medio de la clavícula, aproximadamente las dos terceras partes tienen algún tipo de consolidación viciosa;4 recientemente, se han descrito porcentajes de seudoartrosis superiores a 15% tras el tratamiento conservador, además de una pérdida funcional y pérdida de fuerza de hasta 20-25%.3,5,6,7,8,9,10
La escala DASH es el cuestionario más empleado para la valoración global de la extremidad superior,11 permite la medición de resultados que registran objetivamente la función del miembro superior desde la perspectiva de los pacientes y se ocupa particularmente de las dificultades en las actividades recreativas o en el trabajo. Es un cuestionario de 30 ítems que evalúa síntomas y función, está dividido en tres áreas: físico (21 ítems), síntomas (seis ítems) y función social (tres ítems). Posee dos secciones opcionales que producen escalas para la participación en actividades deportivas (cuatro ítems) o de trabajo (cuatro ítems). Cada respuesta está evaluada con una escala de Linkert de 5 puntos, desde 1 (ninguna dificultad) hasta 5 (imposible de realizar). Las actividades evaluadas incluyen abrir un tarro, escribir, girar una llave, preparar comida, abrir puertas, situar objetos sobre la cabeza, etcétera. Todos los ítems se refieren a lo acontecido una semana previa a la fecha de utilización de la escala. Las respuestas se suman, a ese total se le restan 30 y luego se divide por 1.2 para obtener un valor de 0 a 100. A mayor valor, mayor discapacidad; además, se consideran como variaciones con trascendencia clínica a aquéllas que superan los 10 puntos.12
Es un criterio médico que, en pacientes con fractura de clavícula, ésta se ve modificada en su longitud; tradicionalmente para tomar la decisión, si es mayor a 2 cm se realizará tratamiento quirúrgico y si es menor a los 2 cm se realizará de manera conservadora; sin embargo, no se cuenta con la información de si el acortamiento clavicular postquirúrgico guarda una relación con el estado funcional del hombro. Es por ello que en el presente trabajo se desea conocer si existe una correlación entre dichos aspectos y si esta información pudiera ser útil para poder predecir la evolución funcional del hombro y la extremidad torácica con base en el grado de acortamiento clavicular.
Existirá una correlación de por lo menos 0.7 (moderada) entre el acortamiento clavicular radiológico con la funcionalidad del hombro en pacientes manejados quirúrgicamente por fractura del tercio medio de la clavícula.
En la literatura no se encontraron artículos que cuantificaran la relación entre el acortamiento de la clavícula fracturada intervenida quirúrgicamente con la funcionalidad del hombro, por lo que los autores, por experiencia clínica, proponen una relación potencialmente alta.
Material y métodos
Se contó con la autorización del Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud No. de registro R-2016-3702-24.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: expedientes de pacientes con diagnóstico de fractura del tercio medio de clavícula desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre de 2014 y con tratamiento quirúrgico; que tuvieran entre 18 y 75 años y presentaran fracturas de clavícula recientes y no expuestas.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes con fracturas expuestas y con manejo quirúrgico tardío o polifracturados; que no aceptaran la exploración clínica y que tuvieran una lesión neurológica del plexo braquial. También se tomaron en cuenta los antecedentes de mielopatía o radiculopatía cervical; artrosis glenohumeral y tendinopatía de mango rotador con deterioro cognitivo.
Los criterios de eliminación fueron: que no completaran la escala de DASH; que decidieran abandonar el estudio de forma voluntaria; pacientes que fallecieron por causas ajenas al padecimiento traumático y que tuvieran datos de deterioro cognitivo.
El muestreo fue no probabilístico de conveniencia. Considerando que el estudio está dirigido principalmente a establecer asociación y riesgo, el tamaño de muestra se calculó para ensayar la hipótesis de trabajo. Se utilizaron Tablas para revelar las correlaciones y se consideró una alfa de 0.005 y una beta de 0.80. Se encontró para una correlación de 0.70 = 11 pacientes.13
Métodos estadísticos
Se utilizó estadística descriptiva para las variables cualitativas, con uso de porcentajes, Tablas y Figuras. Para las variables cuantitativas, dependiendo de la distribución, se usaron medidas de tendencia central y su correspondiente de dispersión. El análisis inferencial incluye el uso de la prueba t de Student o U de Mann-Whitney independiente para establecer las diferencias entre las variables cuantitativas de acuerdo con la distribución de los datos. La magnitud de la relación se establecerá con el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman. Se consideró significativo todo valor de p < 0.005.
Resultados
De los pacientes revisados (12 en total), el promedio de edad fue de 37 ± 15.7 años y la mediana fue de 32 con rango intercuartil (RIC) 25 27, RIC 75 43.5. En relación con el sexo, los resultados fueron dos (16.6%) mujeres y 10 (83.4%) hombres. El lado afectado (fracturado) fue en cinco pacientes (41.7%) el lado derecho y en siete (58.3%) el izquierdo. El acortamiento fue de 13.32 ± 9.9 milímetros de la longitud total de la clavícula. El promedio en la escala de DASH fue de 6.0 ± 3; en mujeres fue de 5.4 y en hombres de 6.2 (Tabla 1). Del total, nueve pacientes (75%) fueron enviados a rehabilitación.
Tabla 1: Datos generales de los pacientes.
| Paciente | Edad | Sexo | Lado fracturado | Acortamiento radiográfico postquirúrgico (mm) | DASH (0-100) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 72 | F | Derecho | 9.8 | 2.5 |
| 2 | 30 | M | Izquierdo | 19.0 | 1.6 |
| 3 | 46 | M | Izquierdo | 13.3 | 11.6 |
| 4 | 30 | M | Derecho | 1.2 | 5.8 |
| 5 | 20 | M | Derecho | 5.0 | 4.1 |
| 6 | 41 | M | Derecho | 0.0 | 5.8 |
| 7 | 41 | M | Izquierdo | 16.2 | 9.1 |
| 8 | 29 | M | Izquierdo | 24.8 | 5.0 |
| 9 | 58 | M | Izquierdo | 15.5 | 7.5 |
| 10 | 25 | F | Izquierdo | 6.2 | 8.3 |
| 11 | 34 | M | Derecho | 2.0 | 2.5 |
| 12 | 18 | M | Izquierdo | 33.6 | 9.1 |
Esto determina que, en este estudio, los pacientes con limitación en la función tuvieron un acortamiento mayor a 1 cm, los cuales mostraron una escala de DASH mayor de 6 puntos (Tabla 2), con un valor de p de 0.07.
Discusión
En este estudio se encontró una correlación entre la limitación en la función con acortamientos mayores a un centímetro, así como un significado clínico en la escala de DASH a partir de 6 puntos, 4 menos que lo que marca la escala. También se puede observar que, pese al manejo quirúrgico, no siempre se logra restituir la longitud de la clavícula de manera secundaria a diversos factores tanto en la propia personalidad de la fractura como en la técnica quirúrgica. Será importante lograr continuidad de este trabajo a mediano y largo plazo para poder determinar si con el paso del tiempo la limitación en la función aumenta o logra mantenerse, así como también el papel que juega la rehabilitación.
