Introducción

Las lesiones traumáticas de rodilla van al alza al igual que las reconstrucciones del ligamento cruzado anterior,¹,²,³,⁴,⁵ motivo por el cual se ha revisado la literatura para encontrar cuál es el mejor método para la reconstrucción, se revisó múltiples procedimientos,⁴ métodos de fijación de los injertos, tipos de injertos y el método por el cual se deben colocar dichos injertos e implantes, también encontramos gran número de fallas en todos ellos.⁶

La lesión del ligamento cruzado anterior es una de las lesiones más severas de la rodilla que frecuentemente llevan a la incapacidad total para la práctica deportiva futura o limitación muy importante en la vida laboral del paciente. ³,⁵,⁷ En nuestro medio es una de las cirugías más complejas y con gran variedad de técnicas en las vías de abordaje, toma de los tendones y de los métodos de fijación a nivel femoral y tibial como los abordajes para la colocación de los implantes y la variedad de los mismos, generalmente estas cirugías se llevan a cabo en pacientes jóvenes con edad productiva para el deporte y el trabajo, por lo que es muy importante realizar este tipo de cirugías con el abordaje más sencillo que nos dé los mejores resultados. Por tal motivo, se hace este estudio para valorar las ventajas de cada uno de los dos métodos estudiados.

Por lo anterior, se decide centrar el presente estudio en dos tipos de abordaje para la colocación del injerto a nivel femoral y el paso del implante de fijación, en todos los pacientes se aplican sólo dos tipos de implante para bajar las variables, la gran mayoría con miniplaca y en otros con el uso de tornillos de interferencia, siendo similar el tipo de injertos y con ello poder llegar a una conclusión más sencilla. Se escogió el abordaje transtibial para compararlo con el abordaje por portal medial,²,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³ teniendo la siguiente hipótesis: ¿La plastía del ligamento cruzado anterior por portal medial da mayor facilidad, rapidez y permite menos errores que la técnica transtibial?

Material y métodos

Se hace un estudio entre dos grupos similares, de tipo observacional, transversal, retrospectivo, analítico y unicéntrico en pacientes operados por el mismo cirujano y mismos ayudantes. Durante tres años se operaron 80 pacientes, 42 de ellos por portal medial y 38 por técnica transtibial convencional.

El tiempo del estudio fue de Abril de 2011 al mes de Septiembre de 2016. Se formaron dos grupos de pacientes al azar en edad y sexo, todos ellos con diagnóstico clínico, por resonancia magnética y comprobación por artroscopía de lesión del ligamento cruzado anterior sin importar los diagnósticos asociados, los dos grupos fueron formados por la diferencia del abordaje efectuado para realizar la perforación del túnel femoral, así como el paso del implante y del injerto que sustituyó al ligamento cruzado anterior.

Se eliminaron los pacientes que no cumplieron con los requisitos del estudio, tales como la falta de comprobación del diagnóstico clínico, por resonancia o la comprobación por artroscopía de la lesión del ligamento cruzado anterior.

Los parámetros que se evaluaron son: escala de dolor, tiempo en realizar el procedimiento en forma directa, facilidad del paso del implante o método de fijación, facilidad del paso del injerto, visión del paso del injerto, facilidad de la visión en la rotación del implante de fijación y la tensión obtenida, así como la facilidad del paso del tornillo, la visión del mismo y el paralelismo del tornillo con el túnel femoral, los grados de movilidad, dolor postoperatorio y posteriormente, se valoró la estabilidad residual alcanzada con ambos métodos.

Se formaron dos grupos: grupo A para transtibial con 38 pacientes y el grupo B por portal medial con 42 pacientes.

Parámetros a valorar:

Inmediato: tiempo quirúrgico, facilidad del labrado del túnel femoral, visión del paso del injerto, facilidad del paso del tendón, facilidad de la rotación de la miniplaca, paralelismo del tornillo respecto al túnel y tensión del injerto.

Mediato: tiempo de rehabilitación, arcos de movilidad, tiempo de reinicio de las actividades deportivas, dolor y estabilidad.

Cuatro de ellos son parámetros que se valoran en forma subjetiva: la facilidad del labrado del túnel femoral, la visión en el paso del injerto, la facilidad del paso del tendón y la facilidad por visión directa de la rotación de la miniplaca, y la dirección del tornillo de interferencia a nivel femoral. Estos parámetros se evalúan con estudio radiográfico en el momento de la cirugía, viendo en forma directa la dirección del túnel y del tornillo valorando su paralelismo, que es difícil de medir en escalas numéricas, por lo que se hace la valoración exclusivamente subjetiva.

El resultado mediato como el tiempo de rehabilitación en ambos grupos fue más fácil de comparar así como la corrección de la inestabilidad y el tiempo de reinicio de las actividades deportivas y laborales, el dolor y los arcos de movilidad de la rodilla.

Sexo:

Figura 1: Distribucion por edades de los grupos estudiados. 

Rodilla afectada:

Deporte:

Tipo de lesión:

Resultado

Hay un amplio predominio en el sexo masculino en ambos grupos como se observa en las gráficas, siendo en los dos grupos muy similar.

Facilidad del paso del implante

Se vio un amplio margen a favor del paso del implante en el grupo por el portal medial, en prácticamente todos los pacientes se observó una facilidad del paso del implante y de la rotación de la miniplaca por el portal medial, siguiendo en todo momento el paso del implante hasta el fondo del túnel (Figura 2A y B).

Figura 2: A) Descripción de la perforación del socket femoral. B) Labrado del socket femoral. 

La facilidad del paso del tornillo se vio favorecida al observar dicho paso en todo momento por el portal medial y posteriormente al valorar el paralelismo en el control radiográfico se detectó una marcada diferencia a favor de los pacientes del grupo B, que son los de portal medial.

Discusión

El mayor número de pacientes en ambos grupos fue del sexo masculino, lo que concuerda con la gran mayoría de las publicaciones, aunque se ha visto un incremento en el número de lesiones en el sexo femenino en los últimos tiempos.

En cuanto a la frecuencia en el grupo etario, se observó mayor número en la III década de la vida y esto ocurrió en forma similar en ambos grupos (III y IV).

La rodilla más afectada fue la izquierda también en ambos grupos (V y VI), siendo la pierna no dominante en la gran mayoría de los pacientes, pero sí la pierna de apoyo en el momento de patear, sobre todo en los pacientes con práctica de fútbol soccer.

El tiempo quirúrgico fue menor en los pacientes de portal medial grupo B y estadísticamente significativo.

Se observó que el paso de la miniplaca así como su rotación se vieron favorecidos en el grupo B por portal medial.

El paso del injerto por el túnel femoral o socket se apreció mejor por el portal medial, así como el poder valorar la integridad del túnel y la integridad de la cortical distal del socket (Figuras 3 a 5).

Figura 3: Vista del socket femoral. 

Figura 4: Vista del socket femoral con el paso de las suturas. 

Figura 5: Vista del fondo del socket y las paredes. 

La rehabilitación fue más corta en los pacientes con la técnica de portal medial, con una disminución del tiempo promedio.

La rehabilitación para la actividad deportiva y laboral fue mejor o en menor tiempo en los pacientes con portal medial.

La estabilidad en ambos grupos fue muy similar.

El paralelismo del tornillo de interferencia en el túnel femoral fue más exacto en los pacientes operados por portal medial, con una comprobación radiográfica en ambos grupos (Figuras 6 a 8).

Figura 6: Control radiográfico con la colocación de la miniplaca. 

Figura 7: Vista de la miniplaca femoral y del paralelismo del tornillo tibial. 

Figura 8: Muestra de la colocación del injerto finalizado. 

Las complicaciones en ambos grupos fueron mínimas y la diferencia entre los dos grupos no fue significativa.

Conclusiones

Se presentaron dos grupos de pacientes en una serie aleatoria de casos en forma retrospectiva, siendo éstos al azar en un período determinado, el autor valoró periódicamente ambos grupos en diferentes tiempos y con los mismos parámetros.

Se valoró el parámetro mediato o en el momento quirúrgico: el paso del injerto, la facilidad para observar el mismo, el paso de la miniplaca y el paso del tendón o tornillo para su fijación.

En el grupo B, que fue por portal medial, se apreció la facilidad que ofrece este abordaje para observar el paso de los implantes y el momento de su rotación, la miniplaca, el paso del tendón del trasplante y cómo llega al final del socket.

Al igual se observa mayor facilidad del paso del tronillo cuando éste se usó y posteriormente se valoró el paralelismo del tornillo con el túnel y el tendón con estudio radiográfico, siendo más exacto o con un mejor paralelismo en los pacientes con abordaje de portal medial.

Como conclusión presentamos una variable de la técnica para abordar el túnel femoral por portal tibial y por portal medial, siendo este último el que obtuvo mayores beneficios al mostrar mejor visión a nivel del paso del implante, ya sea miniplaca o tornillo, mejor paralelismo de los tornillos de interferencia y por lo tanto, más facilidad para valorar el paso del implante o tendón, lo que se traduce en una disminución en el tiempo quirúrgico y menos complicaciones.

La hipótesis fue comprobada, siendo positiva, ya que la técnica del portal medial para el abordaje del túnel o socket femoral es mejor que la del portal convencional.