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Introducción
La enfermedad de dedo en gatillo es muy frecuente en la población, con un riesgo de vida de padecer la enfermedad de 2.6% en la población general y con un aumento de 4 a 10% en población diabética.1
El atrapamiento de tendones flexores, también conocido como dedo en gatillo o tenosinovitis estenosante, es una condición que causa engatillamiento, chasquido o atrapamiento en flexión del dedo involucrado.
Las vainas tendinosas flexoras en el dedo consisten en un cilindro de tejido conectivo de doble pared, localizadas en cuatro poleas anulares; (A1, A4) y tres poleas cruzadas (C1-C3). El fenómeno de engatillamiento es causado por incompatibilidad entre el tendón y su vaina, probablemente debido a hipertrofia de la polea A1.
Desde el punto de vista histológico la polea A1 muestra hallazgos consistentes con metaplasia fibrocartilaginosa, mayor número de condrocitos, de glucosaminoglicanos, cambios proliferativos y tejido fibroso.2
El dedo en gatillo se clasifica en cuatro grados de acuerdo a la clasificación de Green.
Afecta a un buen porcentaje de nuestra población, trabajadores o no, ambos géneros y a distintos grupos de edad. Por otra parte, esta patología repercute en la calidad de vida y en las actividades tanto personales como laborales en cada paciente. Es una de las patologías de mano más frecuentes y generalmente requiere de tratamiento quirúrgico.
Tan sólo en nuestro hospital en los últimos cinco años se realizó un total de 88 cirugías de liberación de dedo en gatillo, nueve reintervenciones y 79 cirugías de primera vez, de las cuales 29 pacientes son trabajadores activos y 23 son jubilados y los 36 pacientes restantes son familiares.
Hay diversos tratamientos para el dedo en gatillo, tanto manejo conservador como quirúrgico. Dentro del manejo conservador hay diversas opciones: modificaciones en las actividades, uso de férulas, fisioterapia, uso de AINES, entre otros; sin embargo, la principal modalidad de tratamiento es el uso de corticosteroides. Diversos estudios han mostrado éxito con el uso de corticosteroides hasta en 61-84% de pacientes que se presentan con síntomas de dedo en gatillo de reciente diagnóstico posterior a una o tres inyecciones.3,4,5,6,7,8,9,10,11 Sin embargo, la recurrencia de dedo en gatillo con el uso de esteroides es de 27% en un año de seguimiento, lo que sugiere que aunque el uso de esteroides es útil, no provee remisión de la sintomatología a largo plazo.8 Las tasas de fallas se han relacionado con pacientes jóvenes, diabetes mellitus, el incremento en la duración de los síntomas y la afección de múltiples dedos.12
Dentro de las técnicas quirúrgicas hay varias opciones: técnica abierta, percutánea con aguja y con técnica convencional. Todas tienen sus ventajas y desventajas, teniendo un amplio rango de porcentajes de efectividad en todos los tipos de tratamiento dependiendo de las series y trabajos publicados. Dado que no hay un estándar de oro de tratamiento quirúrgico y aún hay controversia en ello, es importante evaluar los resultados de las distintas técnicas quirúrgicas.
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados postoperatorios de dos técnicas quirúrgicas en pacientes con seguimiento de uno a 12 meses del postoperatorio.
Material y métodos
Se trata de un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo y observacional realizado en un período de Enero de 2015 a Diciembre de 2017.
Se llevó a cabo la revisión de expedientes de todos los pacientes postoperados de liberación de dedo en gatillo con técnica percutánea con aguja o mediante técnica abierta.
Posteriormente se les hizo una encuesta mediante vía telefónica a todos los pacientes que cumplieran los criterios de inclusión y que dieran su consentimiento para contestarla. Las encuestas se realizaron en el transcurso de dicho período.
Se evaluaron datos clínicos postoperatorios; sensibilidad, dolor, gatilleo, nódulo o induración a nivel de polea A1 y el grado de satisfacción.
Se dividieron en dos grupos, el grupo 1 con pacientes postoperados de liberación con técnica abierta, y el grupo 2 con pacientes postoperados de liberación percutánea con aguja. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento postoperatorio entre uno y 12 meses.
Se usó el programa SPSS versión 24 para el análisis estadístico. Los resultados de la comparación de ambas técnicas se analizaron mediante χ2 para resultados paramétricos y mediante la prueba de Fisher para los no paramétricos.
Criterios de inclusión: pacientes postoperados de liberación de dedo en gatillo con ambas técnicas, abierta y percutánea con aguja, que no hayan recibido tratamiento conservador previamente, con uno a 12 meses de seguimiento postoperatorio que puedan ser localizados vía telefónica, que quieran responder la encuesta y den su consentimiento y que puedan entender y contestar adecuadamente la encuesta.
Criterios de exclusión: pacientes postoperados de liberación percutánea convencional de dedo en gatillo, con diagnóstico de dedo en gatillo tratados mediante tratamiento conservador, con esteroides, férulas o sólo con rehabilitación física, con otra patología en mano afectada y con cirugía previa en la misma.
Criterios de eliminación: pacientes que no contesten la encuesta y pacientes finados.
Técnica quirúrgica abierta: consiste en una incisión de 5-8 mm aproximadamente de largo, a nivel de la polea A1 del dedo afectado, disección de tejido celular subcutáneo, incisión a lo largo de toda la polea A1 verificando la liberación del tendón flexor, así como la hemostasia, posteriormente se comprueba de forma transoperatoria la liberación exitosa del tendón flexor. Al final se cierra piel con sutura monofilamente no absorbible 4-0.
Técnica percutánea con aguja: consiste en la introducción perpendicular a la piel de una aguja de 20G a 2-3 mm distal al borde proximal y en el centro de la polea A1 teniendo cuidado de no desviarse de la línea media de la polea con el fin de no lesionar el paquete neurovascular. Se comprueba la introducción de la aguja en el tendón movilizando la articulación interfalángica distal al mismo tiempo que observamos el desplazamiento de la aguja. Se retira lentamente hasta no ver dicho movimiento, en este momento la aguja se encuentra dentro de la polea A1. Ésta se corta moviendo la aguja de proximal a distal y se corrobora la liberación completa de la polea moviendo el dedo en flexión y extensión corroborando la desaparición del engatillamiento.13
Resultados
Se operó un total de 107 pacientes, 52 con técnica abierta de liberación de dedo en gatillo (grupo 1) y 55 con técnica percutánea con aguja (grupo 2) en el período del 01 de Enero de 2015 al 31 de Diciembre de 2017. Se revisó el expediente electrónico de todos los pacientes. Se observó que en ambos grupos hubo un predominio de mujeres (grupo 1 = 69.2% vs grupo 2 = 69.1%) con respecto a hombres (grupo 1 = 30.8% vs grupo 2 = 39.9%). No se encontraron diferencias con respecto a la edad. Los pacientes tuvieron un seguimiento en promedio de 3.19 meses (± 3.16) (Tabla 1).
Tabla 1: Datos demográficos y seguimiento de los pacientes.
| Cirugía realizada | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abierta | Percutánea | |||||
| n | % | n | % | p | ||
| Género | Hombre | 16 | 30.8 | 17 | 30.9 | |
| Mujer | 36 | 69.2 | 38 | 69.1 | ||
| 1 | 20 | 38.5 | 16 | 29.1 | ||
| 2 | 3 | 5.8 | 6 | 10.9 | ||
| 3 | 19 | 36.5 | 18 | 32.7 | ||
| 4 | 9 | 17.3 | 15 | 27.3 | ||
| 5 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | ||
| Sintomatología | Asintomático | 38 | 73.1 | 41 | 74.5 | 0.58 |
| Recurrente | 14 | 26.9 | 14 | 25.5 | ||
| Seguimiento (meses) | 0 | 0 | 0.0 | 2 | 3.6 | |
| 1 | 28 | 53.8 | 17 | 30.9 | ||
| 2 | 8 | 15.4 | 7 | 12.7 | ||
| 3 | 2 | 3.8 | 8 | 14.5 | ||
| 4 | 4 | 7.7 | 6 | 10.9 | ||
| 5 | 0 | 0.0 | 1 | 1.8 | ||
| 6 | 2 | 3.8 | 8 | 14.5 | ||
| 7 | 2 | 3.8 | 0 | 0.0 | ||
| 8 | 1 | 1.9 | 0 | 0.0 | ||
| 10 | 3 | 5.8 | 3 | 5.5 | ||
| 12 | 2 | 3.8 | 3 | 5.5 | ||
| Diabetes mellitus | Ausente | 40 | 76.9 | 33 | 60.0 | 0.06 |
| Presente | 12 | 23.1 | 22 | 40.0 | ||
Observamos que el dedo más comúnmente afectado, en ambos grupos, fue el tercero (grupo 1 = 36.5% vs grupo 2 = 32.7%). La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 en el grupo 1 fue de 23.1%, mientras que en el grupo 2 fue de 40% (Tabla 1).
En cuanto a la sintomatología, hubo recurrencia en 26.9% (n = 14) en el grupo 1 y 25.5% (n = 14) en el grupo 2. Al evaluar la sensibilidad no se encontró diferencia significativa entre los grupos. Con respecto al dolor 21.2% (n = 11) del grupo 1 refirió dolor leve, mientras que en el grupo 2 el dolor se refirió en 16.4% (n = 9). 3.8% (n = 2) de los pacientes del grupo 1 refirieron dolor moderado, mientras que en el grupo 2, 3.6% (n = 2) lo refirieron. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Al evaluar la presencia de gatilleo se observó que 13.5% (n = 7) de los pacientes del grupo 1 presentaron un gatilleo grado 1 y 11.5% (n = 6) gatilleo grado 2, mientras los pacientes del grupo 2 los presentaron en 16.4% (n = 9) y 9.1% (n = 5), respectivamente. Las diferencias no alcanzaron significancia estadística.
En 13.5% (n = 7) de los pacientes del grupo 1 presentaron un nódulo a nivel polea A1 del dedo afectado comparado con 14.5% (n = 8) del grupo 2.
Al comparar los grupos se observó que los pacientes del grupo 2 manifestaron mayor satisfacción, de los cuales 21.8% (n = 12) estuvieron totalmente satisfechos con el procedimiento percutáneo, a diferencia de los pacientes del grupo 1 en quienes la satisfacción total sólo se manifestó en 3.8% (n = 2) (Tabla 2).
Tabla 2: Resultados comparativos de la cirugía.
| Cirugía realizada | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abierta | Percutánea | |||||
| n | % | n | % | p | ||
| Sensibilidad | Frecuente | 1 | 1.9 | 3 | 5.5 | |
| Nunca | 47 | 90.4 | 45 | 81.8 | 0.400 | |
| Ocasional | 4 | 7.7 | 7 | 12.7 | ||
| Dolor | Ausente | 39 | 75.0 | 44 | 80.0 | |
| Leve | 11 | 21.2 | 9 | 106.4 | 0.812 | |
| Moderado | 2 | 3.8 | 2 | 3.6 | ||
| Gatilleo | Grado 1 | 7 | 13.5 | 9 | 16.4 | |
| Grado 2 | 6 | 11.5 | 5 | 9.1 | 0.858 | |
| Ausente | 39 | 75.0 | 41 | 74.5 | ||
| Nódulo | Ausente | 45 | 86.5 | 47 | 85.5 | 0.547 |
| Presente | 7 | 13.5 | 8 | 14.5 | ||
| Satisfacción | Insatisfecho | 0 | 0.0 | 1 | 1.8 | |
| Muy satisfecho | 42 | 80.8 | 34 | 61.8 | 0.031 | |
| Poco satisfecho | 8 | 15.4 | 8 | 14.5 | ||
| Totalmente satisfecho | 2 | 3.8 | 12 | 21.8 | ||
Discusión
En una revisión sistemática, actualmente en prensa, en relación a la efectividad en los distintos tipos de tratamiento quirúrgico en dedo en gatillo, Bionka y colaboradores concluyen que hay poca evidencia y que ésta es controversial en relación a una u otra técnica a corto plazo.14
Gilberts encuentra diferencias significativas a favor de la técnica percutánea en cuanto a menos duración del dolor postoperatorio (p = 0.39) y recuperación de la función motora a 12 semanas de seguimiento (p = 0.002) sin mostrar diferencias significativas en tasa de éxito.15
Dierks muestra diferencia significativa en rango de movimiento activo de la articulación interfalángica proximal en favor de la técnica percutánea a una semana postoperatoria (p < 0.05), pero no detecta diferencia en fuerza de agarre y dolor a 12 semanas.16 En ambos casos mencionados previamente son resultados a corto plazo, Gilberts a 12 semanas y Dierks a una semana, a diferencia de nuestro estudio que muestra resultados a largo plazo.
Bamroongshawgasame tampoco encontró diferencias en movimientos de flexión y extensión postoperatorios luego de tres a ocho semanas de seguimiento.17
Topper comparó división parcial por tercios de la polea A1, en proximal, medio y distal, sin observar diferencias significativas.18
Éste es uno de los pocos estudios que evalúan resultados a largo plazo comparando dos técnicas quirúrgicas. Por otra parte, son pocos los estudios que reportan resultados con técnica percutánea con aguja. Nuestro estudio arroja resultados similares a los descritos en la literatura.
Una limitante del estudio es que no analizamos el descontrol metabólico de los pacientes diabéticos ni la influencia de las comorbilidades de cada paciente; por otra parte, no es un estudio clínico aleatorizado. En este trabajo podemos concluir que ambas técnicas son efectivas para el tratamiento de dedo en gatillo, siendo la liberación percutánea con aguja la técnica que ofrece mayor grado de satisfacción en los pacientes.
