Introducción

Es imperativo cubrir las necesidades de salud de un país y ya que éste se sustenta en los servicios de salud que brinda, es fundamental tener la cantidad y calidad de recursos humanos, o mejor dicho, el «factor humano», para proveer de servicios altamente diferenciados, para lo cual la planificación y formación de médicos especialistas en el mundo se ha basado en cuatro categorías: a. Oferta, b. Demanda, c. Necesidad y d. Benchmarking o comparación.¹

Existen al menos 78 especialidades médicas reconocidas en México, con más de 140 escuelas de medicina, pero es la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) la que concentra más de 50% de los médicos que cursan una especialidad. El ente rector de estos cursos es la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud (CIFRHS), en ésta participan tanto las instituciones de salud, como las educativas involucradas en el proceso de selección y formación de médicos especialistas. Dicho proceso se lleva a cabo mediante el Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas (ENARM),² en el que cada año hay una oferta de alrededor de 3,000 plazas para casi 40,000 aspirantes y ofrece cerca de 250 plazas en todo el país para la Especialidad de Ortopedia/Traumatología, ¿esto es demasiado o es poco? En el 2010, se realizó un estudio donde se identificó que para entonces existían 8,031 médicos ortopedistas/traumatólogos en México, con una distribución heterogénea, con ocho estados con menos probabilidad de acceso a esta especialidad.³ Lo anterior cobra especial relevancia cuando se identifica además, que en el período de 2015 a 2019, habrá una gran cantidad de retiro de especialistas por jubilación. Por otro lado, debemos tomar en cuenta que tres de cada 10 motivos de atención en urgencias, consulta de primer, segundo y tercer nivel tiene que ver con Ortopedia/Traumatología⁴ y si consideramos que la pirámide poblacional está sufriendo una inversión con incremento de las enfermedades crónico-degenerativas y que en el grupo económicamente activo los accidentes y violencia son la primera causa de morbimortalidad, las patologías que atienden los médicos especialistas en ortopedia/traumatología pueden impactar desde 18% (conjunto con enfermedades mentales)⁵ hasta 44.2% de la carga global de la enfermedad en México.⁶ Derivado de lo anterior, se identificó la necesidad de señalar la magnitud de heterogeneidad en las necesidades, la infraestructura y el personal docente con el que contamos en las diferentes regiones del país.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional indirecto, transversal. La muestra se obtuvo mediante muestreo no probabilístico por conglomerados.⁷ El proyecto fue autorizado por el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología A.C. y todos los participantes dieron su consentimiento informado. Criterios de selección: profesores de la especialidad de Ortopedia/Traumatología convocados a participar en la «Segunda Reunión Nacional de Profesores de Ortopedia y Traumatología, CMOT 2016», quienes asistieron de forma presencial a la reunión que tuvo lugar en las instalaciones del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología A.C. en la Ciudad de México.

El estudio consistió de dos fases: a. Fase exploratoria asincrónica, mediante un cuestionario electrónico en la plataforma SurveyMonkey^®, para establecer el marco de referencia mediante 10 preguntas de opción múltiple, cuyo objetivo fue identificar la capacidad instalada de infraestructura y recursos humanos para la formación de médicos especialistas en ortopedia/traumatología en cada sede formadora de médicos especialistas y b. Fase encuesta sincrónica, basados en los resultados de la fase exploratoria, se diseñó un instrumento electrónico para ser llenado en la intranet del evento, consistente de 57 variables, divididas en ocho dominios con 4,867 ítems (Tabla 1). El cual fue contestado por los participantes divididos en mesas de trabajos con máximo de seis integrantes, agrupadas en cinco zonas (una metropolitana, dos centro, tres occidente, cuatro norte y cinco sur), que representan las diferentes regiones del país (Figura 1). La muestra quedó integrada por 60 profesores de 20 estados de la República, 50 sedes hospitalarias y con el aval de 22 diferentes programas universitarios representados por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Universidad de Guadalajara (UDG), Universidad Autónoma de Baja California (UBC), Universidad Autónoma de Coahuila (UAdeC), Benemérita Universidad Autónoma de Puebla (BUAP), Universidad Autónoma de Chiapas (UNACH), Universidad de Guanajuato (UGTO), Universidad Naval (UN), Universidad Veracruzana (UV), Universidad Autónoma de Querétaro (UAQ), Universidad La Salle (La Salle), Universidad Autónoma del Estado de México (UAEMEX), Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL), Universidad Juárez Autónoma de Tabasco (UJAT), Universidad Autónoma de Sinaloa (UAS), Universidad del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos (UDEFA), Universidad de Monterrey (UDEM), Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo (UAEH), Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ), Universidad Autónoma de Tamaulipas (UAT), Universidad Autónoma de Yucatán (UADY) y Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP) (Figura 2). Posteriormente, se realizó el análisis descriptivo mediante medidas de resumen, análisis de homogeneidad con valores de ≥ 0.05 y análisis inferencial con significancia estadística con valores de p ≤ 0.05.

Figura 1: Zonas geográficas de la encuesta. A. Ciudad de México B. Estado de México C. Querétaro D. Hidalgo E. Puebla F. Michoacán G. Guanajuato H. Jalisco I. San Luis Potosí J. Coahuila K. Tamaulipas L. Nuevo León M. Baja California N. Chihuahua O. Sinaloa P. Sonora Q. Veracruz R. Tabasco S. Chiapas T. Yucatán. 

Figura 2: Sesión de trabajo plenaria sincrónica de los profesores en las instalaciones del Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología A.C. en el Piso 25 del WTC, en la Ciudad de México. 

Figura 3: Diferencias con respecto a la proporción de pacientes que buscan atención por lesiones y accidentes en cada región del país, en Cajas y Bigotes, mostrando entre el bigote inferior y la primera caja de abajo hacia arriba el 25% menor, entre el borde inferior de la caja y la línea central el siguiente 25% (50% total) con número promedio en un recuadro central; después entre la línea promedio y el borde superior de la caja el siguiente 25% (75% total) y, finalmente, entre el borde superior y el bigote superior el 25% superior (100% total). 

Resultados

Se logró captar 1,038 años de experiencia (inteligencia colectiva), el nivel de madurez del grupo de trabajo de los profesores fue de 17 años/profesor (01 a 50 años). Los datos generales que se identificaron por sede hospitalaria: a. Porcentaje nacional de patología musculoesquelética aguda 30 (2 al 90%); b. Porcentaje nacional de patología musculoesquelética crónica 30 (5 al 96%); c. Porcentaje nacional de pacientes ˂ 15 años de edad, fue de 10 (3 a 30%); d. El porcentaje nacional de pacientes entre los 15 y 65 años de edad fue de 47 (2 al 78%); e. El porcentaje de pacientes ˃ 65 años de edad fue de 20 (2 al 60%); f. El número de camas/sede en hospitalización específicas para ortopedia y traumatología a nivel nacional, fue de 20 (2 a 510); g. El número de camas/sede en urgencias específicas para ortopedia y traumatología a nivel nacional fue de cinco (dos a 48); h. El número de camas/sede a nivel nacional de cuidados intensivos e intermedios para pacientes con patología de ortopedia y traumatología, fue de 1 (cero a18); i. Número de tiempos quirúrgicos por semana a nivel nacional para cirugías por patología musculoesquelética aguda, fue de 20 (dos a 600); j. Número de tiempos quirúrgicos por semana a nivel nacional para cirugías por patología musculoesquelética crónica, fue de 10 (cero a 500); k. Número de consultorios para la especialidad/sede a nivel nacional, fue de tres (uno a 48); l. Número de pacientes/semana/sede a nivel nacional que se atienden en el servicio de urgencias por patología musculoesquelética, fue de 30 (cinco a 2,150); m. Número de pacientes/semana/sede a nivel nacional que se atienden en consulta externa por patología musculoesquelética, fue de 230 (50 a 20,000); n. Promedio nacional/sede del número de módulos/departamentos/clínicas específicas para la atención de la patología musculoesquelética, fue de 11 (uno a 18); o. Número de procedimientos quirúrgicos/sede al año a nivel nacional, fue de 960 (50 a 24,650); p. Número de aparatos de yeso/sede al año a nivel nacional, fue de 600 (100 a 70,000); q. Número de infiltraciones/sede al año a nivel nacional, fue de 125 (20 a 6,800); r. Número de aparatos de vendajes/sede al año a nivel nacional, fue de 500 (50 a 43,000); s. Número de aparatos de artrocentesis/sede al año a nivel nacional, fue de 60 (cinco a 1,450) y t. Número de médicos residentes de la especialidad de ortopedia/traumatología/sede a nivel nacional, fue de 10 (uno a 72). Con respecto a la cantidad de médicos especialistas adscritos a cada una de las sedes con potencial de ser los profesores de los médicos residentes, 68% refirió tener entre seis y 20 médicos ortopedistas/traumatólogos y sólo 14% más de 50 médicos ortopedistas/traumatólogos.

Las diferencias con respecto a la proporción de pacientes que buscan atención por lesiones y accidentes en cada región del país se pueden identificar en la Figura 3. Así como su distribución con respecto a enfermedades musculoesqueléticas crónicas, en la Figura 4, con respecto a la proporción de pacientes ˃ 65 años de edad atendidos por región, se muestra en la Figura 5. Los tres departamentos clínicos/servicios/módulos o clínicas más solicitados, los menos solicitados y con los que no cuentan en las sedes del curso a nivel nacional se muestran en la Tabla 2. La oportunidad de campo clínico-quirúrgico por región se identifica en la Tabla 3. La media nacional por médico residente es de 362 cirugías/año con 1,450 momentos quirúrgicos/año; 62.2% expresó no tener o tener deficiente infraestructura académica y científica en su sede.

Figura 4: Diferencias en la proporción de pacientes que buscan atención por enfermedades musculoesqueléticas crónicas con respecto a la distribución por región geográfica en el país. Cajas y Bigotes, mostrando entre el bigote inferior y la primera caja de abajo hacia arriba el 25% menor, entre el borde inferior de la caja y la línea central el siguiente 25% (50% total) con número promedio en un recuadro central; después, entre la línea promedio y el borde superior de la caja el siguiente 25% (75% total) y, finalmente, entre el borde superior y el bigote superior el 25% superior (100% total). El punto por arriba del bigote superior representa una sede con valores por arriba del resto del grupo en su región. 

Figura 5: Diferencias en la proporción de pacientes ˃ 65 años atendidos por región que buscan atención por enfermedades musculoesqueléticas agudas y/o crónicas con respecto a la distribución por región geográfica en el país. Cajas y Bigotes, mostrando entre el bigote inferior y la primera caja de abajo hacia arriba el 25% menor, entre el borde inferior de la caja y la línea central el siguiente 25% (50% total) con número promedio en un recuadro central; después, entre la línea promedio y el borde superior de la caja el siguiente 25% (75% total) y, finalmente, entre el borde superior y el bigote superior el 25% superior (100% total). El valor fuera del bigote superior representa una sede con valores muy por arriba del resto. 

Discusión

De la convocatoria inicial no asistieron los profesores de cinco sedes; al haber representatividad de las cinco regiones no afectó el desempeño del estudio. Respecto a los valores identificados para las diferentes variables, lo que primero llama la atención es la gran dispersión de los datos, lo que se traduce como una alta heterogeneidad, tanto por región específica como por sede hospitalaria más que por institución; lo cual deja en evidencia que las necesidades de los pacientes a lo largo del país no presentan la misma magnitud de necesidad, lo cual no se había identificado con tal precisión en estudios previos y menos para el contexto de Latinoamérica.¹ Con respecto a los efectos del cambio en la pirámide poblacional con una disminución en la tasa de natalidad y del número de hijos por núcleo familiar, llama la atención que el promedio de niños fue homogéneo alrededor de 10%, lo que no justifica la proporción de temas de naturaleza pediátrica en la mayoría de los programas actuales, continúa predominando en los estados y regiones donde hay mayor densidad poblacional como la metropolitana y el norte del país.⁶,⁸ Así también, respecto a la proporción de patologías traumáticas derivadas de los accidentes y violencia, es mayor en el sur, siendo más los padecimientos degenerativos y en adultos mayores hacia el centro y el norte. Con respecto al número de camas se identificó algo muy interesante, al parecer no está relacionado necesariamente con la oportunidad quirúrgica, siempre y cuando no sea un número excesivo de médicos residentes por sede; pero el número de camas sí está relacionado con el nivel de complejidad con la que interactúan a diario, siendo en las sedes con menos camas las que no tienen diferenciado por departamentos/servicios/clínicas o módulos. Esto muestra una falta casi total a nivel nacional de dos departamentos en particular: el de tumores óseos y el de infecciones óseas, siendo que son dos grandes problemas dada su complejidad diagnóstica y terapéutica, ya que sólo dos de las 50 sedes cuentan con departamento de tumores óseos y tres de las 50, cuentan con departamento de infecciones óseas. Otro elemento que se expresó como muy carente fueron las camas de cuidados postquirúrgicos y/o las camas de terapia intermedia y/o intensiva específicas para pacientes con patología musculoesquelética, las cuales son muy importantes para disminuir la mortalidad asociada a cierto tipo de procedimientos ortopédicos, como parte de un manejo integral perioperatorio.⁹ Con respecto a los procedimientos no quirúrgicos, como los aparatos de yeso, fueron muy homogéneos alrededor de los 600/año, a excepción de cuatro de las 50 sedes, donde fueron superior a los 1,500 aparatos de yeso. Respecto a las infiltraciones de forma proporcional al número de camas y consultorios en el occidente y en la región centro, se infiltra mucho más en relación con el resto del país, en número crudo se aplican más en el área metropolitana, en seis sedes en específico. La cifra de médicos residentes de la especialidad de ortopedia/traumatología/sede a nivel nacional, fue de 10 (uno a 72), lo cual se podría explicar por la heterogeneidad en la formación y diferentes escuelas, la accesibilidad a recursos terapéuticos como unidades de rehabilitación, control de sobrepeso, equipamiento quirúrgico, oportunidad de espacio quirúrgico.¹⁰ Con respecto a la cantidad de médicos especialistas adscritos a cada una de las sedes con potencial de ser los profesores de los médicos residentes, 68% refirió tener entre seis y 20 médicos ortopedistas/traumatólogos y sólo 14%, más de 50 médicos ortopedistas/traumatólogos, lo que reflejaría estar por debajo de la media requerida a nivel nacional.³

En el último reactivo, que era para comentarios y observaciones, llamó la atención que en los sistemas en los cuales la atención estaba supeditada a los recursos financieros del paciente, así como el hecho de que la sede del curso estuviera alojada en un hospital general, influyeron para que la accesibilidad pronta a los implantes y tratamientos fuera menor, aunque con la posibilidad de mayor diversidad; lo anterior se comentó que dificultaba la oportunidad de apego a las guías de práctica clínica. Otro punto relevante relacionado con los ambientes adecuados para el aprendizaje significativo fue que dos terceras partes de las sedes (62.2%) expresaron no tener o tener deficiente infraestructura académica y científica en su sede, lo que implica no tener espacios dignos para el aseo, el descanso, el estudio, la guarda de sus pertenencias, aulas, equipamiento audiovisual, equipo de cómputo, acceso a bases de datos, simuladores virtuales y/o físicos para el desarrollo de destrezas prequirúrgicas. La trascendencia de estos últimos, es que disminuyen la probabilidad de errores por negligencia e impericia, pero si no se considera a la formación de los futuros especialistas de México como una de las estrategias de seguridad nacional, la carga global de la enfermedad asociada a estas patologías nos cobrará como nación una factura muy alta: «Sin una población sana no se puede tener un país productivo». Lo trascedente de la identificación es que la mayoría de los médicos residentes formados en una sede en particular, tienen una baja probabilidad de trabajar como adscritos en la misma, de tal razón que en la región donde encuentren oportunidad laboral existe alta posibilidad de que no sea del todo competente para resolver la patología que se le presente, lo cual se traduce en un dispendio de recursos, ya que se debe capacitar de nuevo en el sitio donde se haya establecido acorde a la epidemiología local. Por este motivo, es imperativa la necesidad de revisar y adecuar los siguientes puntos: a. Los programas académicos y operativos a cada región del país; b. Crear y/o mejorar la infraestructura académica-científica de las sedes; c. Considerar los cambios en la pirámide poblacional, incrementando la carga orientada a patologías y procedimientos en el adulto mayor, como las artroplastías primarias y disminuir de forma significativa la carga académica en temas pediátricos; d. Discriminar con claridad las destrezas y el nivel de resolución necesarias para un ortopedista/traumatólogo general y no querer crear médicos ultraespecializados que no van a ser capaces de resolver la problemática que se les presente en sus adscripciones definitivas y no perder tiempo, dinero y esfuerzo en realizar procedimientos que sí requieren un nivel de capacitación extra, como tumores óseos, fracturas de pelvis y acetábulo, cirugía de columna, patología quirúrgica pediátrica, cirugía asistida por artroscopía, artroplastía de revisión; para los cuales es importante detectar, diagnosticar y referir de manera oportuna. Llama la atención que más de 90% de las sedes no cuentan con más de un artículo científico por generación, lo cual habla de la poca repercusión e incidencia que la especialidad tiene en las decisiones de la política pública, de ahí que otras especialidades como la reumatología, cardiología, genética y epidemiología, que son grupos con alto nivel académico y de gran productividad científica, tengan una mayor influencia en la toma de decisiones sobre los destinos en materia de salud en México.

Es cierto que los estudios ecológicos tienen la ventaja de transmitir la visión integral de una región,⁷ en un momento específico, para un contexto en particular, porque son muy ricos en diversidad y contenido; pero también presentan la debilidad del sesgo de memoria y la interpretación de quien expresa los datos. Sin duda en el futuro será necesaria la medición objetiva de todos los planteamientos hechos en la presente encuesta, una vez que mejoren los registros hospitalarios en el país, de una forma unificada, segura y estandarizada que permita la interoperabilidad de los servicios de salud. La segunda entrega derivada del presente proyecto mostrará el análisis inferencial por regiones con respecto a la infraestructura específica para su capacidad instalada y principales motivos de atención.

Conclusiones

Se identificó que las necesidades y recursos para la formación de médicos especialistas en ortopedia/traumatología son en alto grado heterogéneos, por lo tanto, los programas académicos no deben ser iguales, se deben adaptar a las necesidades epidemiológicas de la región de influencia, en un ámbito de transición epidemiológica. Se identificó la necesidad de crear y/o mejorar la infraestructura académica en más de la mitad de las sedes; de los grandes centros que no llegan lo suficiente a segundos niveles de atención. Son más de 50% de la población de residentes sin estancias en el extranjero y ˃ 90% sin producción científica.