Introducción

La artroplastía total de rodilla (ATR) es una de las cirugías que con más frecuencia se practica a nivel mundial, con un crecimiento significativo en los últimos años, debido al incremento de esperanza de vida de la población¹ y, por tanto, a un mayor deterioro articular. Se trata de una cirugía susceptible de profuso sangrado postoperatorio, tras la retirada de la isquemia y por tal razón, a menudo, requiere de transfusiones sanguíneas. Dicha transfusión puede conllevar una serie de riesgos, como el efecto inmunosupresor que aumentaría el riesgo de infección postoperatoria, reacciones inmunológicas (1-5%), muerte (< 1:1,000,000), fiebre, urticaria, riesgo de contagio de infecciones víricas, virus de inmunodeficiencia humana (1:800,000), hepatitis B (1,200,000), hepatitis C (1:5,000).²

Dentro de los programas de ahorro de sangre, existen diferentes protocolos, como la transfusión de sangre autodonada previo a la cirugía (con o sin eritropoyetina asociada), con un costo económico elevado; la transfusión de sangre autóloga recuperada en el postoperatorio inmediato y la utilización de ATX para disminuir el sangrado postoperatorio, entre otros.

El objetivo del presente estudio fue realizar una actualización bibliográfica sobre las diferentes estrategias en el ahorro de sangre en cirugía protésica de rodilla primaria, a través de una revisión de la literatura médica; así como conocer qué medidas o estrategias se aplican en diferentes centros hospitalarios de nuestro ámbito, tanto hospitales comarcales como terciarios, mediante una encuesta multicéntrica.

Material y métodos

Realizamos un estudio transversal, descriptivo, observacional, basado en una encuesta (Figura 1) realizada a 64 facultativos especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología, de un total de nueve hospitales públicos. En dicha encuesta, se preguntó sobre la existencia de programas de ahorro de sangre en su centro; utilización de ATX; de recuperador de sangre para reinfusión; de drenajes y tiempo que se mantenía cerrado; aplicación de bloqueo anestésico intraarticular con adrenalina; uso de guía intramedular o extramedular y de utilización de isquemia durante la cirugía y retirada de isquemia previa al cierre quirúrgico. Además, se recogieron variables sobre el tipo de hospital y número de implantes realizados por el cirujano.

Figura 1: Cuestionario sobre práctica clínica habitual en estrategias de ahorro de sangre en artroplastía total de rodilla primaria. 

Por otro lado, hicimos una actualización y revisión bibliográfica sobre los programas y estrategias de ahorro de sangre en cirugía primaria de artroplastía total de rodilla. En Diciembre de 2017 se hicieron búsquedas sistemáticas en cinco bases de datos electrónicas relevantes: PubMed, EMBASE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, Web of Science y Chinese Biomedical Database. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el ATX tópico con intravenoso en pacientes con artroplastía total de cadera o rodilla. Los términos de búsqueda fueron «knee arthroplasty», «knee replacement», «tranexamic», «blood transfusion», «drainage», «retransfusion».

El trabajo no tuvo ninguna fuente de financiamiento.

Resultados

El resultado de la encuesta mostró que la mayor parte de cirujanos pertenecía a un hospital comarcal 64.1% (41/64), mientras que 35.9% (23/64) pertenecía a uno terciario. Los cirujanos implantaban en su mayoría (89.1%) (57/64) entre 10 y 50 prótesis anuales, existiendo sólo 6.3% (4/64) de cirujanos con menos de 10 prótesis anuales y 4.7% (3/64) con más de 50.

Los cirujanos refieren que cuentan con protocolos de ahorro sanguíneo prequirúrgicos implantados en su hospital en 48.4% (31/64) de los casos. Si diferenciamos el lugar de trabajo (hospital comarcal o terciario), observamos que del total de 41 cirujanos que trabajan en hospitales comarcales, 60.97% (25/41) declaran no tener programa de ahorro de sangre en su centro; en cambio, los que trabajan en un hospital terciario, la mayoría 65.21% (15/23) refiere contar con dicho programa.

La utilización del ATX es bastante generalizada 71.9% de los encuestados (46/64), tanto en los hospitales comarcales como terciarios. Éste se administra vía endovenosa previo a la cirugía en 26.08% (12/46) de los casos, de manera intraarticular en 21.7% (10/46) y en una combinación de ambas en 23.9% (11/46) (Figura 2).

Figura 2: Vías de administración del ácido tranexámico. 

El momento preferido para la colocación de la isquemia por los cirujanos es de 57.8% (37/64) previo a preparar el campo, mientras que 39.1% (25/64) prefiere colocarla en estéril; 3.1% (2/64) de cirujanos afirma implantar las prótesis sin utilizar isquemia en la cirugía. Respecto a su retirada previa al cierre, 29.7% (19/64) de cirujanos afirmó retirarla para hacer la hemostasia, tras la cementación.

Se elaboró una correlación entre las variables: «tipo de hospital (comarcal-terciario)» y «momento de realizar la isquemia» (Tau-b de Kendall) y se observó una asociación entre las variables, de modo que los cirujanos que trabajan en hospitales comarcales prefieren hacer la isquemia previa a la preparación del campo quirúrgico (36/41), en cambio, los que trabajan en hospitales terciarios prefieren hacerla después de preparar el campo, con la venda de Smarch estéril (20/23) (Tabla 1).

Las guías usadas para la realización de los cortes fueron en 79.7% (51/64) intramedulares, existiendo 15.6% (10/64) de cirujanos que prefieren el uso de guías extramedulares y 4.7% (3/64) de cirujanos que combinan el uso de ambas.

Una mayoría de cirujanos afirmó dejar un único drenaje tipo «redón» (71.9%) (46/64), no existiendo diferencias respecto al centro de trabajo; 23.4% (15/64) afirmó dejar dos drenajes, mientras que 4.7%³ afirmó no dejar ningún tipo de drenaje. Existe una demora media de la apertura de estos drenajes de 96.15 minutos (con un rango de 480 minutos y una desviación estándar de 143.8 minutos) (Figura 3). Su retirada se produce a las 24 horas en 52.5% (32/61) de los casos, mientras que 47.5% (29/61) restante prefiere su retirada a las 48 horas. Respecto al uso de drenajes recuperadores para su reinfusión, sólo afirman utilizarlos 25% (16/64) de los encuestados. En cuanto al uso de bloqueo anestésico, 14.1% (9/64) de los encuestados refiere aplicarlo de manera intraarticular; 64.1% (41/64) de los cirujanos refiere solicitar de manera habitual un bloqueo de nervio periférico, siendo el preferido el femoral (92.7%) (38/41) frente al uso de bloqueos epidural o safeno.

Figura 3: Demora en la apertura del drenaje. 

La duración promedio de la estancia hospitalaria fue de 4.5 días, refiriendo la mayoría de cirujanos una estancia media de cuatro días (48%) (30/64), de cinco días (43.3%) (29/64), seis días (4.7%) (3/64) y tres días (3.1%) (2/64) (Figura 4).

Figura 4: Estancia media hospitalaria referida. 

Tras la búsqueda bibliográfica, se encontraron 1,811 artículos con las palabras clave citadas, de los cuales 710 hacían referencia al tema objeto del estudio. A continuación, se comprobó la presencia de duplicidad de artículos al combinar diferentes palabras clave, de este modo quedaron 410 trabajos, de los cuales se seleccionaron los de mayor relevancia y actualidad; esta fue la cifra final de artículos incluidos.⁴¹

Discusión

La mayor esperanza de vida de la población en sociedades occidentales ha comportado un incremento de la patología degenerativa articular y como consecuencia de ello, el número de artroplastías de sustitución realizadas ha aumentado de manera considerable, sobre todo en pacientes ancianos.³,⁴

La mejoría de la técnica quirúrgica practicada y una mayor supervivencia de los implantes ha favorecido una mayor indicación quirúrgica en pacientes más jóvenes.⁵ Sin embargo, la cirugía protésica es un procedimiento que no está exento de complicaciones,⁶ entre las cuales destaca durante el postoperatorio la pérdida hemática, la cual requiere a menudo la necesidad de transfusión sanguínea para evitar complicaciones cardiovasculares.

La probabilidad de incidencias relacionadas con la transfusión de una unidad de concentrado eritrocitario es de 1,71/1000 y además puede haber incidentes de mayor gravedad, con una gran morbilidad para el paciente y que incluso podrían llevarle al fallecimiento (0.4% de todos los ingresos por reacción transfusional).

La transfusión de sangre alogénica presenta varios riesgos potenciales, como la transmisión de enfermedades infecciosas, reacciones alérgicas, inmunosupresión, etcétera; además de un elevado costo económico.

La donación de sangre en nuestro país es totalmente altruista, no obstante, existe un costo asociado a la transfusión sanguínea, relacionado con todo el proceso de estudio y manipulación.

Por todo ello, se han desarrollado distintos métodos de ahorro de sangre en las cirugías protésicas ortopédicas. Durante la fase preoperatoria, según los niveles de hemoglobina, podremos actuar para mejorarla con el uso de eritropoyetina (indicada cuando los niveles de hemoglobina [HB] se sitúan entre 10 y 13 g/dl, ya que es el grupo en el que la probabilidad de transfusión es mayor). Es utilizada de forma aislada o como coadyuvante en programas de autotransfusión;⁷ no obstante, existe una serie de contraindicaciones como en hipertensión no controlada, angor inestable, infarto agudo de miocardio reciente; y también es necesaria una coordinación intrahospitalaria de los diferentes servicios implicados, monitorización de los niveles de HB para no pasar de 15 g/dl, fecha fija de intervención y considerar el elevado coste económico.

La autotransfusión-predonación se podría considerar como el «patrón oro» dentro de las técnicas de ahorro de sangre, pero presenta también algunos inconvenientes: los pacientes se encuentran anémicos en el momento de la cirugía, un elevado porcentaje de las bolsas extraídas no se usan, aumenta el número de transfusiones, con los riesgos y gastos que conlleva,⁸ presenta el mismo número de errores administrativos que la transfusión alogénica (confusión de bolsa), su coste-efectividad es escaso en cirugía primaria⁹ y supone un incremento del trabajo organizativo e incomodidad para el paciente.

El uso de los sistemas de recuperación de sangre postquirúrgicos es una práctica habitual aunque tiene muchos detractores, ya que no hay evidencia científica que justifique la utilización de un drenaje tipo redón postoperatorio¹⁰,¹¹ y las necesidades transfusionales son mayores si se usan redones postoperatorios. A pesar de esto, vemos en nuestra encuesta que la gran mayoría sigue utilizando drenajes y continúan publicándose artículos sobre el tiempo que debe permanecer el drenaje cerrado tras la cirugía. Es posible que con el uso del ATX termine por imponerse la no utilización de drenajes. Pero también tiene muchos defensores que justifican su uso, ya que el redón recuperador de sangre disminuye la transfusión alogénica. En un metaanálisis realizado por la ISPOT (International Study of Perioperative Transfusion) en 1999, se observó que el redón recuperador disminuye el riesgo relativo de transfusión alogénica en 39%. Posteriormente, en 2004, la Cochrane¹² concluyó también que usando un recuperador de sangre, el riesgo relativo de transfusión alogénica disminuía 42%. Para que la sangre recuperada sea de absoluta garantía es fundamental que se recupere la sangre de las primeras cuatro horas y se transfunda antes de que se superen las seis horas.¹³

Además, no es conveniente reinfundir más de 1,000 cm³ para evitar problemas de hipervolemia. En la actualidad está demostrado que la sangre filtrada y no lavada es de una seguridad equiparable a la lavada,¹⁴,¹⁵,¹⁶ reservándose estos sistemas para los casos en los que esté contraindicado el uso del ATX.

Entre los antifibrinolíticos utilizados como medida de ahorro de sangre en artroplastía total de rodilla están: la aprotinina, el ácido épsilon-aminocaproico y el ATX. La aprotinina ha demostrado su eficacia en estudios publicados,¹⁷ pero fue retirada del mercado al ponerse en duda el balance riesgo-beneficio en pacientes sometidos a cirugía cardíaca extracorpórea. El ácido épsilon-aminocaproico también reduce el sangrado y las necesidades transfusionales en artroplastía total de rodilla,¹⁸ aunque los resultados de un metaanálisis no lo confirman¹⁹ y el documento Sevilla 2013 no recomienda su administración para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en cirugía ortopédica con una evidencia 1B,²⁰ siendo su potencia 10 veces menor que la del ATX.²⁰,²¹

Existe controversia en el uso del ATX como medida de disminución del sangrado perioperatorio en cirugía ortopédica, al no estar incluida como indicación en ficha técnica;²² por ello, es necesaria la justificación de su uso en la historia clínica del paciente y el consentimiento informado del mismo.²¹ Sin embargo, la administración del ATX en ATR viene recogida en varias Guías Clínicas, por ejemplo, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos²³ de Abril de 2015, concluye que hay una sólida evidencia científica que apoya que en los pacientes sin contraindicación conocida, el tratamiento con ATX disminuye la pérdida de sangre postoperatoria y reduce la necesidad de transfusiones postoperatorias en ATR y la Guía de la Sociedad Europea de Anestesiología²⁴ sugiere el empleo de ATX en cirugía ortopédica, con recomendación débil apoyada por evidencias de calidad alta (2A).

De acuerdo con el estado actual de la evidencia, las complicaciones son raras. No obstante, la consideración de los riesgos y beneficios implica que no se debe administrar ATX para este propósito a pacientes que recientemente han tenido hemorragia urogenital, embolia pulmonar o infarto de miocardio, que ha transcurrido poco tiempo de haberse sometido a una angioplastía coronaria transluminal percutánea, colocación de stent o padecer epilepsia.²⁵

Por otro lado, la mayoría de autores afirma que todavía es desconocida la dosis y la pauta ideal de ATX para obtener el máximo beneficio.²⁶ En la mayoría de estudios publicados, las dosis suministradas para este tipo de cirugías oscilan entre 10 y 25 mg/kg, aunque hay autores que aconsejan dosis intravenosa (I.V.) fijas de 1 a 2 g.²⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹ Según Oremus y colaboradores,²⁸ de este modo se reducen errores relacionados con el cálculo de dosis.

Chen y colegas,³² en un metaanálisis de 16 estudios controlados randomizados con 1,250 pacientes, observaron que la evidencia actual sugiere que el ATX tópico es igual de eficaz y seguro en comparación con el ATX por vía intravenosa en la reducción de la pérdida de sangre y la tasa de transfusión después de ATR o ATC (artroplastía total de cadera). Recomienda su uso tanto tópica como sistémicamente en ATR y ATC para disminuir la pérdida de sangre perioperatoria.

Li³³ en otro metaanálisis de seis estudios controlados randomizados de 687 pacientes, concluye que la administración combinada (endovenosa y tópica) de ATX en pacientes con ATR y ATC se asoció con una menor pérdida sanguínea total de forma significativa, menor transfusión, menor disminución de la hemoglobina postoperatoria y menor duración de la estancia en comparación con la aplicación única endovenosa. Además, no se asociaron efectos adversos, como infección superficial, trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP), con el uso de ATX.

En la encuesta realizada en nuestro trabajo, la mayoría de cirujanos afirma que administra el ATX (71.9%), aunque existe gran variabilidad en cuanto a dosis y vía de administración.

Se ha publicado que la concentración de HB preoperatoria es un fuerte predictor de transfusión perioperatoria y se usa a menudo para discriminar a los pacientes de mayor riesgo,³⁴ por ello, es importante individualizar la estrategia y preparar de manera adecuada al paciente para la cirugía, optimizando sus cifras de hemoglobina.

Se han asociado otros factores que influyen en la pérdida de sangre perioperatoria como el sexo, la edad, el estado físico del paciente, la hipertensión arterial, el índice de masa corporal, factores de coagulación, tipo de anestesia y cirugía.³⁵

En cuanto a la utilización de isquemia, Li,³⁶ en un trabajo retrospectivo con 484 pacientes, comparó tres grupos: el primero con liberación de la isquemia para coagulación de puntos sangrantes durante cinco minutos y colocación de nuevo de la misma, previo a la cementación; en el segundo grupo se mantuvo la isquemia hasta el cierre quirúrgico y vendaje compresivo y en el tercero se mantenía la isquemia hasta después de la cementación y luego se liberaba para coagular. Concluye que: bajo la aplicación rutinaria del enfoque de prevención de pérdida de sangre multimodal, incluyendo ATX, drenaje bajo presión atmosférica, compresión y crioterapia después de la operación, las diferentes opciones de estrategias de liberación de torniquete no tienen un efecto significativo sobre la pérdida sanguínea perioperatoria o la tasa de transfusión sanguínea postoperatoria en la ATR.

Schnettler³⁷ realizó un estudio de cohortes retrospectivo de 132 pacientes en tres grupos. El primer grupo se sometió a ATR con uso limitado de torniquete sólo durante la cementación, el segundo grupo tenía el mismo protocolo pero con ATX administrado y el tercer grupo tenía ATX, pero no se usó torniquete. La pérdida de sangre perioperatoria se calculó con la fórmula de Gross.

El uso de un protocolo de torniquete limitado durante la ATR dio como resultado un aumento paradójico en la pérdida de sangre. Por ello recomiendan, con un nivel de evidencia terapéutico 3, que los cirujanos deben considerar omitir el uso rutinario del torniquete en la ATR.

En nuestra encuesta, una gran mayoría utiliza isquemia durante la cirugía (96.9%), de los cuales 29.7% la retira para realizar hemostasia antes del cierre quirúrgico, a pesar de lo cual sólo 4.7% no deja drenajes.

No existe tampoco consenso en cuanto al tiempo que debe permanecer el drenaje cerrado tras la cirugía y si éste debe llevar vacío o no.

Park y colaboradores³⁸ realizaron un estudio entre Septiembre de 2014 y Junio de 2016, con 95 pacientes reclutados intervenidos con ATR cementada unilateral, no aleatorizado y retrospectivo. En el grupo A, el drenaje convencional se liberó después del retiro de la isquemia. En el grupo B, se inyectaron 500 mg de ATX en la articulación de la rodilla a través de un tubo de drenaje después del cierre de la fascia y se hizo clampaje al drenaje durante los primeros 30 min para evitar fugas. En el grupo C, se hizo clampaje al drenaje durante las primeras tres horas postoperatorias. Encontraron una pérdida total sanguínea postoperatoria significativamente menor, volumen de sangre drenado, disminución del nivel de hematocrito y menor volumen de sangre transfundida en el grupo de inyección intraarticular de ATX (grupo B) y el grupo de cierre de drenaje de tres horas (grupo C) en comparación con el grupo de drenaje negativo convencional (grupo A; p < 0.001). No hubo diferencias significativas entre los grupos B y C (p = 0.99).

Otra causa de mayor sangrado en ATR es la aplicación de guías intramedulares en fémur y tibia en la instrumentación; en este sentido, Qian y colegas³⁹ realizaron un metaanálisis, en 2017, sobre cuatro estudios randomizados controlados, concluyendo que se produce un menor sangrado cuando se utilizan guías extramedulares, hecho que podríamos asimilar al uso de las guías de instrumentación personalizadas basadas en TAC o RNM, con las cuales tampoco se invade el canal medular.

Respecto a la utilización de epinefrina infiltrada de modo intraarticular, Zhanxia y colaboradores⁴⁰,⁴¹ en un metaanálisis realizado en 2017 y basado en cinco estudios randomizados controlados en los que se comparaba el suministro de epinefrina junto al ATX, frente al ATX solo, encontraron que la asociación de ambos fármacos mejoraba los resultados (menor número de transfusiones), sin aumentar el número de complicaciones. Son necesarios estudios bien diseñados con un tamaño de muestra adecuado para proporcionar evidencia fiable adicional.

En términos generales, no existe un único método para proporcionar resultados significativamente superiores a los de otro en la reducción de las transfusiones de sangre alogénica. Cada cirujano ortopédico debería ser capaz de abrirse paso y comprender cada método por separado. En consecuencia, debe adaptar estos métodos para dar como resultado un modelo de ahorro de sangre individualizado.

De acuerdo a nuestra encuesta, la aplicación de ATX es la principal estrategia de ahorro de sangre en la ATR en nuestro grupo de estudio; no existe consenso en cuanto a la dosis óptima ni a su vía de administración. La utilización de recuperador de sangre se considera para los casos en que existe contraindicación para la administración de ATX.

Nuestro grupo de trabajo crea una estrategia específica para cada paciente. El primer paso importante en el manejo de la sangre es la evaluación preoperatoria completa de cada paciente. Consideramos las variables fisiológicas/patológicas y las acciones concomitantes que se deben tomar para permitir la pronta optimización del estado fisiológico del paciente. El segundo paso es la restricción de la utilización de las transfusiones de sangre alogénica sólo a pacientes que cumplen con criterios de transfusión bien establecidos; además, el uso de ATX de modo perioperatorio (con diferentes vías de administración) es un método aceptado, eficaz y seguro de acuerdo a la literatura médica revisada.

Además, debemos destacar la importancia de un enfoque de equipo (por ejemplo, cirujano ortopédico, anestesiólogo y hematólogo) con el fin de optimizar los pacientes en condiciones perioperatorias y lograr el mejor resultado.