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Introducción
La inestabilidad crónica de tobillo se define como un estado clínico caracterizado por la presencia de esguinces de repetición.1 Puede ser funcional o mecánica.2,3,4,5
La combinación de factores mecánicos (laxitud patológica, cambios sinoviales, cambios degenerativos) e insuficiencias funcionales (cambios propioceptivos, control postural, control neuromuscular) son factores de riesgo para la inestabilidad crónica. Un estudio demostró un déficit funcional en los tobillos con inestabilidad cuando actúan en el apoyo y cuando se exponen a un esguince de simulación en comparación con los controles sanos estables.5
La inestabilidad lateral crónica de tobillo suele manifestarse por:
Dolor lateral crónico
Inflamación repetitiva
Sensación de inestabilidad que dificulta la práctica de actividades de la vida diaria (esguinces de repetición)
Las lesiones ligamentarias del tobillo son uno de los problemas más comunes vistos en los servicios de urgencias hasta en 25%.1,6
Aproximadamente, 20% de pacientes con esguinces de tobillo desarrollará inestabilidad crónica. Los ligamentos más frecuentemente afectados son los laterales del tobillo (ligamento peroneoastragalino anterior 60%, peroneocalcáneo 30% y peroneoastragalino posterior < 10%), siendo el mecanismo de inversión forzada la forma más común de su causa. La función de los ligamentos laterales del tobillo es la de limitar la inversión del mismo. La lesión medial aislada es rara.1,6,7
Radiológicamente, se manifiesta con cajón anterior y bostezo lateral positivos (> 8 mm) según criterios de Karlsson y Lansinger.8 La evaluación por resonancia magnética puede ser útil, en particular en la exclusión de otras causas de dolor de tobillo como la lesión condral, fracturas ocultas, lesiones del seno del tarso y lesiones tendinosas.1
Aproximadamente, 80% de pacientes con lesiones tratados de manera conservadora recuperan la estabilidad; sin embargo, aquellos tratados mediante cirugía experimentan 97% de mejoría en un estudio.9
Muchas técnicas quirúrgicas han sido descritas para manejar la inestabilidad de tobillo. Estas técnicas y sus modificaciones caen en las categorías siguientes:
Existen tratamientos para la inestabilidad de tobillo, en los cuales se utilizan tendones (gracilis, plantar delgado) y, por ende, se asocia a secuelas de sitio donador. Aquéllos que se asocian al peroneo corto están relacionados a disrupción de la biomecánica del pie e inestabilidad residual.
Por lo que la utilización de un ancla evitará las secuelas propias de las demás técnicas y una evolución adecuada clínica y radiográfica.
El planteamiento del problema de pacientes con inestabilidad lateral crónica de tobillo es poder otorgarles un mejor resultado y observar cuál es la evolución de los pacientes del IRN, intervenidos mediante reparación anatómica con anclas; si disminuye la sintomatología y si restituye la biomecánica del tobillo.
El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica lateral de tobillo con la técnica de Broström-Gould basado en anclas, muestra resultados satisfactorios tanto clínicos como biomecánicos.
El objetivo general del presente trabajo es determinar mediante la escala de AOFAS y radiografías, los resultados de la técnica de Broström-Gould modificada con anclas en pacientes con inestabilidad crónica lateral de tobillo en el INR en un período comprendido de 2008-2016.
Los objetivos específicos son: evaluar la eficacia del procedimiento mediante la comparación prequirúrgica y postquirúrgica con los siguientes elementos:
Determinar las principales complicaciones asociadas al procedimiento quirúrgico:
Dentro de los objetivos secundarios se encuentran documentar los resultados obtenidos con la modificación de la técnica y las complicaciones y causas de los malos resultados.
Material y métodos
Es un estudio transversal, prospectivo y descriptivo con pacientes del INR que contaron con el diagnóstico de inestabilidad crónica lateral de tobillo manejados mediante el procedimiento de Broström-Gould modificado con anclas.
Los pacientes sometidos al procedimiento de Broström-Gould modificado del 2008-2016 cumplieron los criterios de inclusión del estudio.
Dentro de las variables independientes están: género, edad, lado afectado y ligamentos afectados. Mientras que de las variables dependientes encontramos: resultado de escala AOFAS y ángulo radiológico tibioastragalino en varo.
Los criterios de inclusión que se tomaron en cuenta fueron pacientes con inestabilidad lateral crónica de tobillo confirmada por clínica y radiografías con estrés en varo; pacientes con dolor persistente a pesar de tratamiento conservador; mayores de 15 años; sin artrosis de tobillo; sin tratamiento quirúrgico previo; con tratamiento conservador mínimo por seis meses; que acepten y firmen el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión fueron pacientes con inestabilidad crónica de tobillo con tratamiento quirúrgico previo, artrosis de tobillo y que no aceptaran el tratamiento.
Los criterios de eliminación fueron pacientes que no desearon continuar con el seguimiento y que no acudieron a sus controles después de la intervención.
Metodología: localizar a los pacientes. Se consultó la base de datos SAIH del Instituto Nacional de Rehabilitación. Una vez identificados los pacientes que cumplieran con el tiempo mínimo de tratamiento conservador (seis meses) sin mejoría, se citaron al servicio de deformidades neuromusculares.
Cuando aceptaron participar y se firmó el consentimiento informado se procedió a la aplicación de la escala AOFAS. A continuación, se realizó el análisis de estudios radiológicos prequirúrgicos de estrés en varo para determinar el ángulo tibioastragalino aumentado (> 8 mm) y estadificarlo.
Se practicó también exploración física dirigida a la valoración de los arcos de movilidad de tobillo, cajón anterior, bostezo lateral y dolor a la digitopresión y a la movilidad subastragalina.
Los pacientes se reclutaron de Noviembre 2008 a Noviembre 2016.
Posteriormente, se llevó a cabo el procedimiento quirúrgico.
Se hizo el seguimiento para detectar complicaciones tempranas, medias y tardías y se aplicó la escala AOFAS, así como nuevas radiografías de estrés en varo a los seis meses después de haberse realizado el procedimiento quirúrgico, en única ocasión.
Procedimiento quirúrgico
Técnica
El procedimiento se llevó a cabo en la sala quirúrgica. Se colocó isquemia en el miembro inferior que se intervino y control con manguito neumático. Se realizó un abordaje lateral oblicuo en tobillo a nivel del maléolo externo de aproximadamente 5 cm. Se disecó por planos, teniendo especial cuidado con el nervio peroneo superficial. Se identificó la articulación tibioastragalina, astrágalo y peroné distal. Se localizó el ligamento peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo. Se observó su integridad y se realizaron maniobras transquirúrgicas de estrés en varo y cajón anterior. Se valoró su competencia. En caso de estar lesionados, se acortaron y se unieron extremos, o bien, se insertaron en sus orígenes, dependiendo el caso. Se procedió a la colocación del ancla. Se fijó la misma a la región anterior del astrágalo o bien al calcáneo en caso de estar lesionado, también el ligamento peroneocalcáneo, con otra ancla. Se realizó un túnel en el extremo distal del peroné de anterior a posterior con una broca 2.5. Se colocó la sutura a través de dicho túnel y se fijó mediante nudos simples dando tensión a manera de reforzar la reparación. De nuevo se comprueba la competencia ligamentaria. Por último, se anteriorizó el retináculo extensor (Figuras 1 a 4).
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico de los datos se registraron las variables demográficas mediante porcentajes para variables dicotómicas y promedios con desviación estándar para las variables cuantitativas. Se compararon variables como edad, sexo, ligamentos afectados con respecto a su angulación tibioastragalina en varo y sus resultados a la escala AOFAS.
Resultados
Descripción demográfica. Fueron intervenidos 15 pacientes, de los cuales dos fueron excluidos por falta de seguimiento. Trece mostraron seguimiento, un hombre y 12 mujeres, con promedio de edad de 38 años (± 13), con predominio del tobillo izquierdo siete (54%) sobre el derecho seis (46%).
Encontramos más frecuente la lesión de ligamento peroneoastragalino anterior aislada, ocho pacientes (62%) en comparación con la lesión de ambos ligamentos, cinco pacientes (38%).
En la escala AOFAS el promedio prequirúrgico obtenido fue de 39.3 (± 13.1) en comparación con el postquirúrgico a seis meses de 73.4 (± 18) (Figura 5).
Radiográficamente, obtuvimos una angulación tibioastragalina en varo prequirúrgica de 14.6 (± 1.9) contra una angulación postquirúrgica a los seis meses de 5.6 (± 0.8) (Figuras 6, 7 y 8).
Discusión
La inestabilidad constituye una incapacidad funcional en especial en personas con altos niveles de actividad que limita la vida diaria. Existe gran controversia acerca del tratamiento conservador contraquirúrgico. Se han establecido indicaciones precisas para la realización de éste. En un estudio de 39 voluntarios con diagnóstico de inestabilidad mecánica crónica, 20 de ellos se manejaron mediante reconstrucción ligamentaria con la técnica de Chrisman-Snook y los 19 restantes con ejercicios de rehabilitación. Se hizo una valoración a todos ellos, aplicando la escala AOFAS previo a su manejo y en un plazo entre seis a 18 meses. Se concluyó que la reparación quirúrgica ha resultado más efectiva que el manejo conservador basado en rehabilitación.14
Cabe mencionar que nuestro estudio sobre el tratamiento quirúrgico de la inestabilidad está basado en pacientes sedentarios. Ningún paciente es deportista, pues nuestra población no tiene estas características. La inestabilidad lateral en los atletas es en extremo inestable y el tratamiento conservador falla.15,16 Un estudio evaluó 39 pacientes, de los cuales 11 eran atletas de alto rendimiento y 28 atletas recreacionales. El resultado fue excelente en 26 y bueno en ocho.16
Diferentes procedimientos existen para la inestabilidad; sin embargo, la mayoría requiere grandes abordajes, comprometen al peroneo corto y a la biomecánica del pie.17 En comparación con otros procedimientos, éste permite respetar la movilidad subastragalina. Veintisiete pacientes con inestabilidad crónica fueron tratados con el procedimiento de Evans y seguidos durante un período de 10 años. Una restricción moderada en la inversión fue vista en nueve pacientes (34.61%), tres (11.5%) tuvieron un cajón anterior positivo y cinco (19.2%) presentaron cambios degenerativos.18 En un seguimiento de 18 años basado en la técnica de Chisman-Snook, 18% experimentó inestabilidad; es asociado con un alto riesgo de complicaciones comparado con la reparación anatómica.19 En nuestro estudio, ningún paciente experimentó inestabilidad residual y la movilidad subastragalina únicamente se vio alterada en uno (7.6%), al mostrar rigidez tras la reparación.
El presente estudio muestra que el procedimiento de Broström-Gould modificado con ancla tiene resultados comparables a series publicadas. En un estudio la reparación de Broström-Gould produjo resultados excelentes y buenos en 91% de pacientes en un estudio a largo plazo en 26 años. También obtuvo mejores resultados en comparación con el procedimiento Chrisman-Snook.20 En un estudio 148 pacientes (85%) de 176 mostraron resultados excelentes y buenos en un seguimiento de seis años.9
A dicho procedimiento, además, se añadió el uso de anclas para reforzar la reparación. Un estudio evaluó a 22 pacientes con inestabilidad crónica que fueron intervenidos utilizando anclas como parte del procedimiento de Broström. Hubo una media de 34.5 meses de seguimiento, 20 pacientes reportaron resultados excelentes y buenos valorados con escala de Karlsson y escala funcional de tobillo de Peterson. (p = 0.013).21 En nuestro estudio, valorados mediante la escala AOFAS a seis meses del procedimiento, mostraron mejoría para el dolor, alineación, movilidad subastragalina y estabilidad previamente mencionadas. Las radiografías con estrés en varo postquirúrgicas mostraron resultados satisfactorios. Demostraron una reducción de la angulación tibiastragalina en varo y con esto, la corrección de la inestabilidad prequirúrgica.
Encontramos que la reconstrucción de ambos ligamentos tuvo peores resultados, comparado con la reconstrucción de uno solo. Esto tomando en consideración que el grado de inestabilidad era mayor cuando los dos ligamentos estaban lesionados a diferencia de uno solo. En contraste en un estudio previo, la reconstrucción de ambos ligamentos tuvo mejores resultados que cuando fue uno solo.9
Los resultados fueron mejores en hombres que en mujeres. Esto lo relacionamos con el mayor fortalecimiento muscular presente en estos pacientes previo a la cirugía. Sin embargo, no es significativamente estadístico, pues sólo se trató de un paciente.
El sexo femenino tuvo predominio con 92% de la muestra. Encontramos que a menor edad es mejor el resultado. Los pacientes que tenían mayor tiempo con la inestabilidad experimentaron peores resultados (dolor).
No se utilizó ningún método artroscópico prequirúrgico para valoración. El método artroscópico terapéutico puede tener las ventajas de una rehabilitación más rápida y menor daño de tejidos; sin embargo, no hay aún resultados funcionales a largo plazo de esta forma de tratamiento.13,22 En una revisión retrospectiva, Maiotti refleja resultados excelentes para 86.3% de pacientes en un plazo de 42 meses.
No quedaron tobillos inestables al valorarse clínica y radiográficamente. No hubo pacientes postoperados con prueba de cajón anterior o bostezo lateral positivo.
La única complicación que se presentó fue rigidez de la articulación subastragalina en un paciente. Ninguno cursó con problemas relacionados con la sutura, no hubo casos de falla de implante, lesión nerviosa ni tampoco de infección.
