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Introducción
La OI es un grupo heterogéneo de enfermedades hereditarias en las que existe un trastorno en la formación del colágeno tipo I, cuya función es proporcionar soporte y resistencia a la tracción en los tejidos, especialmente el hueso. Las consecuencias de la alteración de este colágeno a nivel del hueso son: disminución de la matriz ósea, alteración de la estructura ósea y osteopenia. Esto supone la presencia de fragilidad ósea, fracturas frecuentes, deformidades óseas y talla baja.1,2,3,4
Los principios del tratamiento de la OI se han enfocado en dos tipos de tratamiento: el tratamiento médico y el tratamiento quirúrgico. En cuanto al tratamiento médico, desde la década de 1990 se ha estudiado el uso de bifosfonatos en el tratamiento sintomático de esta enfermedad, demostrando decremento en la frecuencia de fracturas, así como mejoría en la densidad ósea vertebral. Los bifosfonatos son drogas antirresortivas que se unen al osteoclasto y promueven su apoptosis.
El uso de bifosfonatos se extendió posterior a un estudio observacional publicado en 1998 por Glorieux, en el cual se aplicó pamidronato a 30 pacientes con diagnóstico de OI severa con un seguimiento de 1.3 a cinco años, obteniendo como resultado una mejoría en la densidad mineral ósea, aumento en el tamaño de los cuerpos vertebrales, disminución en niveles de fosfatasa alcalina sérica y de fracturas.
La literatura con la que se cuenta, tanto nacional como internacional, es escasa en relación a la modificación de la calidad de vida de los pacientes con OI tratados con bifosfonatos. Por tal motivo, es necesario valorar los cambios que se pudieran encontrar en los pacientes pediátricos con OI posterior a la aplicación de bifosfonatos. El objetivo de este estudio es determinar las modificaciones que pueden presentarse en relación a la calidad de vida de los pacientes con OI posterior a 18 meses de inicio del tratamiento médico con bifosfonatos.
Material y métodos
Se trata de un ensayo prospectivo, de intervención deliberada, ensayo clínico autocontrolado.
A todos los padres de los pacientes se les otorgó información sobre el medicamento que se aplicaría, así como los posibles efectos adversos que se podían presentar. Se les informó acerca de los beneficios que se esperaba lograr, asimismo se les proporcionó y firmó un consentimiento informado tanto al ingresar a la Fundación Angelitos de Cristal como previo a la aplicación del medicamento.
El medicamento se aplicó en centros hospitalarios que cuentan con personal médico y paramédico capacitado para resolver efectos adversos que se pudiesen presentar durante y posterior a la aplicación del medicamento.
Muestra de pacientes: se incluyeron en el estudio pacientes de cualquier sexo, con diagnóstico de OI, en edades de entre cero y 18 años, que no contaran con tratamiento médico previo con bifosfonatos y no se hubieran sometido a tratamiento quirúrgico previo. Se excluyó a los pacientes que presentaron otra enfermedad que condicione fragilidad ósea y que tuvieran trastornos del metabolismo óseo. Además se tomaron en cuenta criterios de eliminación, los cuales fueron pacientes que no asistieron a citas programadas, aquéllos que presentaron reacciones adversas graves al medicamento, así como los que renunciaron de manera voluntaria al estudio. El muestreo se realizó en la consulta externa de la Fundación Angelitos de Cristal con el apoyo del personal médico y de trabajo social.
Intervención: se administró ácido zoledrónico a dosis de 0.05 mg/kg de peso en infusión cada seis meses por períodos de 18 o 24 meses, en algunos pacientes se aplicaron tres dosis, mientras que en otros se aplicaron cuatro dosis.
Para la medición de los cambios en la calidad de vida se utilizó la encuesta de calidad de vida PedsQL 4.0, la cual fue aplicada tanto a los padres como a los niños. El PedsQL es un sistema de medición de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) para una amplia franja de edad, desde niños de dos años hasta adolescentes de 18. Consta de un módulo general, distribuido en cuatro escalas o dimensiones: a) funcionamiento físico; b) funcionamiento emocional; c) funcionamiento social y d) funcionamiento escolar. Esta encuesta varía para cada grupo de edad tanto para los niños como para los padres. Las Tablas 1 a 4 nos muestran un ejemplo de las preguntas contenidas en el cuestionario.
Tabla 1: Se presentan las preguntas realizadas a los pacientes y a los padres en la dimensión de funcionamiento físico.
| Paciente | Padres |
|---|---|
| Me cuesta caminar más de una cuadra | Caminar más de una cuadra |
| Me cuesta correr | Correr |
| Me cuesta hacer deportes o ejercicios | Participar en actividades deportivas o hacer ejercicio |
| Me cuesta levantar objetos pesados | Levantar algo pesado |
| Me cuesta ducharme o bañarme solo/a | Bañarse o ducharse solo/a |
| Me cuesta ayudar en casa | Tener dificultad para hacer quehaceres en la casa |
| Tengo dolor | Tener dolor |
| Me siento cansado/a | Sentirse cansado |
Tabla 2: Se presentan las preguntas realizadas a los pacientes y a los padres en la dimensión de funcionamiento emocional.
| Paciente | Padre |
|---|---|
| Me siento asustado/a o con miedo | Sentirse asustado/a o con miedo |
| Me siento triste o decaído/a | Sentirse triste |
| Me siento enojado/a | Sentirse enojado/a |
| Me cuesta dormir | Tener dificultad para dormir |
| Me preocupo por lo que me pueda pasar | Sentirse preocupado/a por lo que le pueda pasar |
Tabla 3: Se presentan las preguntas realizadas a los pacientes y a los padres en la dimensión de funcionamiento social.
| Paciente | Padre |
|---|---|
| Me cuesta llevarme bien con otros chicos | Llevarse bien con otros chicos |
| Los otros chicos no quieren ser mis amigos | Otros chicos no quieren ser sus amigos/as |
| Los otros chicos se burlan de mí | Otros chicos se burlan de él o ella |
| No puedo hacer las mismas cosas que otros chicos de mi edad | No poder hacer cosas que otros chicos de su edad pueden hacer |
| Me cuesta seguir el ritmo cuando juego con otros chicos | Poder mantener el mismo ritmo que otros chicos |
Tabla 4: Se presentan las preguntas realizadas a los pacientes y a los padres en la dimensión de funcionamiento escolar.
| Paciente | Padre |
|---|---|
| Me cuesta poner atención en clase | Prestar atención en clase |
| Me olvido de las cosas | Olvidarse de cosas |
| Me cuesta estar al día con los deberes y las actividades en clase | Estar al día con las tareas y las actividades en clase |
| Falto a la escuela porque no me siento bien | Faltar a la escuela porque no se siente bien |
| Falto a la escuela para ir al doctor o al hospital | Faltar a la escuela para ir al doctor o al hospital |
Se elaboró una hoja de recolección de datos por paciente que contenía las variables a vigilar. Dicha hoja se llenó con los datos obtenidos durante el internamiento para aplicación del medicamento, así como en las consultas de seguimiento.
Mediciones y cálculos: las variables independientes fueron ácido zolendrónico, 0.05 mg/kg de peso en infusión y periodicidad de seis meses.
Variables intervinientes: edad, sexo y número de fracturas previas al tratamiento.
Variables dependientes: PedsQL: versión 4.0 español.
Análisis estadístico: las formas de distribución de las variables numéricas se contrastaron con el estadístico de Kolmogorv-Smirnov. La comparación de medias de los resultados de la encuesta antes y después de los bifosfonatos se efectuó con t de Student para muestras relacionadas y las correlaciones bivariadas con el estadístico r de Pearson. El error alfa se fijó a 0.05. El análisis se realizó con el paquete SPSS ver 17.0 para Windows.
Resultados
De los nueve pacientes se registraron cinco masculinos y cuatro femeninos; con una edad promedio de 6.78 con una desviación estándar de 4.05 (rango 2-13) años. Los tiempos de diagnóstico tuvieron una media de 6.3 ± 4.4 (rango 2-13) años.
El promedio de fracturas previas era de 8.4 ± 5.8, con un rango de 2-20; sin embargo, posterior al tratamiento con bifosfonatos, únicamente se presentó una fractura en un niño de dos años en el fémur. Los pacientes fueron evaluados cada seis meses a partir de la primera dosis. Las dosis aplicadas de bifosfonatos fueron tres y cuatro, mínimas y máximas respectivamente. Cuatro pacientes mostraron un efecto adverso, el cual fue fiebre, con una duración de uno a tres días. Sólo uno de los nueve pacientes presentó una fractura en fémur posterior a la aplicación de bifosfonatos.
En relación con la encuesta de calidad de vida efectuada a los padres (n = 9) se observaron cambios significativos en las dimensiones del estado físico de 42.3 a 56.9 puntos (p = 0.026), se detectaron cambios significativos en las dimensiones de actividades sociales de 34.4 a 51.6 puntos (p = 0.008), se observaron cambios significativos en las dimensiones del centro donde se desarrollan de 42.7 a 60.7 puntos (p = 0.015), el estado emocional que inició con una media de 69.4 puntos, finalizó con 82.2 puntos (p = 0.012) (Figura 1). En la encuesta realizada a los niños (n = 5) se observó un incremento en la dimensión de salud física de 42.4 puntos a 57.4 puntos (p = 0.049) y en la dimensión del estado emocional de 58 puntos a 77 puntos (p = 0.027). En el resto de la encuesta no hubo cambios significativos (Figura 2).
Figura 1: Resultados con base en la encuesta realizada a los padres (n = 9). Tx = Tratamiento con bifosfonatos.
Figura 2: Resultados con base en la encuesta realizada a los niños (n = 5). Tx = Tratamiento con bifosfonatos.
La edad se correlacionó con el porcentaje de cambio de la salud física en la parte correspondiente a la encuesta contestada por los niños (r 0.689, p = 0.04), además de correlacionarse con el porcentaje de cambio del estado emocional de los niños (r 0.757, p = 0.018) y con el porcentaje de cambio del estado emocional según la encuesta de los padres (r 0.524, p = 0.148). Nótese que en todos los casos a mayor edad del niño mayor fue el porcentaje de cambio en las puntuaciones de la encuesta en las dimensiones de salud física y estado emocional tanto por la encuesta a los niños como la de los padres.
Es importante resaltar que el porcentaje de cambio de la salud física del niño se correlacionó intensamente con el porcentaje de cambio del estado emocional del niño con r 0.951 (p = 0.0001).
Finalmente, el porcentaje de cambio en el estado emocional de la encuesta de los padres tuvo promedios diferentes según el sexo del niño (p = 0.034), el cambio en el estado emocional de los padres alcanzó un incremento de 29.1% cuando el paciente era del sexo masculino y sólo 5.4% si era femenino (p = 0.034).
Discusión
Mejorar la calidad de vida en un paciente es el pilar de todo tratamiento, ya sea médico o quirúrgico, en el caso de la OI, la cual es una enfermedad verdaderamente incapacitante, es importante ofrecer un tratamiento temprano para evitar complicaciones y así mejorar la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, es esencial evaluar si el tratamiento en verdad genera un bienestar en los pacientes.
La mejoría en la calidad de vida en los pacientes con diagnóstico de OI fue estadísticamente significativa. En cuanto al número de fracturas previo y posterior al uso del medicamento fue notoriamente hacia la mejoría. La mejoría en el número de fracturas se encuentra directamente relacionada con la mejoría en la calidad de vida encontrada en el estudio.
Se apreciaron cambios estadísticamente significativos sólo en dos rubros evaluados en los niños, lo que nos traduce que tanto en las actividades sociales, como en el desarrollo escolar puede existir una falta de seguridad para desenvolverse de manera adecuada, también nos indica que puede haber una estrecha relación entre el estado físico y el estado emocional.
La literatura previa en relación con el uso de bifosfonatos en pacientes con diagnóstico de OI ha demostrado desde la década de los 90 que existe una disminución en la resorción ósea y un aumento en la densidad ósea (Glorieaux et al. 1998).5,6,7
Virginia Fano evaluó en 2013 la calidad de vida en niños con diagnóstico OI, demostrando que hay un gran impacto de esta enfermedad en la calidad de vida de los pacientes. A pesar de esto, no existen estudios que evalúen la calidad de vida previa y posterior a una intervención con bifosfonatos, lo cual resalta la importancia y el objetivo de este estudio.
Encontramos algunas limitaciones para este estudio, la principal es que no tenemos un grupo control con el cual tener comparaciones precisas, otra debilidad fue el número de pacientes, ya que al ser una patología con una incidencia de 1/20,000 es difícil conjuntar un gran número de pacientes que no tengan un tratamiento ya establecido para su patología de base. Se demostró un aumento relativo en la calidad de vida y una disminución en el número de fracturas de los pacientes con OI tratados con bifosfonatos. Aunque este estudio demuestra una mejoría en la calidad de vida de los niños con diagnóstico de OI, existen interrogantes fundamentales con respecto a la calidad de vida a largo plazo con el uso de bifosfonatos. Las dimensiones de la encuesta, cuyo impacto en la calidad de vida no fue percibido por los niños, podrían estar influenciadas por eventos previos al tratamiento.
