Introducción

Los cambios demográficos de las últimas décadas han llevado a un incremento del número de adultos mayores.¹ Este aumento se ha acompañado de mayor prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles como la osteoporosis (OP) y sus consecuencias, incluyendo las fracturas de cadera (FC).²

En México, una de cada cuatro personas adultas cursa con osteopenia u osteoporosis³ y se calculó a finales del siglo pasado un promedio de 100 FC por día.⁴ Se estima que entre 8.5 y 18% de las mujeres²,⁵ tendrán una FC a lo largo de su vida. La incidencia de FC en la Ciudad de México es de 1,725 casos en mujeres y 1,297 hombres por cada 100,000 habitantes, con una proyección de incremento hasta de siete veces para el año 2050 y en el año 2005 se reportaron 29,373 FC en México,⁶ mientras que en países como España tienen 41,000 FC anuales.⁷

Se considera que las FC son la consecuencia más grave tanto de las caídas como de la OP debido a su impacto funcional y su alta morbimortalidad.⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹² Tan sólo 73.6% de los pacientes recupera a los dos años una movilidad similar a la que tenía previo a la fractura.¹³ La mortalidad en la fase aguda tras una FC suele ser inferior a 10%;⁹,¹⁴,¹⁵ sin embargo, después del primer año, entre 23.6% y 34.5% de las personas han fallecido.⁷,¹⁶,¹⁷ Otro punto que vuelve a la FC catastrófica es el costo asociado. En el año 2002 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) gastó cerca de 1,927,072 dólares estadounidenses (USD) en atención a la FC.¹⁰ En México, el costo en la atención de una FC va de 5,803 a 11,800 USD,¹¹ mientras que en un hospital público en España supone un gasto de 12,302 USD por evento.¹⁷

El paciente que sufre una FC suele ser muy complejo y presenta una gran heterogeneidad en sus condiciones clínicas, funcionales, cognitivas y sociales. Sin embargo, el prototipo es una mujer mayor de 80 años con enfermedades crónicas múltiples y un riesgo anestésico elevado.¹² Por todo lo anterior, en los últimos años se han realizado múltiples esfuerzos para estudiar la FC e intentar mejorar su atención y pronóstico, tanto funcional como de vida, además de disminuir los costos hospitalarios. Esto a través de guías de práctica clínica, implementación de equipos multidisciplinarios, inclusión del geriatra en la atención desde la fase aguda y la formación de unidades de ortogeriatría,⁹,¹⁴,¹⁸,¹⁹ además de la publicación de recomendaciones e indicadores de calidad en la atención.²⁰ Todo ha permitido a países como España, entre muchos otros, disminuir los costos de atención, reduciendo fundamentalmente la estancia hospitalaria.¹³,¹⁷ Sin embargo, la morbimortalidad de la FC sigue siendo considerablemente alta y se ha mantenido estable en los últimos años.²¹

En comparación con países desarrollados, México se encuentra todavía en cierta medida rezagado. No se cuenta aún con un registro nacional y los esfuerzos para mejorar la atención e investigación en FC siguen siendo aislados. Por otra parte, el número de unidades ortogeriátricas es insuficiente y los resultados asistenciales son sumamente heterogéneos, la evidencia en la literatura sobre FC es escasa y no se ha revisado ni puesto al día.¹⁵,²²,²³,²⁴,²⁵,²⁶ Nuestro objetivo fue conocer el estado actual de la literatura científica mexicana en cuanto a la atención de la FC, comparar los resultados de equipos de investigación mexicanos y conocer el estado asistencial en cuanto a indicadores de calidad.

Metodología

Se realizó una búsqueda en PubMed, EBSCO y Bibliomedia usando las palabras clave: hip fracture, aged, México, elder, fractura de cadera y ancianos. Se incluyeron trabajos mexicanos de investigación publicados desde el año 2000 hasta 2017, en inglés y español. Se recopilaron los resultados de las variables demográficas y los tipos de fractura, los resultados postoperatorios incluyendo la mortalidad, complicaciones, marcha y funcionalidad; además de los costos de atención e indicadores de calidad basados en las guías NICE²⁰ y las recomendaciones Best Practice Tariff.²⁷ Se excluyeron artículos de revisión, reporte de casos y trabajos con fracturas fuera de la fase aguda. Se calculó el equivalente del costo de atención en dólares estadounidenses, ajustado a la fecha de publicación del artículo a través de la herramienta en línea FX-TOP.²⁸

Resultados

Se encontró un total de 45 artículos, de éstos se eliminaron 23 trabajos y se incluyeron 22 (Figura 1). Dieciocho trabajos fueron sobre investigación clínica, nueve fueron prospectivos y nueve retrospectivos.¹¹,¹⁵,²³,²⁴,²⁹,³⁰,³¹,³²,³³,³⁴ El resto fueron estudios sobre incidencia y costos.⁵,⁶,³⁵,³⁶ No se encontraron registros regionales ni nacionales, ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis.

Figura 1: Bases de datos consultadas, artículos incluidos, excluidos y motivos para ello. 

La mayoría de los trabajos se realizaron en la Ciudad de México en centros hospitalarios de traumatología y sus objetivos correspondían a características enfocadas a dicha especialidad. La media de pacientes incluidos en los estudios fue de 162 pacientes, con un rango de 18 a 1,000. La edad promedio en estos trabajos fue de 76.9 años y 67.2% correspondieron al género femenino (Tabla 1). Ninguno de ellos se realizó en unidades ortogeriátricas ni contó con un geriatra como autor.

Se observó que la comorbilidad es pocas veces reportada y cuando se hace, los resultados son muy heterogéneos, como consecuencia también lo es el riesgo quirúrgico (Tabla 2). No se encontraron trabajos que incluyeran índices de comorbilidad como el de Charlson o alguno similar. Únicamente tres trabajos consideraron el deterioro cognitivo como variable a incluir. No se encontraron reportes sobre índices de funcionalidad y características de la marcha previos a la fractura ni trabajos sobre características sociales que hayan demostrado ser importantes en el pronóstico, por ejemplo, si procedían de residencia o de su domicilio.

En cuanto a los tipos de fractura y su tratamiento quirúrgico (Tabla 3), cinco estudios incluyeron exclusivamente fracturas pertrocantéreas y uno, fracturas intracapsulares. Sólo un trabajo incluyó los tres principales tipos de fracturas, con una frecuencia de 36% intracapsulares, 56% pertrocantéreas y 8% subtrocantéreas. En lo que respecta al tratamiento instaurado, la hemiartroplastía y el DHS (Dinamic Hip Screw, DePuy/Synthes, Johnson & Johnson) fueron los dispositivos más frecuentemente empleados. En un solo trabajo utilizaron la artroplastía total de cadera.

Los resultados asistenciales tras el tratamiento quirúrgico (Tabla 4) muestran que la complicación descrita más frecuente es el delirium; sin embargo, sólo se reportó en dos trabajos, seguida de la aparición de úlceras por presión que se registró también en dos estudios. En cuanto a la mortalidad, a los 30 días hubo una variabilidad importante de 0.97 a 12.5%. Ningún trabajo evaluó el tiempo de espera entre el ingreso y la cirugía. En cuanto a la marcha, las definiciones operativas son poco claras y no se describen las características de ésta previo a la fractura (independiente o asistida, auxiliares de la marcha).

Por último, sólo tres trabajos analizaron los costos (Tabla 5) con una variabilidad importante. Tras convertir a dólares estadounidenses, ajustado a la inflación, los costos van de 1,261 a 13,641 USD, dependiendo del sistema mexicano de salud que atienda al paciente.

Discusión

En nuestra revisión encontramos que el número de publicaciones sobre FC en ancianos en México es escaso, con objetivos, resultados, metodología sumamente variables, así como calidad desigual.

La edad media de los pacientes fue de 76 años, lo que contrasta con países desarrollados como Australia y Nueva Zelanda donde la media es de 83 años¹⁹ o en España donde la media es de 86.2 años.¹⁷ Esto debido a la actual transición demográfica que se está desarrollando en México y que en países desarrollados tuvo lugar anteriormente. Al igual que en otros trabajos internacionales, la mayoría de pacientes con FC en México fueron mujeres (66.9%). En España, Alarcón y cols. reportan un predominio del sexo femenino de 81.5%¹² y el registro estadounidense Kaiser fue de 68.6%.⁴²

Se observó una gran variabilidad en cuanto al registro de comorbilidad. La prevalencia de hipertensión fue de 11 a 92%³¹,³⁷ y los trabajos reportaron prevalencia de diabetes que va de 20 a 30%,¹⁵,²³,²⁴,³⁰,³¹,³²,³⁷,³⁹ esto concuerda con lo descrito por Pareja⁴³ en España o el registro de FC de Estados Unidos.⁴² Sólo tres estudios identificaron la presencia de demencia con una prevalencia de 4.8 y 51.8%.²³,³²,³⁹ En España, en la Cohorte FONDA,¹³ 18% de pacientes tenían deterioro cognitivo. Este punto en particular se considera de especial importancia, ya que junto con la funcionalidad, el estado cognitivo previo es uno de los factores pronósticos más importantes.

En cuanto a la localización de la fractura, es difícil determinar cuál es el patrón más frecuente en México, ya que sólo un trabajo reportó los tres tipos principales de fractura de cadera, mientras que el resto de los investigadores se centraron en un solo tipo. En otros países, por ejemplo, el grupo del National Hip Fracture Database (NHFD)⁹ en Inglaterra encontró que las intracapsulares fueron ligeramente más frecuentes, al igual en el registro de FC de EUA;⁴² sin embargo, en España son un poco más frecuentes las pertrocantéreas.¹³,⁴³ Los dispositivos que más se utilizan fueron el DHS, seguido de la hemiartroplastía con una tasa un poco menor que el clavo centromedular. Esta decisión compete exclusivamente al equipo quirúrgico. En lo que sí parece haber un poco de más coincidencias es en el número de pacientes que reciben una artroplastía total de cadera, que en Reino Unido fue de 7.8%⁹ vs. 10% en el trabajo de Albavera.³¹

La complicación reportada más frecuente fue el delirium, que en el trabajo de Gil-Orbezo²³ fue de 35%, cifra similar a otros países como el Reino Unido con 23.6%⁹ o los Estados Unidos de América con 32%.⁴⁴ En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria España,¹² Reino Unido ⁹ y EUA⁴² es menor de 7%, mientras que en México los trabajos publican de 8.3 a 12.5%.²³,²⁴ Por otra parte, los resultados asistenciales con respecto a la movilidad muestran en el trabajo de Charles-Losoya³² que 62% camina de manera independiente y 30% asistida, esto concuerda con lo descrito en el Reino Unido.⁹ El resto de los trabajos reporta buenos resultados; sin embargo, existe poca claridad en cuanto a la manera y el momento en que fue evaluada la marcha.²⁵,⁴¹

La mayoría de los estudios se realizaron en la Ciudad de México⁵,⁶,¹⁵,²²,(²⁴,²⁵,²⁶,²⁹,³⁰,³¹,³³,³⁴,³⁵,³⁹,⁴⁰,⁴⁵ y un par en el Hospital de Traumatología de Lomas Verdes del IMSS.³⁴,³⁷ Esta centralización tan importante no nos permite conocer el comportamiento de las FC en otras partes del país y no podemos extrapolar estos resultados al resto de la República.

Llama poderosamente la atención no haber encontrado trabajos que reportaran indicadores de calidad similares a los sugeridos por el BFT⁴⁶ o las guías NICE,²⁰ como el tiempo de espera para tratamiento quirúrgico, inicio de movilización, control del dolor, utilización de bloqueos del nervio femoral. Tampoco se encontraron estudios sobre el papel de las unidades ortogeriátricas o del geriatra en resultados asistenciales o costos, esto ya ha sido reportado en otras partes del mundo con reducción en la estancia hospitalaria, costos y complicaciones en comparación con el modelo tradicional.¹³,¹⁶,¹⁷,²¹,⁴³,⁴⁵,⁴⁷,⁴⁸

La FC en México, como en otras partes del mundo, se presentará cada vez con mayor frecuencia y continuará afectando de manera significativa la movilidad, independencia, calidad de vida y mortalidad de los adultos mayores. Se requiere mayor difusión e investigación en México sobre la FC, los beneficios de atención multidisciplinaria, tanto en la cuestión de resultados asistenciales como en la disminución de costos. Por otra parte, no hay evidencia del cumplimiento de los indicadores de calidad. Sin embargo, la ausencia de evidencia no equivale a evidencia de ausencia. Consideramos que la mejor forma de resolver este problema es a través de la realización de estudios con metodología más estandarizada, así como de registros regionales y, en el mejor de los casos, un Registro Nacional Mexicano de Fractura de Cadera.

No cabe duda que el objetivo final de la atención de la FC es reintegrar al paciente lo más pronto posible a su medio y con la mayor independencia, además de disminuir las complicaciones asociadas y todo ello con la reducción del costo de asistencia y del gasto sanitario, por lo que se debe continuar fortaleciendo los esfuerzos en la atención e investigación en la fractura de cadera.

Conclusiones

La información científica sobre FC en México es escasa, heterogénea y no permite obtener resultados concluyentes. Se requiere aumentar la cantidad y la calidad de la investigación en FC en México.