Introducción

La publicación de un artículo en una revista científica es solamente un resultado intermedio que satisface a los autores que lo publicaron, pero no es necesariamente útil para los demás. No hay ningún método que mida qué tan útil es una publicación para un médico; sin embargo, sí es posible medir el impacto que tiene un artículo en otros autores analizando la frecuencia con la que citan un artículo en particular en su publicación.¹

En medicina, como en otras disciplinas, se ha establecido que el número de veces que un artículo es citado por otros autores es una medida de la influencia académica de ese artículo en un área de estudio específica.²,³ Los estudios o análisis bibliométricos se realizan comúnmente dentro de una revista para conocer la influencia que los artículos publicados en dicha revista en específico tienen en la literatura, aunque llevar a cabo estudios bibliométricos dentro de una especialidad es un proceso más complejo. Realizar análisis de citas en revistas y áreas del conocimiento específicas se ha vuelto un método popular para evaluar el impacto de una revista, un artículo o un autor.²,³ Asimismo, los análisis bibliométricos se utilizan para evaluar la productividad de una institución o una nación, para la determinación de premios y para la toma de decisiones.⁴ Este tipo de estudios bibliométricos se ha reportado ampliamente en distintas disciplinas de la medicina, incluyendo pediatría,⁵ cirugía plástica,⁶ urología,⁷ cirugía general,⁸ medicina de urgencias,⁹ entre otras. Dentro de la ortopedia y traumatología también se han realizado estudios bibliométricos.¹⁰,¹¹ Estos análisis se han efectuado para conocer los artículos más citados en toda la literatura ortopédica, al igual que en las distintas subespecialidades, por ejemplo, trauma, medicina del deporte y artroscopía, cirugía de rodilla, cirugía de cadera, cirugía de mano y extremidad superior, cirugía de columna, ortopedia pediátrica, cirugía de pie y tobillo, rehabilitación y artroplastías.¹⁰,¹¹ Sin embargo, este tipo de análisis bibliométricos no se ha realizado en la literatura ortopédica de autores mexicanos. Asimismo, aunque el número e influencia de publicaciones en ortopedia ha mostrado un aumento significativo, la influencia de estudios de Latinoamérica ha sido limitada con un número reducido de estudios publicados provenientes de autores mexicanos.¹²

Una manera universal de medir la importancia académica de un artículo es conociendo la tasa de citas o referencias de ese artículo por otros autores. Las citas son expresiones alfanuméricas que reconocen la relevancia dada por el autor a trabajos de colegas. El primer objetivo de una cita es dar crédito a otro autor por la información relevante proporcionada que publicaron. Del mismo modo, cuantas más veces sea citado un artículo, la reputación del autor aumenta. La cantidad de veces que un artículo es citado no necesariamente define la calidad de la investigación o su influencia en la práctica de otros autores. Sin embargo, sí señala la cantidad de veces que es leído y la influencia de ese artículo en la realización de cambios en la práctica así como en la controversia, la discusión y en estimular a las generaciones a investigar más. Por esto mismo se ha determinado que la cantidad de veces que un artículo es citado es una medida directa de su reconocimiento en un campo de estudio.¹⁰,¹¹,¹³ Por otra parte, realizar análisis bibliométricos también proporciona información sobre qué tan influyente es el trabajo de un autor o un grupo de autores; asimismo muestra el área de interés de un grupo de investigación y aporta información sobre las instituciones en las cuales la investigación que se realiza es más influyente. La revista en la que un autor publica su trabajo es de suma importancia, especialmente por el factor de impacto de la misma. El factor de impacto es una medida que refleja el promedio de veces que los artículos publicados en una revista en particular son citados y se calcula anualmente con base en el promedio de veces que un artículo publicado en esa revista fue citado durante los dos años anteriores y se utiliza para otorgar una importancia relativa a esa revista en determinado campo de estudio; cuanto más alto sea el factor de impacto, la revista se considera más importante.¹⁴,¹⁵,¹⁶

A partir de 1945 la información acerca de las citas de trabajos publicados ha sido recolectada por una organización llamada Institute for Scientific Information (ISI), un subsidiario de la corporación Thompson Reuters. La información sobre las citas de artículos publicados, incluyendo artículos de revisión, artículos originales, cartas y editoriales es indizada en más de 8,600 revistas científicas. La versión electrónica de esta base de datos se encuentra disponible desde 1979.³,¹³,¹⁷,¹⁸,¹⁹

En el presente estudio se realizó un análisis bibliométrico de los 50 artículos más citados sobre ortopedia y traumatología, sus subespecialidades y áreas afines en las principales revistas científicas, escritos por autores mexicanos. Se analizaron las principales características de estos artículos, incluyendo cantidad y densidad de citas, a qué institución pertenece el autor principal o autor correspondiente, subespecialidad, año de publicación y factor de impacto de la revista en la que se publicó el estudio. Lo anterior se realizó con el objetivo de conocer la posición de los autores mexicanos en las publicaciones internacionales de ortopedia y traumatología.

Material y métodos

En Enero de 2018 se hizo una búsqueda exhaustiva utilizando la herramienta Institute for Scientific Information (ISI) Web of Science versión 5.27 (Thompson Reuters, Nueva York, Estados Unidos), la cual contiene aproximadamente 36 millones de registros de disciplinas de la ciencia, ciencias sociales, artes y humanidades. La búsqueda abarcó desde 1980 hasta 2018 (años disponibles en las bases de datos). Se utilizaron las bases de datos Web of Science Core Collection, KCI-Korean Journal Database, Russian Science Citation Index y SciELO Citation Index. Se incluyeron los artículos pertenecientes a las revistas de la categoría Orthopedics publicados en todos los idiomas. En total se analizaron los artículos de 66 revistas que publican artículos sobre ortopedia general y sus subespecialidades así como áreas de conocimiento relacionadas con la ortopedia, incluyendo revistas de investigación básica, de fisioterapia y rehabilitación y las relacionadas con la biología, salud y metabolismo óseo (Tabla 1). Se tomaron en cuenta revistas que publican contenido relacionado con la ortopedia para incluir artículos potencialmente relevantes.

Posteriormente a la búsqueda en la categoría Orthopedics se seleccionaron únicamente los artículos provenientes de México. A continuación se eligieron los artículos que tuvieran una relación directa con la ortopedia, alguna de sus subespecialidades o áreas de conocimiento afines, eliminando los artículos que no cumplieran con estas características. También fueron eliminados los artículos que no habían sido citados. Subsiguientemente se analizaron los artículos con mayor cantidad de citas y se seccionaron únicamente los que tuvieran un autor principal o autor correspondiente con una dirección en México. Una vez que se tuvieron los 50 artículos más citados, se analizó su año de publicación, cantidad de citas, densidad de citas, factor de impacto de la revista en la que fueron publicados según el Journal Citation Reports 2016 (Thompson Reuters), subespecialidad o área de interés, tipo de investigación (investigación básica o clínica) institución del autor principal o autor correspondiente y nivel de evidencia del estudio. El nivel de evidencia de los estudios clínicos se acordó con base en las guías del The Journal of Bone and Joint Diseases.²⁰ Los artículos de revisión se consideraron opinión de experto (nivel de evidencia V), a menos que fueran realizados de manera sistemática. En caso de que hubiera dos o más artículos con la misma cantidad de citas, se colocó primero el que tuviera mayor densidad de citas. En caso de que hubiera dos o más artículos con la misma cantidad y densidad de citas, se colocó primero el artículo publicado más recientemente.

Fuente de financiamiento: Los autores no recibieron financiamiento alguno para la realización de este estudio.

Resultados

El total de artículos publicados dentro de la categoría Orthopedics es de 161,237 artículos. Sin embargo, de éstos solamente 578 se originaron en México (0.36%). Un número importante de estos artículos no están relacionados directamente con la ortopedia, además de que ni el autor principal ni el autor correspondiente tienen una dirección en México. Asimismo, un número significativo de estos artículos no se citaron en ninguna ocasión.

En la Tabla 2 se muestran los 50 artículos más citados de autores mexicanos sobre ortopedia y traumatología. La cantidad de citas de los 50 artículos fue de 1944 con un promedio de 76.23. El artículo más citado tuvo 222 citas, mientras que el artículo con menor cantidad de citas tuvo 11. Asimismo, el promedio de la densidad de citas fue de 3.692 citas por año, con un rango de 14.8 a 0.79 citas por año. El año con mayor número de publicaciones fue 2011; en el año 2012 no hubo publicaciones con una cantidad considerable de citas (Figura 1). El año con mayor número de citas fue 2008 con 321 y en el año 2012 no hubo artículos con un volumen importante de citas (Figura 2). Sin embargo, los años de publicación de los 50 artículos más citados fueron de 2004 a 2014. Solamente un artículo fue publicado en una revista mexicana (Salud Pública de México), mientras que el resto de los artículos fueron publicados en revistas internacionales en idioma inglés. Todos los artículos fueron publicados en 32 revistas de las 66 analizadas. De estas revistas, 17 publican artículos sobre ortopedia y sus subespecialidades y 15 publican artículos de otras disciplinas, pero relacionadas directamente con la ortopedia.

Figura 1: Número de publicaciones por año. 

Figura 2: Número de citas por año. 

Los artículos fueron publicados en revistas de ortopedia general y sus subespecialidades, aunque también hubo varias publicaciones en revistas de otras disciplinas relacionadas con la ortopedia como revistas de reumatología, genética, salud pública, imagenología, hematología, infectología, nutrición y ciencias básicas, lo que demuestra la enorme área de conocimiento relacionada con la ortopedia.

Con respecto al origen de los artículos más veces citados, la mayoría provino de instituciones públicas, especialmente de institutos nacionales y de universidades públicas (n = 42). Una pequeña cantidad de los artículos se originó de instituciones privadas (n = 8). La institución con mayor cantidad de publicaciones fue el Instituto Nacional de Rehabilitación «Luis Guillermo Ibarra Ibarra» (n = 21), seguido del Instituto Mexicano del Seguro Social (n = 10) (Figura 3). El autor con mayor número de publicaciones (n = 12) fue Ilizaliturri con un total de 685 citas.

Figura 3: Número de publicaciones por institución. 

La gran mayoría de las publicaciones fueron de investigación clínica (n = 46), solamente cuatro fueron sobre investigación básica. Con respecto a los artículos de investigación clínica, la subespecialidad con mayor cantidad de publicaciones fue artroscopía y medicina del deporte (n = 18), seguida de enfermedades metabólicas (n = 14) (principalmente publicaciones sobre osteoporosis), ortopedia pediátrica (n = 4), columna (n = 3) y trauma (n = 2). Las subespecialidades de cadera, infecciones, pie y tobillo, mano y muñeca y rodilla tuvieron la misma cantidad de publicaciones (n = 1) (Figura 4). No hubo publicaciones sobre ortopedia oncológica ni de artroplastías. Con respecto a los artículos sobre investigación básica, los cuatro artículos estaban relacionados con el estudio de los condrocitos y el cartílago articular. De los 50 artículos, 10 fueron artículos de revisión y 40 fueron originales.

Figura 4: Número de publicaciones por subespecialidad y área de estudio. 

Del total de estudios clínicos, 20 artículos fueron series de casos, 14 fueron estudios de casos y controles, ocho fueron artículos de revisión (no sistemáticos) y cuatro fueron ensayos controlados aleatorizados y artículos de revisión sistemáticos. No hubo reportes de casos. Con respecto al nivel de evidencia de los estudios clínicos con mayor cantidad de veces citados, la mayoría de los artículos tuvo un nivel de evidencia IV (n = 20), seguidos de un nivel III (14), V (n = 8) y I (4). No hubo publicaciones con nivel de evidencia II (Figura 5).

Figura 5: Nivel de evidencia de los artículos utilizados en el presente estudio. 

La revista con mayor cantidad de artículos publicados fue Arthroscopy-The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (n = 8), seguida de Journal of Rheumatology (n = 4). No todas las revistas que publicaron artículos se enfocan en la ortopedia o alguna de sus subespecialidades. Muchas de ellas publican artículos de especialidades afines a la ortopedia.

Discusión

En la literatura científica, el estudio del número de veces que un artículo es citado por otro autor es un indicador de la influencia de la publicación, del autor y de la revista en la que se publicó el estudio. Este tipo de análisis se ha vuelto cada vez más común; se ha realizado en varias especialidades médicas y la ortopedia no es la excepción.¹²,¹³,¹⁷ Dentro de la ortopedia se han realizado análisis bibliométricos sobre los artículos más citados en ortopedia general y en sus múltiples subespecialidades. Sin embargo, hasta la fecha no se había realizado un estudio bibliométrico de la literatura ortopédica publicada por autores mexicanos, siendo éste el objetivo del presente trabajo. Mediante el análisis de los 50 artículos publicados por autores mexicanos en ortopedia, podemos conocer cuáles son los artículos y autores más influyentes. El estudio más similar es el de Urrutia y cols., quienes analizaron los 50 artículos más citados en ortopedia de autores latinoamericanos, quienes encontraron que los autores mexicanos se encuentran en tercer lugar con respecto a la cantidad de citas de sus artículos, después de los autores argentinos y brasileños.¹²

En el presente estudio el artículo más citado tuvo 222 citas, cifra por encima del artículo más citado en el estudio de Urrutia y cols. sobre autores latinoamericanos, el cual tuvo 150 citas. Sin embargo, el artículo más citado en este estudio está por debajo del artículo menos citado en el estudio de los artículos más citados en ortopedia a nivel mundial, publicado por Lefaive y cols., el cual tuvo 353 citas. El artículo más citado en el estudio de Lefaive y cols. tuvo 1,748 citas, cifra muy por encima del artículo más citado en el presente estudio.¹¹ Para que un artículo sea considerado «clásico», debe tener más de 100 citas.⁴,¹⁷,²¹ Con base en esto, solamente tres artículos de los 50 podrían considerarse artículos clásicos, aunque este criterio de 100 citas es un número arbitrario.¹⁰ Comparando la cantidad de citas de los 50 artículos más citados de autores mexicanos con los artículos más citados de autores de otras partes del mundo, puede observarse que los autores mexicanos se encuentran en desventaja, especialmente con respecto a los autores estadounidenses. Esto puede deberse a que la cantidad de ortopedistas e investigadores en Estados Unidos es mayor en comparación con la de México, además de que los autores estadounidenses por lo general cuentan con más apoyo económico para la investigación y publicación de sus resultados en revistas con altos factores de impacto.¹⁰,¹¹,¹³,²²

Es interesante y hasta cierto punto de esperarse que la gran mayoría de los artículos más citados se originaron de instituciones públicas, con tan sólo algunas publicaciones provenientes de instituciones privadas, lo que puede tener varias explicaciones: la cantidad y calidad de investigación que se realiza en las instituciones públicas por lo general es superior, especialmente en institutos o grandes hospitales de concentración, principalmente porque en dichos institutos se fomenta la investigación y la enseñanza. Además, la cantidad de los protocolos de investigación de una institución pública supera la de las instituciones privadas, especialmente por el volumen de pacientes que atienden y la mayor facilidad para obtener financiamiento público. Estos resultados son opuestos a los descritos por Kelly y cols., quienes realizaron un estudio bibliométrico de los 100 artículos clásicos más citados en ortopedia. Estos autores encontraron que la mayoría de las publicaciones provenían de hospitales y centros universitarios privados. Esto se debe a dos razones: la primera es la diferencia en los servicios de salud de Estados Unidos, donde no cuentan con institutos públicos como los hay en México y la segunda, la facilidad que tienen las instituciones estadounidenses para conseguir financiamientos colosales.⁹,¹⁰,¹²,¹³,¹⁹,²³

Con respecto al análisis de las subespecialidades de la ortopedia con más publicaciones puede observarse que la subespecialidad de artroscopía y la de medicina del deporte llevan la delantera, seguidas de enfermedades metabólicas, especialmente el estudio de la osteoporosis y la gota, temas íntimamente ligados a la ortopedia. Lo anterior representa el profundo interés de los autores mexicanos por la artroscopía y la medicina del deporte y por el estudio de las enfermedades metabólicas óseas, las cuales representan un problema de salud pública. Estos resultados son similares a los reportados por otros autores, teniendo también en primer lugar a la artroscopía y la medicina deportiva.¹¹,¹² Sin embargo, en otros estudios bibliométricos hubo más publicaciones sobre oncología ortopédica, artroplastías, trauma, cirugía de mano e investigación básica.¹⁰,¹¹,¹²

Se observó que la revista con más publicaciones fue Arthroscopy-The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. La distribución de las publicaciones fue muy heterogénea; en revistas de ortopedia y sus subespecialidades se publicó un volumen importante de artículos, aunque otros se publicaron en revistas de especialidades afines a la ortopedia. Una razón que pudiera explicar la gran cantidad de veces que los artículos publicados son citados en una revista en específico es la Ley de Bradford, la cual indica que muchos investigadores obtienen las publicaciones de un número muy limitado de revistas especializadas, lo que causa un alto porcentaje de citas en un número reducido de revistas, especialmente aquéllas con alto factor de impacto.¹²

Un tema que es muy importante mencionar y que muchos análisis bibliométricos en ortopedia omiten, es el de los niveles de evidencia de los artículos más citados. Los niveles de evidencia en medicina son sumamente importantes, ya que con base en ellos se toman decisiones para la práctica médica.

En el presente estudio la mayoría de los artículos más citados tuvieron un nivel de evidencia IV, es decir que estos estudios fueron series de casos, lo que implica un bajo nivel de evidencia. El nivel de evidencia a seguir fue el nivel III, que son los estudios de casos y controles. Posteriormente el nivel de evidencia V fue el más bajo, el cual engloba reporte de casos (no hubo reportes de casos incluidos en el presente estudio por no alcanzar un nivel alto de citas) y artículos de revisión no sistematizados. Hubo muy pocos artículos con el nivel de evidencia I, que es el más alto, lo que es preocupante, ya que significa que la mayoría de los estudios que se realizan en ortopedia tienen niveles de evidencia bajos y con mayor propensión a sesgos metodológicos y éstos se utilizan para tomar decisiones clínicas. La explicación puede ser que los estudios con niveles de evidencia más bajos generalmente son más fáciles y menos costosos de realizar en comparación, por ejemplo, con un ensayo clínico controlado aleatorizado. Los estudios con nivel de evidencia I son escasos, pues por lo general requieren de colaboraciones multicéntricas, un financiamiento considerable, numeroso personal y el consentimiento del paciente de recibir una intervención experimental o no recibir ninguna .²⁴ Además, algunos temas en la ortopedia impiden la realización de estudios aleatorizados en los que a un grupo de pacientes no se les realiza ningún tipo de intervención. Estos resultados son similares a los observados por otros autores, quienes también identificaron una propensión hacia los estudios con niveles bajos de evidencia. Sin embargo, esto no significa que estudios con altos niveles de evidencia no se hayan realizado en ortopedia, sino que esos estudios no han sido tan citados como los estudios con baja evidencia.¹¹,¹³,¹⁷,²²,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹,³⁰ Probablemente esto cambiará en el futuro cercano gracias al creciente interés de la medicina basada en evidencia.

Hay ciertos factores que influyen en la cantidad de veces que un artículo es citado. Callaham et al. realizaron un interesante estudio en el que observaron que el principal predictor que tiene un artículo para ser citado no es la calidad del mismo, sino el factor de impacto de la revista en la que se publica el artículo. Otros factores que influyen en la cantidad de veces que un artículo es citado es el número de participantes en el estudio, la importancia o interés del tema, la presencia de un grupo control, la calidad de estudio, el hecho de que el estudio haya sido aceptado para presentarse en una reunión internacional, entre otros.¹

Existen algunos problemas intrínsecos con el uso de análisis bibliométricos para evaluar la importancia académica de un artículo, un autor o una revista. Primeramente, este tipo de análisis de citas no toma en cuenta las autocitas, ni las citas en libros, lecturas, además de la posible preferencia de un autor por citar artículos de la revista en la que quiere publicar su investigación. Es importante mencionar que otra limitante es el efecto del tiempo en las citas, debido a que los artículos más recientes tienen una desventaja per se a diferencia de los artículos más antiguos, ya que éstos han acumulado más citas a través del tiempo. Lo anterior puede observarse en el presente estudio, los artículos publicados a partir de 2004 fueron citados más veces en comparación con los años más recientes. Por algún motivo que se desconoce, en el año 2012 no hubo ningún artículo con una cantidad importante de citas, además de que antes del año 2004 no hubo cantidades importantes de artículos citados. Otra importante limitante del presente estudio es que aun cuando se utilizó la base de datos Web of Science, la cual abarca miles de revistas científicas y cientos de miles de artículos, podrían existir publicaciones que no se encuentren categorizadas dentro de Orthopedics. Aunque la categoría Orthopedics engloba múltiples e importantes revistas sobre la ortopedia y sus áreas afines, existen artículos sobre ortopedia que podrían estar publicados en revistas de medicina general y de investigación básica, por lo que no son considerados a la hora de realizar el análisis con el potencial de no tomar en cuenta artículos que no han sido influyentes. Otro sesgo importante es el idioma, aunque la mayoría de los artículos científicos son publicados en inglés, los artículos publicados en otro idioma podrían no ser tomados en cuenta. Una limitación importante sobre el uso de bases de datos como Web of Science es que cualquier artículo publicado antes de 1980 es excluido, debido a que la base de datos no contiene artículos publicados antes de ese año. Por último, las comunidades científicas suelen actuar con una tendencia a la adherencia al paradigma, lo que significa que algunos autores pueden citar un artículo solamente por ser «famoso» o porque ha sido citado en numerosas ocasiones, sin necesariamente ser un artículo que se ha ganado las citas por su contenido o calidad.¹⁰,¹¹,²⁴,²⁵,²⁷,²⁸,³¹ Por último, puede existir una tendencia a citar artículos de acceso libre (open access), debido a su facilidad para obtenerlos, lo que significaría que los autores no citan los artículos que consideran importantes, sino los que pueden conseguir con mayor facilidad. Cabe mencionar que aproximadamente la mitad de todos los artículos médicos publicados nunca han sido citados. Asimismo, los artículos científicos generalmente comienzan a ser citados incluso uno o dos años después de su publicación, llegando a su punto máximo de veces citados después de tres a 10 años de haber sido publicados y posteriormente disminuyen.⁹,¹⁷,²¹ Es importante mencionar que aunque los estudios bibliométricos proporcionan una idea valiosa de los artículos que más han sido citados, las filosofías sobre el tratamiento de diversas patologías cambian constantemente, sobre todo en las especialidades quirúrgicas, por lo que un artículo que alguna vez fue considerado importante, posiblemente ya no lo sea años después. Por otra parte, el que un artículo sea citado en numerosas ocasiones no significa que es valioso, ya que para criticar un artículo también hay que citarlo. Esto significa que una cita no siempre es un indicador positivo.¹³,²¹

Conocer y estudiar los artículos más citados en la ortopedia que fueron publicados por autores mexicanos es de suma importancia. Primero, nos indica dónde estamos posicionados los autores mexicanos dentro de la literatura mundial ortopédica. Segundo, nos señala cuáles son las principales áreas de interés en las que los autores mexicanos investigan y publican. Tercero, nos ayuda a saber de qué instituciones provienen los artículos que son más citados, lo que indica de manera indirecta cuáles son las instituciones mexicanas donde se realiza más investigación ortopédica. Por último, nos permite ver en qué áreas del conocimiento ortopédico los autores mexicanos son fuertes y en cuáles tienen debilidades.

La identificación de artículos importantes basados en el número de veces que aparecen citados ayudará a los médicos a conocer las tendencias pasadas y actuales en sus respectivas áreas de interés y proporcionará las bases para más investigaciones en el campo de la ortopedia, traumatología y áreas afines. Además, este tipo de listas de los artículos más citados dentro de una especialidad y subespecialidad sirve como guía curricular que los médicos pueden utilizar como fuente integral de conocimiento durante su entrenamiento.²⁹

Este tipo de estudios ofrece una perspectiva sobre la investigación actual de autores mexicanos en las áreas de las ciencias músculo-esqueléticas. Pretendemos que este trabajo estimule a los investigadores y autores mexicanos a fortalecer las áreas que requieran de mayor desarrollo, para que en futuro cercano las publicaciones sobre ortopedia escritas por autores mexicanos sean referentes en todo el mundo.

Conclusiones

Primer análisis bibliométrico con los 50 artículos más citados de ortopedia y traumatología de autores mexicanos. El año con mayor cantidad de publicaciones fue 2011 y el año con mayor número de citas fue 2008. Las instituciones públicas tuvieron un volumen significativamente más alto de artículos publicados. La subespecialidad con mayor volumen de publicaciones fue artroscopía y medicina del deporte. Sin embargo, una cantidad importante de publicaciones fue sobre el estudio de las enfermedades metabólicas, especialmente la osteoporosis y la gota.

Muchas publicaciones con alto número de citas hacen referencia a estudios con un nivel bajo de evidencia.