Introducción

Las fracturas de acetábulo que involucran la lámina cuadrilátera se reconocen como unas de las más difíciles de reparar quirúrgicamente debido a su localización, patrón de fractura, así como su irregular estructura ósea y las estructuras anatómicas que lo rodean. Estas condiciones han forzado a los cirujanos ortopédicos y fabricantes de implantes a desarrollar diferentes técnicas, instrumental e implantes para lograr reducciones anatómicas y osteosíntesis estable; a pesar de todo este esfuerzo, todavía es difícil obtener el resultado deseado.¹,²,³,⁴,⁵

Para fijar y reducir la lámina cuadrilátera hemos utilizado, a partir del año 2000, placas convencionales de reconstrucción para tornillos de 3.5 mm (Synthes^®, 1690 Russell Road, Paoli, PA) colocadas en situación infrapectínea, tanto en posición horizontal como vertical, a lo largo de la columna posterior, dependiendo de cada patrón de fractura. Estas placas se fijan empleando tornillos para cortical de 4.5 mm (Synthes^®, 1690 Russell Road, Paoli, PA), los cuales se engarzan en el borde interno del orificio de estas placas 3.5 infrapectíneas, colocando los tornillos de lateral a medial para su fijación, condicionando que las placas funcionen como tuercas. Una vez engarzada la placa 3.5 con la rosca del tornillo 4.5, la placa es atraída hacia lateral al continuar el giro del tornillo; la placa empuja la lámina cuadrilátera, cuyo desplazamiento es medial, hacia lateral, reduciéndola en su posición original, con lo que se logra la estabilización de la fractura al mismo tiempo. Uno de los problemas que enfrentamos con esta técnica, utilizando la combinación de implantes convencionales (como la placa de reconstrucción de 3.5 y el tornillo 4.5), fue que la rosca del tornillo se barría en algunos casos debido a los grandes esfuerzos requeridos para la reducción de la fractura, además de que los tornillos 4.5 quedaban largos dentro de la pelvis y tenían que ser cortados, una vez colocados. Con el fin de no perder la fijación, cuando las roscas del tornillo se barrían, utilizamos tuercas de grado médico (Synthes^®, 1690 Russell Road, Paoli, PA) (Figura 1).

Figura 1: A) Fractura en «T» compleja del acetábulo y fractura luxación posterior de la cabeza femoral. B) Placa convencional de compresión 3.5 suprapectínea y placa horizontal de reconstrucción 4.5 infrapectínea fija con tornillos de lateral a medial con tuercas intrapélvicas. Ambos tornillos fueron cortados para disminuir la protrusión intrapélvica.  

Por lo anterior, se diseñó un sistema de implantes para evitar la protrusión de los tornillos intrapélvicos. Este sistema se compone de placas rectas, pernos hembra y se utilizan tornillos canulados de 4.5 mm (Synthes^®, 1690 Russell Road, Paoli, PA) y arandelas para evitar que se hunda la cabeza de los tornillos en la lámina externa de la pelvis. Las placas deben ser amoldadas a la anatomía del sitio de colocación infrapectínea, dependiendo si se colocan a lo largo de la columna anterior, en posición vertical o en posición horizontal, lo que está sujeto al tipo de fractura a tratar, siendo diseñadas para fracturas de lámina cuadrilátera o columna posterior aisladas o en fracturas combinadas con columna anterior, pared anterior, transversas, hemitransversas posteriores y en «T». Por ningún motivo están indicadas para tratar fracturas de la pared posterior.

Estas placas pueden ser colocadas con técnica de mínima invasión a través del acceso paramedial descrito por el autor principal,⁵ siendo una incisión vertical de 7 a 10 cm de longitud, situada 3 centímetros medial al pulso femoral, un centímetro proximal al ligamento inguinal, extendiéndose verticalmente hacia proximal. Tanto la reducción como la fijación puede ser realizada a través de este acceso quirúrgico y se utilizan pequeñas incisiones laterales para introducir los tornillos de lateral a medial cuando las fracturas se ubican infrapectíneas o justo proximales a la misma; cuando son proximales a esta línea, puede utilizarse una placa convencional de reconstrucción, que puede ser colocada a través de la misma incisión. En caso de tratarse de fracturas altas de la columna anterior, puede combinarse esta incisión con la primera ventana de Letournel para su osteosíntesis.⁶

Material y métodos

Con el fin de determinar las dimensiones del perno hembra, la placa y los tornillos canulados, se realizó una medición sistemática de la porción alta (infrapectínea) y baja de la columna posterior, así como de la rama iliopúbica, en tomografía axial computarizada de 83 pacientes, con un total de 166 mediciones en la parte alta, justo bajo la línea iliopectínea y 166 en la columna baja, al ser ambos lados de cada uno de los 83 pacientes. Los sitios elegidos para dichas mediciones, tanto en la parte alta como baja de la columna posterior, fueron de acuerdo a la imagen del corte coronal de la tomografía donde se encontraban colocados los tornillos de un paciente en el cual se había realizado la osteosíntesis de la columna posterior con implantes convencionales cuyo resultado consideramos adecuado (Figura 2). Se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov (Lilliefors) para analizar la normalidad de las variables, donde p tenía que ser > 0.05; se empleó el software RV.3.4.0 para el análisis descriptivo. Se usó análisis de elementos finitos para determinar las dimensiones de las placas para el acetábulo. Con el fin de determinar las coordenadas anatómicas y la seguridad del nuevo abordaje quirúrgico, así como su seguridad, se realizó la incisión concebida en un cadáver de la Universidad Nacional Autónoma de México, llegando fácilmente al acetábulo, realizando una incisión rectangular a manera de delantal alrededor de la incisión original; se detectaron en los diferentes planos las estructuras en riesgo y su cercanía con el corredor quirúrgico.

Figura 2: Tomografía axial computarizada tomada como referencia para determinar las medidas del par perno hembra y tornillo canulado. 

Descripción del acceso paramedial

La incisión se realiza en forma longitudinal ventral en el abdomen, de 7 a 10 cm de longitud. En especímenes cadavéricos, las coordenadas anatómicas son las siguientes: se traza una línea recta desde la espina anterior y superior de la pelvis hacia el tubérculo del pubis, la cual se divide en tercios; la incisión se realiza en la unión del tercio medial y el intermedio, 1 a 2 centímetros proximal al ligamento inguinal (Figura 3A).

Figura 3: A) Coordenadas anatómicas para la incisión en cadáver. Se traza una línea desde la espina ilíaca anterior y superior (ASIS) al tubérculo del pubis (PT), dividiéndola en tercios. La incisión se realiza en la unión del tercio medial con el tercio intermedio. B) En el paciente vivo, se identifica el pulso femoral (FP) y la incisión se realiza de 2.5 a 3 cm medial al mismo. La incisión se localiza 1 centímetro proximal a la línea ilioinguinal y se extiende verticalmente 7 a 10 cm. 

En un escenario clínico, se localiza el pulso femoral a nivel del ligamento inguinal y la incisión se realiza 3 centímetros medial al pulso, a 1 o 2 centímetros del ligamento inguinal, con la misma longitud descrita previamente (Figura 3B). Se incide la piel, el tejido adiposo subcutáneo y la fascia aponeurótica de los músculos abdominales en la misma dirección vertical que la piel, encontrando justo debajo de los músculos la fascia transversalis, misma que también se incide, teniendo mucho cuidado de no confundirla con el peritoneo y evitando incidirlo. La maniobra recomendada para evitar lesionar el peritoneo es que el cirujano introduzca el dedo hacia el espacio de Retzius, justo posterior al cuerpo del pubis, y dirija el dedo hacia lateral y dorsal, hacia la línea iliopectínea, disecando en forma roma el peritoneo hasta llegar a la articulación sacroilíaca. Al realizar este acceso quirúrgico, es posible localizar las estructuras requeridas para identificar de manera adecuada los trazos y fragmentos óseos y efectuar la osteosíntesis de la parte baja de las fracturas de acetábulo, considerándose la parte baja como 3 centímetros proximal a la línea iliopectínea, incluyendo la pared anterior y la región infrapectínea a lo largo de toda la columna posterior, escotadura ciática mayor, espina ciática, escotadura ciática menor, ligamento sacroespinoso y, en ocasiones, hasta el ligamento sacrotuberoso, atravesando el piso de la pelvis. Hacia ventral, hasta el mismo pubis y el agujero obturado, con su paquete, puede identificarse la corona mortis, en caso de presentarse, y hacia dorsal, hasta la articulación sacroilíaca y la porción lateral del ala del sacro. Con este abordaje, es posible realizar la osteosíntesis (reducción y fijación) del acetábulo, obteniéndose prácticamente el mismo alcance que el abordaje tipo Stoppa (Figura 4). Como ya se ha mencionado, si se trata de fracturas altas de columna de acuerdo a la clasificación de Judet y Letournel, la parte del ilíaco de la fractura debe abordarse a través de la primera ventana de Letournel para la osteosíntesis proximal.⁶,⁷

Figura 4: La parte sombreada de la pelvis representa el alcance que se tiene con este abordaje quirúrgico. 

Descripción del implante

Este sistema de implantes consiste en una placa recta, pernos hembra, tornillos canulados y arandelas. Las placas miden 10.2 mm de ancho, 3.2 mm de espesor y la longitud depende de la cantidad de orificios con los que cuente la placa. Estos orificios son de forma ovalada, alineados en la línea media de la misma; el óvalo a lo largo permite realizar ajustes de los pares perno hembra y tornillo, dentro del mismo, de acuerdo a los requerimientos de reducción. Presentan hendiduras a los lados, entre cada orificio, con el fin de ofrecer mayor maleabilidad y poderse adaptar con facilidad a la anatomía ósea.

Los pernos hembra son huecos y cuentan con rosca interna capaz de recibir tornillos para cortical de 4.5 mm; es decir, con la rosca correspondiente. Su diámetro externo es de 5.5 mm y el diámetro interno es de 4.6 mm, cuentan con una cabeza de 8 mm de diámetro, la cual cuenta con dos chaflanes que evitan que el perno gire al enroscar el tornillo. Es necesario el uso de arandelas laterales para evitar que la cabeza se hunda en la cortical externa de la pelvis, de 13 mm para columna posterior y de 10 mm para el pubis. La posición de la placa depende de forma total de la configuración de la fractura y su localización. Esto es, para la osteosíntesis de fracturas transversales o en «T», se requiere la placa en posición horizontal, la cual se fija ventralmente en el cuerpo del pubis y dorsalmente en la parte alta de la columna posterior; en cambio, en una fractura hemitransversa posterior, se requiere la placa en posición vertical, la cual se fija en la parte alta y baja de la columna posterior (Figura 5). Las placas deben ser amoldadas dependiendo de su posición; las placas horizontales se curvan de tal forma que se adapten a la curvatura que presenta la región infrapectínea, mientras que las placas verticales sólo se flexionan 20^o entre el primero y segundo orificios proximales, ya que la línea innominada o iliopectínea sobresale hacia medial de la lámina cuadrilátera y puede evitar que la reducción hacia lateral se complete. De igual manera, se fueron diseñando los instrumentos necesarios para obtener una mayor precisión en la osteosíntesis. El instrumental consiste en guías en forma de «C», versión larga y corta, con camisas de protección, permitiendo realizar perforaciones con el menor riesgo de lesión de estructuras importantes. Se utiliza, además, un cable flexible para poder maniobrar dentro de la pelvis y colocar de manera correcta los implantes; el cable se asegura con una abrazadera, que a la vez, orienta la colocación de los pernos hembra dentro del orificio labrado en hueso (Figura 6).

Figura 5: Radiografía de un modelo plástico de pelvis con el diseño especial de placa horizontal de siete orificios en acetábulo derecho y placa vertical de cinco orificios en el acetábulo izquierdo, ambas fijas con pares de perno-tornillo. La posición de la placa depende del patrón de fractura del acetábulo a tratar. 

Figura 6: Sujetador para cable y guía para introducción del perno hembra. 

Resultados

Se realizaron mediciones en la pelvis de 83 pacientes, con un total de 166 columnas posteriores (por ser ambos lados), tanto en la parte alta como en la baja de la columna, encontrando un promedio de 25.9 mm en la columna posterior alta (rango: 20.50 a 32.0 mm), con desviación estándar de 2.52 y error estándar de 0.17 mm, mientras que para la parte baja de la columna posterior fue de 23.89 (rango: 18.0 a 28.0 mm), con desviación estándar de 2.18 mm y error estándar de 0.20 mm.

Aunque el valor de p en la parte proximal y distal de la columna posterior (cuerpo del isquion) fue de 0.001, se consideró que la medición para el perno hembra debe ser de 20 mm, combinándolo con un tornillo canulado de 26 mm tanto para la columna posterior alta como para la baja, ya que es posible engarzar la rosca del perno hembra con el tornillo canulado aun cuando existe esta variación en la medidas, gracias a que uno entra en la luz del otro y, al enroscarse, la longitud obtenida se adapta a la perfección a cualquiera de las medidas mencionadas (Figura 7). Es decir, la longitud total de 46 mm (al sumar la longitud del perno con la del tornillo) es suficiente para alcanzar el orificio de la placa en posición intrapélvica en los casos de medialización de la lámina cuadrilátera. En los casos más cortos, donde pueden medir hasta 18 mm, no existe problema alguno al aumentarse la longitud necesaria para la fijación estable del par perno-tornillo dos o más milímetros, tanto por el grosor de la placa intrapélvica como por la arandela lateral en el tornillo.

Figura 7: Medidas de la columna posterior alta y baja, donde la alta midió en promedio 25.9 mm, siendo 2.01 mm más ancha que la parte baja de la columna posterior, la cual midió 23.89 mm de ancho (p = 0.001). Aunque la diferencia es estadísticamente significativa, consideramos que no es relevante en el aspecto clínico debido al efecto telescopio entre el par perno-tornillo, cuya longitud puede variar desde 20 a 46 mm, dependiendo de la posición del tornillo dentro del perno. 

También se determinó que el perno ventral para las placas horizontales debe medir 10 mm, al igual que el tornillo, y que el número de orificios en la placa vertical es, generalmente, de 5, mientras que el de la placa horizontal es de 7, pudiendo variar de acuerdo a cada paciente o tipo de lesión a tratar.

Utilizando análisis de elementos finitos, después de evaluar varias formas para la placa, se determinó que las placas rectas condicionaban la mejor adaptación anatómica y estabilización de la fractura.

Estructuras anatómicas en riesgo

El paquete epigástrico inferior puede dañarse en el extremo proximal de la incisión si ésta se prolonga de la línea inguinal más de 10 cm proximalmente. Además de esta estructura, el acceso quirúrgico es seguro de manera superficial; profundizándolo, corren riesgo el peritoneo, el paquete obturador, la arteria ilíaca externa, junto con la vena y el nervio femoral, así como la corona mortis -en caso de existir-, la arteria glútea superior, el nervio ciático, conducto deferente, vejiga y cordón espermático (Figura 8).

Figura 8: Demostración esquemática de la incisión (óvalo) sobre modelo cadavérico, donde las estructuras anatómicas se encuentran lejos del corredor anatómico de seguridad. 

Discusión

Un implante que pueda lograr de manera simultánea la reducción y la fijación de la lámina cuadrilátera/columna posterior ofrece grandes beneficios tanto para el paciente como para el cirujano. La colocación infrapectínea de este implante, con la posibilidad de fijarse de lateral a medial, es ideal al actuar justamente en contra de los esfuerzos deformantes de la fractura, además de que la fijación reversa (de afuera hacia adentro y del hueso a la placa) permite aplicar compresión y lograr una mejor estabilidad en el sitio de fractura. La dirección de los tornillos puede cambiarse de forma libre, de acuerdo a las características de la fractura y no limitada por el acceso quirúrgico realizado ni forzada por la limitación de la anatomía pélvica.⁷ Los fragmentos pueden fijarse directamente y no sólo «empujarse», como con las placas en resorte (spring plates u otras de fabricación anatómica). Con este método, es posible dar compresión con la placa en posición antideslizante, pero además, pueden agregarse tornillos interfragmentarios una vez realizada la reducción.

Las medidas obtenidas para determinar la longitud del par perno/tornillo concuerdan con las realizadas por Bi y sus colaboradores,⁸ quienes mencionan la zona D3 como la más angosta en la región posterior del acetábulo, parte alta de la columna, donde ellos obtuvieron una medida de 24.17 ± 3.25 mm, prácticamente al mismo nivel de nuestra medición proximal en columna posterior. Muchas de las veces, el ancho del hueso es mayor que la medición más corta del par perno-tornillo, lo cual es positivo, ya que no existe protrusión intrapélvica del tornillo, siendo su colocación un poco más dorsal que lo encontrado en el estudio de Bi C.⁸

Muchos autores y cirujanos han descrito la dificultad que representa reducir la lámina cuadrilátera, siendo que, en ocasiones, pueden requerirse difíciles y riesgosas maniobras. También se han desarrollado instrumentos especiales para reducción, como las pinzas asimétricas, pinzas oblicuas de Matta, pico y bola, pinza colineal, entre otras. Así mismo, se han diseñado diferentes implantes y técnicas para lo mismo, como las placas en resorte (spring plates), modificación de otras placas que se fijan suprapectíneas extendidas a infrapectíneas (las cuales se fijan sólo suprapectíneas y no fijan, sólo empujan los fragmentos infrapectíneos para su reducción, además de requerir la introducción de instrumental para la reducción),³,⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³,¹⁴ no siendo necesaria la introducción de tanto instrumental ni maniobras difíciles con la técnica que aquí proponemos.

Las indicaciones para esta técnica serán prácticamente las mismas que se pueden tratar a través del abordaje tipo Stoppa más pared anterior, así como el resto de los accesos anteriores como el ilioinguinal, pararrecto y Farouk, como serían fracturas transversales, en «T», fracturas de pared y columna anteriores (usando otros implantes, mismo acceso), fracturas hemitransversas posteriores, de columna posterior y, por lo tanto, sus combinaciones, excluyéndose, como es obvio, las de pared posterior. Es importante entender que la parte baja de las fracturas de ambas columnas altas puede ser tratada con este método; sin embargo, cuando la fractura de ambas columnas se extiende hasta los ilíacos o articulación sacroilíaca, es necesario utilizar la primera ventana ilíaca para la osteosíntesis.³,⁷,¹⁰,¹⁴,¹⁵ No existen grandes diferencias con respecto a las complicaciones del abordaje tipo Stoppa; sin embargo, estudios comparativos deberán realizarse para identificar si existen diferencias significativas entre ambos.¹³,¹⁴

La exposición ósea con el acceso paramedial es comparable con el que se obtiene con el abordaje tipo Stoppa y el pararrecto (Figura 3); sin embargo, si utilizamos el implante presentado a través de este abordaje paramedial, no se necesita la introducción de mucho instrumental para su reducción ni clavos de Kirschner, sólo el gancho de cuello, en algunas ocasiones. Este nuevo método también disminuye la necesidad de realizar maniobras complejas y riesgosas, siendo posible la reducción de la lámina cuadrilátera, ambas columnas y pared anterior.

A través de este acceso paramedial es posible reducir fracturas impactadas de la porción medial del techo acetabular, conocido como «signo de la gaviota».³,⁷,¹³,¹⁴,¹⁵

El abordaje descrito permite perfecta visualización de las estructuras que ya hemos comentado; sin embargo, representa un corredor de seguridad anatómica, al encontrarse lejos de estructuras anatómica importantes, disminuyendo el riesgo de lesionarlas.⁵,⁶,⁷ Si es necesaria la colocación de una placa suprapectínea a través de este nuevo abordaje, es muy importante rechazar los vasos ilíacos externos y el nervio femoral, no siendo posible ir muy proximal con este acceso; por eso, en ocasiones puede combinarse con la primera ventana ilíaca.⁵

A pesar del riesgo que se ha descrito con respecto al posible daño articular por invasión con tornillos cuando se realiza la osteosíntesis, con este método es poco probable que suceda, ya que estos implantes son colocados lejos del acetábulo y no atraviesan la fractura. De igual forma, es posible colocar un tornillo en el soporte ciático (sciatic buttress), no importando la dirección si es con esta técnica; de lo contrario, la dirección se ve forzada por las estructuras de la pelvis. Esta ventaja está condicionada porque en esta técnica, el par perno-tornillo se fija de manera reversa, de afuera hacia adentro, y no hay estructuras que limiten su dirección. Consideramos que la estabilidad lograda utilizando esta técnica es superior a aquella obtenida con otras técnicas, aun en pacientes con mala calidad ósea; esto es debido a la acción antideslizante de la placa, la cual produce compresión interfragmentaria y es colocada exactamente en contra de los esfuerzos que desplazan los fragmentos; sin embargo, se requieren nuevos estudios comparativos para demostrarlo.⁷,¹⁶

Esta nueva técnica e implante reducen y fijan las fracturas intrapélvicas del acetábulo de manera muy estable, a través de un pequeño acceso que representa un corredor de seguridad anatómica, pudiéndose reducir tiempos quirúrgicos, sangrado transoperatorio y dolor postoperatorio. De cualquier forma, es necesaria la comprobación mediante la realización de estudios comparativos para determinar sus posibles ventajas, que en el modelo matemático son promisorias.