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Introducción
El esguince de tobillo es la lesión más frecuente del área de traumatología y la más común de las lesiones deportivas; aproximadamente 30,000 personas por día en Estados Unidos presentan este diagnóstico.1 Asimismo, en México el Instituto Mexicano del Seguro Social atiende alrededor de 275,639 pacientes por año por esguince de tobillo.2 La localización anatómica involucra al complejo ligamentario lateral compuesto por el ligamento peroneoastragalino anterior (PAA), calcaneoperoneo (CP), peroneoastragalino posterior (PAP) y el talocalcáneo (TC). La lesión del ligamento PAA es la que ocurre con más frecuencia (60%).3 La inestabilidad lateral es la principal secuela de la ruptura del complejo lateral ligamentario del tobillo.
El tratamiento conservador del esguince de tobillo evoluciona satisfactoriamente hasta en 80% de los casos; sin embargo, 20% continuará con manifestaciones de inestabilidad lateral de tobillo que requiere manejo quirúrgico.4,5,6,7 Actualmente, existen varias opciones quirúrgicas para la reparación de la inestabilidad lateral de tobillo; se clasifican principalmente en procedimientos anatómicos y no anatómicos. Las reparaciones no anatómicas como el procedimiento de Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook, entre otros, restringen el movimiento de la articulación subtalar8,9,10,11,12,13,14,15 y requieren para su realización un aloinjerto o autoinjerto; una desventaja de este último es que se debe sacrificar total o parcialmente algún tendón nativo con afectación funcional; por otro lado, la reparación con aloinjertos incrementa la morbilidad.15
La reparación anatómica de Broström, posteriormente modificada por Gould, fue descrita en 1966 y desde entonces se ha convertido en el procedimiento estándar de las reparaciones anatómicas, emulando la anatomía original del ligamento PAA que contribuye a la estabilización de la región subtalar sin restringir su movimiento.16,17 El objetivo del estudio fue evaluar los resultados clínicos y funcionales con tres escalas simultáneas en pacientes con inestabilidad lateral de tobillo con plastía de Broström-Gould utilizando fijación de anclas con sutura al peroné distal.
Material y métodos
El diseño del estudio fue transversal y descriptivo, se realizó de Octubre de 2016 a Febrero de 2017. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de inestabilidad lateral de tobillo y ruptura parcial o completa de ligamento PAA y/o PC, sometidos a reparación con plastía de Broström-Gould con evolución de seis meses y que aceptaron participar en el estudio. No se incluyeron pacientes con algún procedimiento adicional a la plastía, con comorbilidades que hayan aceptado participar en el estudio o que no hayan sido localizados. El protocolo de investigación fue aprobado por un comité de ética en investigación y un comité de investigación; todos los pacientes otorgaron el consentimiento verbal bajo información.
Las variables evaluadas fueron: edad (años), sexo, lado afectado, lado dominante, deporte que realizan de manera habitual, fecha de lesión, fecha de cirugía, tiempo transcurrido entre la lesión y la cirugía; para determinar el beneficio del procedimiento quirúrgico con base en la percepción de los pacientes en relación con los resultados clínicos se incluyó la siguiente pregunta: ¿se volvería a operar? Los pacientes que aceptaron participar en el estudio fueron entrevistados por vía telefónica.
Escalas de evaluación: Las características clínicas y funcionales de la inestabilidad lateral de tobillo, así como los resultados del procedimiento quirúrgico fueron evaluados simultáneamente con tres escalas:
El cuestionario SF-36 evalúa las siguientes ocho dimensiones: función física, papel físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, papel emocional y salud mental; éste es el instrumento genérico que más se utiliza por su fácil administración; las respuestas se registran con escala variable tipo Likert y los resultados oscilan entre 0 y 100 puntos para cada dimensión: el 100 es un resultado que indica una salud óptima y cero refleja un estado de salud precario. (5)
La escala AOFAS de retropié se utilizó para evaluar la presencia de dolor, el aspecto funcional con las actividades de la vida diaria y la alineación del tobillo.
La escala visual análoga (EVA) es una herramienta para la autoevaluación de la intensidad del dolor; la EVA es una línea recta: un extremo significa ausencia de dolor (0) y el otro extremo significa el peor dolor imaginable (10). El paciente marca un punto en la línea que coincide con la intensidad de dolor que siente.
Técnica quirúrgica. El paciente se colocó en decúbito supino; en el tercio proximal del muslo ipsilateral se utilizó un manguito de isquemia controlada a 300 mmHg; se realizó una incisión antero-lateral curva por delante del borde anterior del peroné y éste se decortica para proceder a la colocación de dos anclas con sutura SutureTak 3.0 mm (TM Arthrex). Se realizó la plastía término-terminal del remanente del ligamento PAA y PC y se superpuso el retináculo de los extensores en el borde anterior y antero-inferior del peroné con ligera eversión del pie.
Cuidados postquirúrgicos: Después de la cirugía se inmovilizó al paciente por dos semanas con férula posterior, evitando la carga de peso. Durante la tercera y cuarta semana del postquirúrgico se indicó el uso de bota de marcha, motivando la descarga de peso a tolerancia con apoyo en muletas. Asimismo, se inició la rehabilitación enfocada al fortalecimiento muscular y arco de movimiento del tobillo. En la quinta semana del período postquirúrgico se retiró la bota de marcha y se indicaron ejercicios de propiocepción con calzado regular: se permitió trote, salto y carrera desde la sexta semana con apoyo de tobillera elástica. Se retiró la tobillera elástica para la vida diaria, sólo fue necesaria cuando se realizó actividad deportiva. A las 12 semanas del período postquirúrgico se retiró todo apoyo externo.
Análisis estadístico: Los resultados se presentan con frecuencias y proporciones; las escalas se refieren con los parámetros estándar para las variables cuantitativas y con categorías para las variables cualitativas. Todos los datos fueron registrados en una base de Excel (2011 Microsoft Corp., Redmond, WA. EUA).
Resultados
Se identificaron 17 pacientes elegibles; un paciente no aceptó participar en el estudio y tres pacientes no fueron localizados. Se incluyeron 13 pacientes, cinco (39%) hombres y ocho (61%) mujeres, con edad promedio de 30 años (rango 19-52) (Tabla 1). Se realizaron siete procedimientos de plastía de Broström-Gould en el pie derecho y seis en el pie izquierdo. En 10 casos (77%) se refirió la práctica de alguna actividad física recreacional, no profesional. Inicialmente todos los pacientes fueron tratados con manejo conservador y terapia física. El promedio de meses transcurridos entre la lesión y la cirugía fue de 16 meses (rango 1-72). El diagnóstico de inestabilidad lateral de tobillo se estableció con resonancia magnética nuclear; en todos los casos se realizó durante la evaluación en una unidad especializada de la Clínica de Pie y Tobillo: en algunos casos el tiempo transcurrido entre la lesión y el diagnóstico se prolongó (hasta 72 meses). La resolución de las manifestaciones clínicas con estabilidad lateral de tobillo y el beneficio del procedimiento quirúrgico se demostró en 12 (93%) pacientes que expresaron, por los resultados quirúrgicos satisfactorios obtenidos, que sí volverían a operarse; únicamente una paciente refirió persistencia de dolor y expresó que no se sometería a un segundo procedimiento quirúrgico similar: no se reportaron infecciones ni otras complicaciones.
Tabla 1: Concentrado de valores de las variables estudiadas.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 28 | 32 | 50 | 20 | 35 | 31 | 24 | 28 | 19 | 25 | 25 | 52 | 27 |
| Sexo | F | M | F | F | F | M | M | F | F | M | M | F | F |
| Lado afectado | Izquierdo | Derecho | Derecho | Izquierdo | Izquierdo | Derecho | Derecho | Derecho | Izquierdo | Derecho | Izquierdo | Derecho | Izquierdo |
| Lado dominante | Derecho | Derecho | Derecho | Derecho | Derecho | Derecho | Derecho | Izquierdo | Izquierdo | Derecho | Derecho | Derecho | Derecho |
| Deporte | Futbol | Futbol | Natación | Jazz | Ninguno | Ninguno | Futbol | Atletismo | Ninguno | Gimnasia | Carrera y futbol | Natación | Voleibol |
| Fecha de lesión | Varias en diferentes fechas | Jun-15 | Nov-15 | 2009 | Ene-16 | 2014 | 2014 | Feb-14 | Varias en diferentes fechas | Varias en diferentes fechas | Abr-15 | Varias en diferentes fechas | 03/04/16 |
| Fecha de cirugía | 26/05/15 | Abr-16 | 08/12/15 | 08/12/15 | 01/03/16 | 22/12/15 | 17/09/15 | 28/04/16 | 09/04/15 | 07/04/16 | 15/12/15 | Feb-14 | Jul-16 |
| Tiempo | - | 10 | 1 | 72 | 2 | 12 | 12 | 26 | - | - | 8 | - | 3 |
| ¿Se volvería a operar? | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | Sí | No | Sí | Sí | Sí | Sí |
La evaluación de la calidad de vida con la escala SF-36 arrojó un promedio de 90 (rango 72.61-98.66) a partir del sexto mes del período postquirúrgico (Tabla 2). En relación con la escala AOFAS, el promedio fue de 94 (rango 85-100). En la Tabla 3 se describen los resultados por categoría; 10 (77%) pacientes refirieron resultados excelentes y tres (23%) con resultados buenos en relación con la ausencia de dolor, funcionalidad y alineación del tobillo, por lo que en los 13 pacientes se logró la estabilidad de tobillo. La comparación del dolor prequirúrgico y postquirúrgico se muestra en la Tabla 2; el promedio de EVA prequirúrgico fue 6 (rango 1-8), comparado con uno (rango 1-3) en el período postquirúrgico: esto último demostró mejoría con el procedimiento Broström-Gould. Únicamente un paciente refirió incremento del dolor (de uno a dos, período prequirúrgico y postquirúrgico, respectivamente).
Tabla 2: Resultados de escala AOFAS, SF-36, EVA prequirúrgico y postquirúrgico.
| Paciente | AOFAS | SF-36 | EVA prequirúrgico |
EVA postquirúrgico |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 100 | 98.00 | 7 | 0 |
| 2 | 100 | 98.40 | 4 | 2 |
| 3 | 86 | 88.88 | 7 | 0 |
| 4 | 97 | 88.44 | 8 | 0 |
| 5 | 88 | 86.77 | 6 | 1 |
| 6 | 100 | 98.11 | 3 | 0 |
| 7 | 90 | 96.66 | 1 | 2 |
| 8 | 100 | 90.11 | 8 | 0 |
| 9 | 85 | 90.50 | 8 | 3 |
| 10 | 90 | 86.05 | 8 | 0 |
| 11 | 90 | 89.11 | 6 | 3 |
| 12 | 100 | 80.61 | 1 | 0 |
| 13 | 92 | 72.61 | 8 | 0 |
Discusión
En nuestro estudio se demostraron resultados clínicos y funcionales excelentes con la plastía Broström-Gould con el uso de anclas con sutura en pacientes con diagnóstico de inestabilidad lateral de tobillo; éste es el primer estudio en México que incluye simultáneamente las escalas SF-36, AOFAS de retropié y EVA. La plastía de Broström-Gould es una técnica reproducible, con resultados excelentes en pacientes mexicanos que presentan ruptura del complejo ligamentario lateral del tobillo confirmado por resonancia magnética nuclear: con el procedimiento quirúrgico logran recuperar la estabilidad del tobillo en la mayoría de los casos.
Las escalas proporcionan información desde la perspectiva de la recuperación funcional para las actividades diarias, por ejemplo, caminar y subir escaleras (SF-36 y AOFAS); la evaluación del resultado clínico de la cirugía, específicamente dolor (AOFAS y EVA), y la percepción del paciente en relación con la recuperación funcional, por ejemplo, caminar sobre superficies irregulares y subir escaleras (AOFAS). En este estudio se demostraron resultados excelentes en la calidad de vida (SF-36 de 90, con rango 72.61-98.66), ausencia de dolor, funcionalidad y alineación del tobillo (AOFAS) y comparación del dolor prequirúrgico y postquirúrgico (EVA 6 vs. 1, respectivamente). En una cohorte retrospectiva de 41 pacientes sometidos al procedimiento de Broström-Gould modificado para el tratamiento de inestabilidad lateral de tobillo, con seguimiento mínimo de un año, Buerer et al.18 reportaron buenos resultados con la escala de AOFAS (89/100); mientras que 27 (66%) pacientes refirieron estar muy satisfechos con el manejo quirúrgico, 11 (27%) satisfechos y tres (7%) no satisfechos. De 41 pacientes, 34 (83%) tuvieron mayor sensación de estabilidad en el tobillo posterior a la cirugía; en tanto que siete (17%) no percibieron ninguna diferencia. En el presente estudio el promedio de la escala AOFAS fue 94/100 en los 13 pacientes incluidos; en la categoría de excelente se detectaron 10 (77%); en cambio el resultado fue bueno en tres (23%). La sensación de estabilidad y satisfacción se reportó en 12 (93%) de los pacientes; mientras que únicamente una paciente (7%) refirió estar insatisfecha con el resultado por continuar con dolor en el tobillo. De los resultados del estudio que nos ocupa (n =13) son comparables con el estudio (n = 41) de Buerer, específicamente el tipo de población; un mismo cirujano realizó todos los procedimientos con la misma técnica quirúrgica, cuidados postquirúrgicos y período de seguimiento. La recuperación funcional y clínica, la sensación de estabilidad del tobillo, así como la satisfacción de los resultados son predecibles con el procedimiento de Broström-Gould modificado.
La escala SF-36 es una herramienta de evaluación genérica de salud no específica para valorar estabilidad, actualmente validada para su uso en cirugía de pie y tobillo.
En nuestro estudio se observaron resultados similares a los de Brodsky et al.19 y coincidimos en que la escala SF-36 es una herramienta más sensible para detectar el resultado final sobre la reparación de Broström-Gould. Al no ser una herramienta específica para la evaluación de estabilidad de tobillo, es recomendable emplear otra escala dirigida a cirugía de pie y tobillo. Hasta el momento no encontramos referencias que utilicen la escala EVA para la evaluación posterior a los seis meses de la reparación de Broström-Gould, éste es el primer estudio que integra esta escala para la medición de resultados. Consideramos que al utilizar tres escalas simultáneamente podemos obtener información sobre satisfacción, sensación y resolución de los síntomas. Sabemos que no son las únicas escalas con esta finalidad; nuevos estudios que integren otras escalas en la evaluación brindarán información complementaria que evalúe el resultado de la reparación de Broström-Gould.
Las fortalezas del estudio se relacionan con la aplicación simultánea de tres escalas estandarizadas de fácil aplicación para evaluar los resultados clínicos y funcionales del procedimiento quirúrgico. Asimismo, el estudio se llevó a cabo en una población con nivel socioeconómico medio-alto de una clínica especializada de pie y tobillo que permite realizar el diagnóstico de manera oportuna y con rehabilitación correcta. Por otro lado, el estudio tiene limitaciones como el diseño retrospectivo, no se tiene un grupo de control, no se realizaron evaluaciones prequirúrgicas con las escalas, el tiempo variable del seguimiento postoperatorio que puede disminuir la comparabilidad entre los sujetos y la evaluación a corto plazo.
El procedimiento quirúrgico es reproducible, se recomienda en pacientes con inestabilidad lateral de tobillo confirmada por estudios de imagen y se logra la recuperación de la percepción de seguridad y estabilidad del tobillo.
