Introducción

La fíbula y la tibia se articulan en su extremo distal en un tipo de articulación denominado sindesmosis.¹ Los medios de unión de esta articulación son cuatro ligamentos llamados: ligamento tibioperoneo anteroinferior, ligamento tibioperoneo posteroinferior, ligamento tibioperoneo transverso inferior y ligamento interóseo. Estos ligamentos aseguran la función de la articulación.¹,² Cuando se flexiona el tobillo de manera normal, la fíbula se mueve de manera lateral y posterior. Cuando se extiende el tobillo, la fíbula se mueve medial y anteriormente.³,⁴ El movimiento fisiológico normal de la fíbula durante la movilidad del tobillo es de alrededor de 2 mm.⁴

La lesión de los ligamentos de la sindesmosis tibioperonea puede ocasionar inestabilidad de la articulación del tobillo y un movimiento axial anormal.⁵,⁶,⁷ El mecanismo más común para que la sindesmosis tibioperonea se lesione es la rotación externa, eversión del astrágalo e hiperdorsiflexión.⁸,⁹,¹⁰ Las lesiones del tobillo más comúnmente asociadas a este mecanismo de lesión son las fracturas de tobillo B y C de Weber,¹¹ aunque se han descrito otros mecanismos de lesión de la sindesmosis menos frecuentes.¹²,¹³,¹⁴

Cuando se examina un tobillo lesionado por torcedura debe sospecharse siempre una lesión de los ligamentos de la sindesmosis con el fin de que reciba un manejo oportuno;¹⁵,¹⁶,¹⁷ lo anterior es necesario en aproximadamente uno de cada cinco pacientes con fractura de tobillo.¹⁸,¹⁹ El estándar de oro para la estabilización de la sindesmosis después de la lesión de la misma ha sido la aplicación de uno o más tornillos de situación a través de la fíbula y tibia distales para mantener la anatomía y permitir la cicatrización de la sindesmosis.²⁰,²¹,²²,²³,²⁴

El retiro del tornillo de situación es actualmente aceptado.²⁵ Se reconoce que las ventajas potenciales de la remoción rutinaria del tornillo de situación incluyen la mejoría de la movilidad, la prevención de sinostosis de la sindesmosis y la prevención de la rotura del tornillo,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹,³⁰,³¹ aunque recientemente esto último se ha cuestionado.³²,³³,³⁴,³⁵,³⁶,³⁷,³⁸,³⁹,⁴⁰,⁴¹,⁴² La desventaja del retiro es la necesidad de una segunda cirugía, lo cual puede traer complicaciones como infección, pérdida de la reducción de la sindesmosis⁴³,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸ así como el aumento en los costos del tratamiento.⁴⁹

El objetivo de este trabajo fue conocer la prevalencia de complicaciones relacionadas con el retiro del tornillo de situación en pacientes con fractura de tobillo B y C de Weber o con lesión aislada de la sindesmosis, tratados quirúrgicamente en el curso de un año para comprobar la seguridad del procedimiento en nuestro hospital y comparar los resultados con la literatura internacional.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal, en el cual se tomó una muestra de todos los casos operados de retiro de tornillo de situación en nuestro hospital de Febrero de 2015 a Enero de 2016 para obtener la prevalencia de las complicaciones relacionadas con este procedimiento. El estudio fue aprobado para su realización por el comité local de investigación y ética en investigación en salud correspondiente.

Los criterios de inclusión fueron los pacientes operados de osteosíntesis de tobillo o lesiones aisladas de sindesmosis, en quienes se realizó el retiro de uno o dos tornillos de situación en nuestro hospital en el período de un año.

Los criterios de no inclusión fueron los pacientes operados de retiro de tornillo de situación, quienes tuvieron alguna infección o dehiscencia de herida quirúrgica en la cirugía índice de osteosíntesis de tobillo.

Los criterios de eliminación fueron aquellos casos sin seguimiento documentado posterior al retiro del tornillo de situación en quienes no fue posible realizar una entrevista por vía telefónica.

Los resultados clínicos considerados como complicaciones posteriores al retiro del tornillo de situación fueron la presencia de infección, dehiscencia de la herida quirúrgica, reacciones inesperadas a la anestesia local, reacciones a medicamentos antibióticos profilácticos o terapéuticos, reacciones alérgicas a las suturas utilizadas y diástasis de la sindesmosis. Se consideró diástasis de la sindemosis cuando existiese un aumento mayor o igual a 1.5 mm en el espacio tibiofibular en relación con las radiografías previas al retiro del tornillo de situación. Se registró el tiempo de aparición de la complicación.

Se tomaron en cuenta los siguientes factores de riesgo de complicaciones relacionadas con el retiro del tornillo de situación: diabetes mellitus, seropositividad al VIH, delgadez (índice de masa corporal menor de 18.5), sobrepeso (índice de masa corporal mayor de 25), tabaquismo, ausencia de uso de antibiótico profiláctico, ausencia de uso de antibiótico terapéutico y presencia de enfermedades inmunológicas autoinmunes. Se registró en días naturales el tiempo de retiro del tornillo de situación a partir de la cirugía índice para analizar una posible dehiscencia de sindesmosis.

Se hizo una lista de los pacientes que fueron sometidos a retiro de tornillo de situación del año estudiado en la jefatura del servicio de extremidad pélvica. Se obtuvieron los permisos necesarios para recabar los datos de los expedientes ubicados en el archivo clínico de nuestro hospital. Se contó con la aprobación del comité local de investigación y ética de nuestra institución para realizar la investigación.

Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo y univariado mediante las frecuencias absolutas y relativas. También se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión en el caso de las variables cuantitativas continuas con el software estadístico SPSS 22 (SPSS Inc., Chicago, USA).

Resultados

Durante el período de Febrero 2015 a Enero 2016 se efectuó el retiro de tornillos de situación en 566 pacientes, de esa cantidad se obtuvo una muestra de 212 pacientes. Se excluyeron cinco pacientes del estudio: dos pacientes por no tener seguimiento posterior al retiro del tornillo de situación y por la imposibilidad de localizarlos vía telefónica; dos pacientes por tener complicaciones previas al retiro de tornillo de situación (uno presentó dehiscencia de herida y otro infección superficial) y uno más por no tener seguimiento posterior a la cirugía de osteosíntesis (este paciente acudió a consulta externa 266 días después). El total de la muestra analizable fue de 207 pacientes, quienes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Para el análisis se dividió esta muestra en tres grupos: grupo B quienes tuvieron una lesión inicial B de Weber, grupo C quienes tuvieron una lesión inicial C de Weber y grupo S quienes tuvieron una lesión aislada de la sindesmosis. Se incluyeron 145 pacientes en el grupo B (70.04%), 59 en el grupo C (28.5%) y tres en el grupo S (1.44%) (Tabla 1).

Del total de pacientes 18 padecían diabetes mellitus tipo 2. Ochenta y dos presentaron sobrepeso u obesidad, 61 pacientes con tabaquismo positivo, 147 pacientes con ausencia de antibiótico profiláctico y se identificaron 18 pacientes con alguna atopia (Tabla 2).

Se observó una prevalencia de complicaciones de 2.41% (cinco pacientes) (Tabla 3), de los cuales hubo dos pacientes (casos 1 y 4) con dehiscencia de herida (0.96%), los dos pertenecen al grupo con lesión tipo B y se les retiró un tornillo situacional, ambos sin datos de proceso infeccioso, a ninguno se le indicó antibiótico y en ambos el cierre fue por segunda intención. Hubo dos pacientes con infección y dehiscencia de herida (0.96%), ambos fueron tratados con antimicrobiano vía oral indicado de manera empírica. El primer paciente (caso 3) pertenece al grupo C, se le extrajo un tornillo y presentó proceso infeccioso superficial cuatro días posteriores al retiro, con exudado purulento y dolor, fue tratado con ciprofloxacino vía oral por 10 días, mostró respuesta parcial con persistencia de fístula de bajo gasto, recibió tratamiento con nitrofurantoína por seis semanas y respondió adecuadamente con cierre de la fístula y remisión de los síntomas. El segundo paciente (caso 5) corresponde al grupo con lesión tipo B, se le retiró un tornillo situacional, presentó proceso infeccioso dos meses posteriores al retiro, con datos de infección superficial, fue tratado con dicloxacilina por 21 días y cierre de herida por segunda intención. Finalmente, un paciente (0.48%) evidenció diástasis de la sindesmosis, la cual se detectó tres semanas después del retiro (caso 2), se le retiró un tornillo de situación 52 días posteriores a la cirugía índice. Evolucionó con dolor, por lo cual se hizo revisión y recolocación de tornillo de situación al cabo de un mes. Luego de esta revisión se retiró tornillo de situación sin complicaciones y sin datos de inestabilidad postraumática subsecuente a corto plazo.

El porcentaje de pacientes que recibió antibiótico profiláctico fue 28.99% del total (60 pacientes), de éstos sólo un paciente se infectó (1.66%). De 147 pacientes quienes no recibieron antibiótico profiláctico, hubo 78 pacientes (37.6% del total), a los cuales se les indicó antibiótico post­quirúrgico vía oral (por lo general dicloxacilina por cinco a siete días); dentro de este grupo no hubo infectados. Los 69 pacientes restantes no recibieron antibiótico profiláctico ni postquirúrgico vía oral (33.33% del total), dentro de este grupo hubo un infectado (1.44%). El total de pacientes a los cuales se les administró antibiótico, ya sea profiláctico o postquirúrgico es de 138 (66.67% del total), dentro de este grupo se infectó un paciente (0.72%).

La comparación de los resultados con la literatura puede observarse en la Tabla 4.

Discusión

Actualmente el retiro del tornillo de situación es un tema controvertido. La mayoría de las publicaciones que consideran no retirar el tornillo de situación toman en cuenta la elevada tasa de complicaciones detectada en los trabajos de Schepers T⁴⁶ y de Andersen MR.⁴⁸ El primer trabajo, publicado en 2011, registró una tasa de complicaciones de 22.4% en una serie de 76 casos en un período de 2004 a 2010. El segundo trabajo, publicado en 2015, reveló una tasa de complicaciones de 6% en una serie de casos de 162 pacientes en un período de 2007 a 2012. Nuestro estudio evidenció una tasa de complicaciones de 2.41% en una serie de 207 casos en un período de un año (Tabla 4). Atribuimos esta menor tasa de complicaciones a diversos factores: en primer lugar, realizar el retiro del tornillo de situación en un medio controlado como el quirófano y no realizarlo como procedimiento en consultorio, por lo que el riesgo de contaminación es menor. En segundo lugar, la administración de antibiótico profiláctico a nuestros pacientes, aunque sólo se administró al 28.9% de ellos. Sin embargo, la mitad de ortopedistas adscritos al servicio de cirugía de extremidad pélvica administran de manera rutinaria antibiótico, ya sea profiláctico o antibiótico postquirúrgico vía oral (tasa conjunta de 66.67%), en este último caso prescriben con más frecuencia dicloxacilina por cinco a siete días. En tercer lugar, el promedio de tiempo del retiro de tornillo de situación fue de 73 días (10.4 semanas), lo cual podría permitir una cicatrización completa de la sindesmosis y así evitar la diástasis recurrente. No obstante, el estudio radiográfico posterior a la extracción del tornillo se lleva a cabo por lo general dos semanas después de la cirugía, por lo cual no se cuenta con estudios a un plazo mayor.

La necesidad de antibiótico profiláctico en este tipo de cirugía es controversial⁵⁰ a pesar de las guías de práctica clínica, ya que se trata de una cirugía electiva, técnicamente sencilla, con una herida limpia y con un tiempo quirúrgico muy corto.⁵¹ En la muestra que estudiamos se evidenció menor prevalencia de infecciones relacionadas con el retiro rutinario del tornillo de situación que en los estudios ya mencionados y podríamos aseverar que es un procedimiento seguro pese a la falta de aplicación de antibiótico profiláctico de manera rutinaria.

En nuestro estudio el paciente en quien se presentó diástasis recurrente de la sindesmosis le fue retirado el tornillo de situación 52 días después de la osteosíntesis, tiempo menor que el promedio de toda la muestra (73 días). Esto podría ser un factor importante de la presentación de diástasis al no permitir una cicatrización completa de los ligamentos tibioperoneos distales e iniciar carga de peso más rápido (usualmente se permite la carga de peso posterior al retiro del tornillo situacional). Se ha demostrado que existe pérdida de la reducción de la sindesmosis después del retiro del tornillo de situación en prácticamente todos los casos;⁵² sin embargo, no se ha demostrado que esto último sea clínicamente relevante a largo plazo.⁵³ Los estudios actuales en los cuales se exhorta a no retirar el tornillo de situación tienen un tiempo de seguimiento corto³²,³³,³⁴,³⁵,³⁶,³⁷,³⁸,³⁹,⁴⁰,⁴¹,⁴² y se necesitarían cohortes prospectivas de seguimiento de largo plazo para demostrar que la sinostosis, ruptura del tornillo o lisis periimplante no tienen efectos secundarios en el desarrollo de artrosis subsecuente o en la prevalencia del dolor en el tobillo.

Otro parámetro en contra del retiro del tornillo situacional es el costo económico, los recursos de infraestructura y de personal hospitalario necesarios para la extracción segura del mismo.⁴⁹ Aunque quizás este costo sea menor que el necesario para resolver la artrosis postraumática y posibles cirugías de revisión subsecuentes asociadas a dejar el tornillo de situación.

Nuestro estudio es retrospectivo de prevalencia, lo que representa una de sus debilidades, por lo cual no se realizaron asociaciones entre los factores de riesgo y las complicaciones detectadas en nuestros pacientes. No realizamos grupos control en cuanto el uso de antibiótico profiláctico o postoperatorio. Consideramos que el período de seguimiento radiográfico y clínico posterior al retiro del tornillo de situación es corto y podríamos estar subestimando la prevalencia de complicaciones tardías o malos resultados funcionales.

A partir de nuestras observaciones y la revisión de la literatura, proponemos lo siguiente: deben realizarse estudios prospectivos aleatorizados y doble ciego que nos ayuden a normar el uso de antibiótico profiláctico en cirugías limpias, electivas y cortas como es el caso del retiro de tonillo situacional, ya que hasta el momento no encontramos estudios con nivel de evidencia I o guías de práctica clínica que normen el uso de antibiótico en este tipo de cirugías. La decisión seguirá tomándose de manera empírica por parte del cirujano tratante. Además, proponemos realizar estudios de seguimiento a largo plazo para observar la prevalencia real de diástasis recurrente, el efecto de la pérdida de reducción de la sindesmosis en los resultados clínicos y en la evolución a largo plazo de la articulación afectada. También proponemos realizar un estudio de costos para comparar la diferencia en complicaciones de realizar el retiro del tornillo de situación fuera del quirófano.

En la muestra estudiada de nuestro hospital, la prevalencia de complicaciones relacionadas con el retiro del tornillo situacional fue menor que la reportada en la literatura hasta el momento; por ende, podríamos decir que es un procedimiento seguro, con una baja tasa infección e inestabilidad postraumática del tobillo.