Introducción

El dolor en la cara anterior de la rodilla (DAR) responde a un gran número de entidades, de allí que es importante definir en lo posible el origen de los síntomas y signos. El antecedente de trauma sugiere la presencia de una lesión postraumática. La afección bilateral indica una lesión patelofemoral pura, cuando existe bloqueo articular puede ser debido a lesión de menisco. La inflamación articular sugiere afecciones intraarticulares como plica sinovial, sinovitis, cuerpos libres articulares, lesiones condrales u osteocondrales y de menisco, así como de artrosis patelofemoral (AP).¹,²,³

Debido a la gran cantidad de entidades responsables del DAR en nuestro medio es importante la exploración física e imagenológica sistemática, la que es acompañada de la artroscopía que define el tipo de lesión y su magnitud.⁴,⁵,⁶

La AP puede presentarse de forma asilada o combinada, pero por lo general ocurre en esta última, se asocia a lesiones de distintos compartimentos, a afección de menisco, plicas sinoviales, entre otras.⁷,⁸

Las investigaciones imagenológicas como la radiografía simple, ultrasonido, tomografía axial computarizada e imagen de resonancia magnética son de gran ayuda para definir la o las posibles causas de esta afección.⁹,¹⁰,¹¹ Los síntomas y signos son por lo regular de larga evolución e inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico temprano. El dolor está relacionado con el sobreúso y se incrementa en frecuencia e intensidad a medida que pasa el tiempo y la afección se agrava, es de tipo sordo con períodos de agudización y difícil de definir en un punto específico por el paciente. Para el tratamiento del dolor patelofemoral (DPF) se emplean diversas modalidades de tratamiento conservador y quirúrgico, dentro de esta última modalidad existen técnicas tanto artroscópicas, no artroscópicas y combinadas.¹²,¹³

Debido a la AP en la población el objetivo de esta investigación es mostrar el comportamiento de un grupo de pacientes con esta entidad.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional descriptivo en 96 pacientes con el diagnóstico clínico y radiográfico de artrosis patelofemoral desde Enero de 2015 hasta Abril de 2017. La muestra no probabilística e intencionada quedó constituida por 77 pacientes que reunieron los siguientes criterios de selección (inclusión y exclusión).

Criterios de inclusión: pacientes de 40 años de edad o más, con respuesta deficiente y limitada al tratamiento conservador estandarizado en un período de seis semanas; intervenidos por vía artroscópica en la que se confirmó el diagnóstico de AP.

Criterios de exclusión: pacientes con signos de infección local y general previos a la cirugía, pacientes operados con anterioridad por la vía artroscópica.

Para el diagnóstico de la artrosis se emplearon los criterios de Hochberg MC et al.¹⁴ propuestos por la Academia Americana de Reumatología. La radiografía en vista axial se utilizó para identificar el grado de la clasificación de Iwano T et al.¹⁵ que se divide en cuatro estadios:

La fuente primaria de la información se obtuvo de los expedientes clínicos ambulatorios.

Se utilizaron las siguientes medidas para describir la información: distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Se calculó la razón sexo femenino/masculino, rótula derecha/izquierda. Media aritmética para variables cuantitativas como edad. Para la asociación entre variables cualitativas independientes (estadio de Iwano T¹⁵ y clasificación de Outerbridge RE¹⁶) se empleó la prueba de chi cuadrada (χ²). Presentación tabular o alternativamente representación gráfica para mejorar la visualización y análisis de la información. Se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0.

Todos los pacientes participantes llenaron el consentimiento informado y la investigación fue aprobada por el Comité de Ética Médica y Consejo Científico de la institución.

Resultados

La edad promedio de los 77 pacientes fue de 52.2 años, con una edad mínima de 40 años y una máxima de 80. La razón sexo femenino-masculino fue de 3.2 a 1 y la de rótula derecha-izquierda fue de 1.1 a 1. La causa primaria predominó en 69.2% de los pacientes, por su parte la condrocalcinosis y la postraumática se detectó en 10.3% cada una. La inestabilidad patelofemoral representó 9% de los casos (Tabla 1).

El dolor durante el reposo fue el que más se observó en 42.8%, seguido del de bajar y subir escaleras en 38.9%. El bloqueo articular se presentó en 32.4% y el dolor en la postura sedente en 22%. La crepitación patelofemoral se manifestó en 19.4% (Figura 1).

Figura 1: Comportamiento de los síntomas y signos. 

Se encontró significación entre los estadios de Iwano T¹⁵ y la clasificación de Outerbridge RE¹⁶ (p = 0.000), la mayor frecuencia se mostró en el estadio 2 de Iwano T¹⁵ y de Outerbridge RE¹⁶ grado III con 21 pacientes en 27.2%. El estadio 3 de Iwano T¹⁵ aportó el mayor número de enfermos con 38.9%, el grado III de Outerbridge RE¹⁶ representó 55.8% de los casos estudiados (Tabla 2).

La afección tricompartimental fue la que más se observó en la investigación en 31 pacientes, seguida de la participación del compartimento tibiofemoral medial en 27, el compartimento lateral se asoció en 12 enfermos y la presentación aislada se detectó en sólo siete enfermos (Figura 2). Se utilizó más de un tipo de tratamiento artroscópico por paciente (Tabla 3).

Figura 2: Compartimentos afectados asociados. 

Discusión

Los resultados obtenidos en la investigación son muy similares a los reportados por Barragán-Hervella R, et al.¹⁷ En cuanto al promedio de edad de 48-53 años y al predominio del sexo femenino de 70.3% se encontró coincidencia entre las edades máximas de las dos investigaciones. Por otra parte, este mismo autor reportó un predominio de la rodilla derecha en 19 pacientes, por lo que los resultados del trabajo coinciden con estos autores. El predominio del sexo femenino en la gonartrosis coincide también con lo planteado por Arteaga-Solís JR, et al.¹⁸

En relación con los síntomas y signos el dolor es el responsable de la búsqueda de asistencia médica. Aunque el cartílago articular es una estructura aneural, el proceso degenerativo produce una serie de sustancias químicas que irritan las estructuras con terminaciones nerviosas dentro de la articulación, además del efecto de la distención provocado por la sinovitis. El dolor de la artrosis es de tipo mecánico y su presencia durante el reposo y en horas de la noche sugiere un estadio avanzado de la enfermedad. Por otra parte, las tensiones mecánicas de la articulación patelofemoral son extremas al bajar y subir escaleras, de allí que el dolor es más acentuado en estas posiciones.¹⁹,²⁰,²¹

El bloqueo articular en pacientes con gonartrosis responde a afecciones de menisco, desprendimiento de fragmentos de cartílago y cuerpos libres articulares, pero en ocasiones se combinan estas causas en un mismo paciente. La crepitación patelofemoral de forma aislada no constituye un problema de interés; sin embargo, cuando se asocia a dolor y aumento de volumen de la rodilla, entonces sí tiene una traducción clínica de utilidad. Sus causas son múltiples dentro de las que destaca la irregularidad de las superficies articulares que al hacer contacto provocan la crepitación.²²,²³,²⁴

La clasificación de Iwano T¹⁵ fue diseñada para pacientes con AP y está dividida en estadios, los cuales van desde una lesión mínima hasta otra de gran severidad, aunque este aspecto es imagenológico tiene una interpretación clínica y artroscópica. En este último caso se relaciona con la clasificación de Outerbridge RE,¹⁶ que evalúa en grados el deterioro de la superficie articular en especial del cartílago. La identificación de esta asociación entre estas dos clasificaciones es importante en la opinión de los autores, ya que un paciente con un estadio avanzado de Iwano T¹⁵ es altamente probable que presente un grado avanzado de la clasificación de Outerbridge RE¹⁶ y desde antes de la cirugía pueden establecerse estrategias de tratamiento para la artrosis patelofemoral, en las que además se tienen en cuenta otros factores como: edad, actividad física y condiciones propias del paciente.²⁵

El proceso degenerativo articular es de larga evolución, de allí que la afección por sí sola del compartimento patelofemoral es muy baja, a no ser de los causados por trauma previo o luxación previa de la rótula. La afección tricompartimental es la más reportada en la literatura por diferentes estudios.²⁶,²⁷ Por otra parte, la afección bicompartimental del compartimento patelofemoral y tibiofemoral medial es el segundo en frecuencia y la combinación patelofemoral y tibiofemoral medial es la más reportada.²⁶,²⁷,²⁸

Los resultados a corto plazo del desbridamiento artroscópico son buenos, la vía artroscópica permite realizar este procedimiento acompañado de otros, por ejemplo la microfractura. Sin embargo, en ocasiones deben emplearse otras técnicas quirúrgicas, para lo que debe tenerse en cuenta la alineación del complejo patelofemoral y grado de lesión de cartílago.²⁹,³⁰ La artrosis patelofemoral es una entidad frecuente que genera síntomas y signos en un grupo grande de pacientes. La presencia de esta afección está por lo regular asociada a otras lesiones de la articulación y los enfermos pueden ser tratados por vía artroscópica.