Fisiopatología. La osteoartritis (OA) es una enfermedad articular -inicialmente inflamatoria y luego crónica y degenerativa- en la que la acumulación de estrés mecánico en las articulaciones conduce a la degradación del cartílago articular, acompañada usualmente por inflamación/sinovitis y formación de osteofitos.^1,2

El mecanismo fisiopatológico molecular de la OA consiste en un desbalance entre la síntesis y la degradación de la matriz del cartílago, el cual es producto de un proceso que combina el aumento en la degradación y la disminución en la síntesis de la matriz extracelular (MEC, constituida por diferentes metaloproteinasas de matriz).^1,2 Diferentes factores de riesgo promueven el inicio y el desarrollo de la OA:²

Impacto epidemiológico:

Incidencia y prevalencia dependientes del sexo. En tanto que las mayores incidencias/prevalencias de las diferentes variantes de OA ocurren en personas de más de 60 años de edad, se ha propuesto que el déficit estrogénico que caracteriza a la menopausia duplica el riesgo para el desarrollo de OA en mujeres (OR [odds ratio]; 2.17; intervalo de confianza [IC₉₅]: 1.13 a 4.15). Sin embargo, estos datos muestran únicamente una mayor prevalencia de gonartritis en mujeres versus hombres -con distribución equiparable entre uno y otro sexo para la coxartritis y la OA de manos- y no obstante que hasta 3.1% de las mujeres adultas exhibe cada año una disminución importante del espacio articular, la gonartritis suele ser más severa en hombres.⁵

Obesidad. En algunos reportes se ha indicado que la obesidad (índice de masa corporal [IMC] ≥ 26.6 kg/m²) constituye un importante factor de riesgo para OA -OR: 1.03; IC₉₅: 1.00 a 1.06-, sin embargo, este factor tampoco involucra per se un riesgo unívoco o absoluto, puesto que su impacto clínico se encuentra mediado por otros factores sistémicos y locales, incluidos los de tipo metabólico; depende, además del sexo del paciente.^3,4

Síndrome metabólico (SM). En pacientes portadores de SM (diabetes mellitus, sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperuricemia, etcétera), la producción de factores proinflamatorios que actúan en forma sistémica condiciona el inicio y la progresión de la OA, pero el impacto de ésta depende a su vez del número de componentes del SM presentes en cada paciente en particular.⁴

La coexistencia de dos componentes del SM en un paciente artrósico en cuyo organismo ocurre una producción de factores proinflamatorios sistémicos se traduce en una OR de 2.29 para la progresión de la OA (IC₉₅: 1.49 a 3.54; p < 0.001) y la presencia de más de tres componentes del SM comporta una OR para la progresión de la OA de 2.80 (IC₉₅: 1.68 a 4.68; p < 0.001).⁴

Impacto de la OA en poblaciones mexicanas. La estimación de la prevalencia nacional de OA en México apunta a un valor de ~10.5% (IC₉₅: 10.1 a 10.9), siendo la población femenina la mayormente afectada en comparación con la masculina (~11.7 versus ~8.71%);⁵ estos valores se refieren a estimaciones aproximadas, en la medida en que escasean en nuestro país las investigaciones dirigidas especialmente a la determinación de la prevalencia y la incidencia globales de OA, aun cuando en estudios efectuados en diferentes poblaciones específicas se han encontrado prevalencias que oscilan entre 2.3 y 17.3%.⁶

Fundamentos clínicos y terapéuticos de la viscosuplementación. En forma por demás general, la viscosuplementación puede definirse como la administración intraarticular de sustancias viscoelásticas -ácido hialurónico (AH) y sus derivados- en una articulación enferma, con el propósito de mejorar la calidad del fluido sinovial nativo o sustituir éste por otro de mejor calidad.⁷ Sin embargo, para comprender la importancia clínica y los beneficios terapéuticos de la viscosuplementación, es indispensable antes revisar el papel del AH en el fluido sinovial de una articulación sana y entender las alteraciones cuantitativas y cualitativas en el AH asociadas con la fisiopatología de la OA.

El AH -sintetizado por condrocitos y sinoviocitos- es el principal componente del fluido sinovial y el cartílago;^8,9,10 su estructura molecular corresponde a la de una cadena larga de polímeros de disacáridos (polisacáridos, principalmente glucosaminoglucanos) compuesta por un gran número de repeticiones de unidades de ácido d-glucurónico y n-acetilglucosamina, el cual confiere al AH un peso molecular particularmente alto.^9,10,11

La molécula de AH es altamente hidrofílica, característica que la dota de una relevante viscoelasticidad que contribuye de modo crucial con las propiedades mecánicas del cartílago (absorción de impactos durante el estrés compresivo) y del fluido sinovial (lubricación articular y protección del cartílago durante el estrés de cizallamiento).^9,12 Asimismo, el AH posee efectos analgésicos y antiinflamatorios porque inmunomodula e inhibe in situ la producción y liberación de prostaglandinas.¹⁰

En una articulación osteoartrítica, un hallazgo común es la disminución en las concentraciones intraarticulares de AH (-33 a -50% por debajo del valor normal de 3 mg/dl), acompañada por una reducción del peso molecular, desde un peso normal de cuatro a cinco millones de Da (daltons) a otro patológico de tan solo dos a cuatro millones de Da.^{1,10,12,13,14} A su vez, estos cambios cuantitativos y cualitativos en el AH disminuyen notablemente la elasticidad y viscosidad del fluido sinovial^10,12,13 durante el desarrollo de un proceso fisiopatológico en el que -además- se altera el metabolismo de los sinoviocitos de tipo B, en forma tal que éstos comienzan a producir AH patológico (con modificación en el peso molecular) que induce la activación de vías proinflamatorias,^12,14 al mismo tiempo que el incremento de las tensiones mecánicas -secundario a la disminución de la capacidad lubricante del fluido sinovial- produce dolor al estimular nociceptores.¹⁴

El fundamento clínico primordial de la viscosuplementación consiste en la inyección intraarticular de AH exógeno con el fin de restituir el déficit de éste que ocurre en la OA, estimular la producción de AH endógeno¹² y -con ello- mejorar la calidad del fluido sinovial y el cartílago articular.⁷ A esta restauración de las propiedades mecánicas del cartílago y el fluido sinovial se suman otros efectos biológicos bien documentados en pacientes osteoartríticos que reciben viscosuplementación,⁹ entre los que destaca la estimulación de receptores articulares específicos que contribuye con el fomento de la síntesis de componentes de la matriz del cartílago articular, la reducción en la producción de enzimas condrodegenerativas inducidas por citocinas y el favorecimiento de un metabolismo sano de los condrocitos, la modulación de la acción antiinflamatoria, la promoción de efectos antioxidantes y la producción de efectos analgésicos directos relacionados con el enmascaramiento de los nociceptores articulares.^9,12

En conjunto, estos efectos alivian la sintomatología de la OA.¹² Beneficios adicionales son la doble capacidad para modificar la sintomatología¹⁴ y una eficacia en el largo plazo que retrasa, en algunas ocasiones, la evolución.^11,15

En las guías de la EULAR¹⁶ (European League against Rheumatism), el ACR¹⁷ (American College of Rheumatology) y la AAOS¹⁸ (American Academy of Orthopaedic Surgeons), se reconoce que la viscosuplementación induce beneficios clínicos significativos en pacientes osteoartríticos refractarios o intolerantes a los analgésicos tópicos, los antiinflamatorios no esteroideos o los coxibs,⁴ además de que los resultados obtenidos en más de 40 ensayos clínicos controlados han dejado patente que la viscosuplementación es un procedimiento valioso para los pacientes osteoartríticos que la reciben en el corto plazo y en tratamientos con duración de hasta dos años.^19,20

Tipos de viscosuplementos y características del viscosuplemento ideal. Cada uno de los diferentes tipos de viscosuplementos aprobados para uso terapéutico por la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos de América (EUA) cuenta con propiedades que lo distinguen del resto; las características diferenciales entre viscosuplementos radican fundamentalmente en sus respectivos pesos y estructuras moleculares.^{2,9,10,13,21,22,23} Todos consisten en formulaciones de AH, aunque su estructura molecular puede ser lineal (v. gr.: hialuronato sódico), reticulada (hilano GF-20) o combinada (v. gr. con manitol o con condroitina);⁹ pueden ser de bajo peso molecular (BPM [0.5 a 3 millones de Da]: hialuronato sódico) o alto peso molecular (APM [> 3 millones de Da]: hilano GF-20).^{2,9,10,13,21,22,23} La conjunción de un APM intrínseco y una estructura molecular reticulada incrementa significativamente el peso molecular del compuesto (hasta seis millones de Da), como el hilano GF-20,^1,2,10,13,20 lo que le confiere características biológicas y clínicas que, para nuestro grupo de estudio, lo convierten en el agente idóneo para la inyección intraarticular en cuadros clínicos de OA.^{2,13,20,22,23,24,25,26}

Indicaciones y contraindicaciones. Las indicaciones generales «clásicas» para el uso de la viscosuplementación son la presencia de OA sintomática, la falla terapéutica o la intolerancia a estrategias empleadas previamente (farmacológicas y no farmacológicas) y la ausencia de inflamación aguda.⁹ No obstante estas indicaciones generales, antes de optar por un manejo basado en la viscosuplementación deben considerarse objetivamente los criterios citados en la Tabla 1.^9,13,27

Carta de consentimiento informado. Dentro del marco ético-jurídico de la praxis médica, antes de realizar la viscosuplementación, el paciente debe otorgar su autorización para ésta por medio de una carta de consentimiento informado en los términos dispuestos por la Norma Oficial Mexicana NOM004SSA32012; Del expediente clínico, la cual estipula que el personal de salud debe recabar la autorización por escrito del paciente para la realización de la intervención, no sin antes haberle informado suficientemente acerca de la necesidad de ésta en función de las características de su enfermedad y de especificarle -en términos asequibles, veraces y claros- cuáles son los beneficios esperados con el procedimiento en el corto, mediano y largo plazo y describirle detalladamente cuáles son los posibles riesgos inherentes a la viscosuplementación (informándole acerca de los probables eventos adversos atribuibles al tratamiento, EA-T, Tabla 2).^28,29 La carta de consentimiento informado debe obligatoriamente formar parte del expediente clínico.²⁸

Tabla 2: Probables eventos adversos atribuibles al tratamiento (EA-T) inherentes a la realización de una viscosuplementación. 

* Estos EA-T remiten en unos cuantos días; sin embargo, si el paciente experimenta dolor intenso o derrame pronunciado, debe retirarse de inmediato la aguja empleada para la infiltración, para a continuación analizar el fluido en busca de infección o probable artropatía por cristales.

Material y equipo. Inmediatamente antes del inicio de la viscosuplementación, el médico que la aplicará debe cerciorase de tener al alcance de la mano los siguientes materiales:

Vías de abordaje. En párrafos posteriores se describirán los pasos secuenciales necesarios para una correcta viscosuplementación en un paciente con osteoartritis de rodilla. En este momento, sin embargo, es importante la descripción de las vías de abordaje posibles para la infiltración intraarticular del viscosuplemento, en vista de que la elección de la vía idónea forma parte de la primera fase de la técnica de viscosuplementación y debe seleccionársele en función de la comodidad del paciente y la pericia del médico que aplica la inyección, teniendo siempre como base la valoración anatómica y vasculonerviosa de la vía que pretende emplearse para ejecutar la punción.^30,31 En la Figura 2 se ilustran las vías de abordaje para la viscosuplementación en osteoartritis de rodilla, tomando como punto de referencia la rótula (patela).³¹

Fases de la técnica de viscosuplementación. La aplicación del viscosuplemento tiene que ser adecuada para lograr un efecto realmente intraarticular y disminuir eventos adversos por técnica deficiente.

Independientemente de cuál sea la vía de abordaje elegida, la técnica de viscosuplementación debe ajustarse a las siguientes fases:^9,30,32

-Fase 1 (preparación):

-Explicar el procedimiento al paciente y recabar su carta de consentimiento informado.

-Revisar que se cuente con todo el material necesario para la realización del procedimiento.

-De acuerdo con la vía de abordaje elegida y el punto para la punción más adecuado, situar al paciente en la posición más cómoda para él y para el médico que aplicará la viscosuplementación.

-Reevaluar si la vía de abordaje es la más apropiada y (si es preciso) marcar el punto para la punción.

-Fase 2 (antisepsia):

Lavado de manos.

Manipulación antiséptica de la zona; uso de guantes y paños estériles.

Limpieza del campo de punción en cuatro pasos:

-Fase 3 (punción):

-No tocar el punto de punción.

-Elegir la aguja adecuada para la infiltración intraarticular (los viscosuplementos reticulados, como hilano GF-20, requieren del uso de una aguja de calibre 21).

-Utilizar una aguja de calibre 20 para inyectar en la forma usual 0.5 ml de xilocaína a 1 o 2% y retirar la aguja tras la inyección. No usar la misma jeringa para el viscosuplemento.

-Aun cuando normalmente se ha utilizado para la anestesia local lidocaína a 1 o 2% -v. gr.: al infiltrar corticosteroides-, para el caso de una viscosuplementación esto puede ser controversial, pues recientemente se ha constatado in vitro que la lidocaína produce citotoxicidad sobre los condrocitos y aunque hasta el momento no son claros sus efectos sobre los viscosuplementos con estructura lineal, la lidocaína ejerce efectos deletéreos sobre los viscosuplementos reticulados [hilano GF-20], reduciendo su viscosidad.

-Introducir gentilmente la aguja mediante la que se infiltrará el viscosuplemento, sin brusquedad, sin vencer resistencias inesperadas, preguntando al paciente si siente o no molestia, parestesias o dolor (si experimentara estos síntomas, debe retirarse la aguja y reconsiderarse la técnica).

-Aspirar suavemente para cerciorarse de que la aguja no está introducida en una vía vascular y para aspirar el fluido sinovial (si lo hubiera); para este paso puede utilizarse la técnica del retroflujo, la cual se describirá posteriormente (Figura 3). Debe haber salida de líquido sinovial y se debe extraer la mayor cantidad posible del mismo. Si es en el régimen de aplicación de 6 ml de viscosuplemento, sólo se retira el líquido en esta única ocasión. Si se elige el régimen de aplicación semanal, sólo se extrae el líquido en la primera aplicación de viscosuplemento, no se retira en las subsecuentes (opinión del grupo de expertos [OGE]).

Figura 3: Técnica de retroflujo.²⁹  

-Dejando insertada la aguja, retirar la jeringa.

-Conectar la jeringa que contiene el viscosuplemento a la aguja inserta. Tener cuidado de que el émbolo de la aguja o yelco quede seguro y evitar derrames del viscosuplemento.

-Infiltrar lentamente. La aplicación del viscosuplemento debe ser siempre sin resistencia y sin dolor. En caso de haber resistencia o dolor existe la posibilidad de que no se esté aplicando dentro de la articulación (OGE). Dependiendo del sitio de aplicación seleccionado, en el momento de la aplicación se puede palpar «el fluir» del viscosuplemento dentro de la articulación de la rodilla. Retirar cuidadosamente la jeringa y la aguja y proteger el punto de punción con gasa estéril o con una bandita.

-La aplicación única de 6 ml es efectiva y disminuye el número de aplicaciones. Esto puede representar una ventaja, ya que en una sola dosis se completa el tratamiento, lo que reduce la posibilidad de abandono o de complicaciones relacionadas con la aplicación (dolor, infección), el riesgo de sinovitis inflamatoria y el efecto condrotóxico por cantidad de anestésico aplicado (OGE).

-Fase 4 (seguimiento):

-Inmediatamente después de concluir el procedimiento, indicar al paciente que mueva la articulación suavemente durante algunos minutos.

-Puede retirarse el apósito una hora después de la inyección para lavar la zona de punción.

-Indicar reposo relativo de la articulación durante 24 a 48 horas y recomendar evitar la práctica de ejercicios y deportes durante por lo menos cinco días.

-Después de que desaparece el efecto anestésico, puede recomendarse el uso de analgésicos durante las primeras horas posteriores a la inyección.

Técnica de retroflujo (Figura 3). Esta técnica fue desarrollada y validada para su uso en infiltración intraarticular de rodilla; aunque se le ha utilizado para otras articulaciones (v. gr.: tobillo), aún no está validada para éstas. La técnica consiste en dejar inserta la aguja, retirando la jeringa: cuando el flujo que emerge del extremo de conexión de la aguja es claro, puede realizarse con seguridad la infiltración del viscosuplemento. En el caso contrario (cuando el flujo es turbio), la aguja debe retirarse para reinsertarla en otro punto de punción; al utilizar como agente anestésico 0.5 ml de xilocaína a 5%, puede repetirse la inserción de la aguja, a condición de -durante las sucesivas reinserciones, si fueran necesarias- no exceder los 3 ml de xilocaína. Es importante señalar que en la primera aplicación de viscosuplemento, el líquido sinovial debe ser extraído en su totalidad.⁹

Técnica de viscosuplementación dependiente de la vía de abordaje