Introducción

Las roturas del tendón tibial anterior son lesiones poco frecuentes, no existe un gran número de casos reportados en la literatura. Dadas sus peculiaridades, en muchas ocasiones pasan desapercibidas, siendo muchas veces diagnosticadas inicialmente como «esguinces». Más que por el dolor, el diagnóstico se realiza por la alteración de la marcha, concretamente con incapacidad de flexión dorsal del pie, alteración en la fase de balanceo y primer Rocker.¹

Fue Brüning,² en 1905, el primer autor en referirse a su etiología, la cual clásicamente se ha dividido en traumáticas y no traumáticas. Las primeras suelen ser consecuencia de lesiones abiertas o de un mecanismo de flexión plantar forzado y las no traumáticas, o degenerativas, suelen asentar sobre la zona de hipovascularización del tendón, situada entre los 5 y los 30 mm distales,^3,4 siendo en estos casos donde con mayor frecuencia la rotura pasa desapercibida o se demora su diagnóstico, existiendo en muchos casos patologías de base como artropatías inflamatorias, gota, diabetes mellitus y tratamientos con corticoides, ya sea vía oral o por infiltraciones a ese nivel.⁵

Clínicamente se aprecia la presencia de una triada característica de signos: abultamiento visible en la zona anteromedial del tobillo (en función del grado de migración proximal del cabo tendinoso), pérdida del contorno del tendón tibial anterior en el tobillo (Figura 1) y la sustitución del tendón roto por el extensor hallucis longus y extensor digitorum longus para realizar la flexión dorsal del tobillo.⁶ El apoyo de los medios diagnóstico-complementarios es importante, sin olvidar la necesidad de un estudio radiográfico convencional, que nos pueda aportar datos como la presencia de excrecencias/osteofitos, responsables del inicio de la rotura. La resonancia magnética es la prueba de elección en el estudio de esta patología (Figura 2); la ecografía es también una prueba fiable y económica para su diagnóstico, técnica que en manos de radiólogos experimentados proporciona una valiosa información, si bien tiene el inconveniente de ser operador-dependiente.

Figura 1: Rotura del tendón del pie derecho: ausencia del relieve anatómico del tibial anterior (flechas, pie izquierdo). Aumento de volumen del muñón tendinoso (*). 

Figura 2: Resonancia magnética: rotura tibial anterior. 

Mucho se ha debatido en cuanto al tiempo de evolución de la lesión y el tipo de tratamiento por realizar, existiendo autores que se inclinan por un tratamiento conservador en pacientes de edad avanzada, reportando buenos resultados, mientras otros son partidarios del tratamiento quirúrgico, con reinserción directa o plastías tendinosas,^5,7,8 si bien factores como la edad, la demanda funcional o la existencia de patologías asociadas deben considerarse a la hora de tomar una decisión.

Material y métodos

Se presentan dos casos de rotura aguda del tendón tibial anterior, en los cuales se realizó preoperatoriamente el pertinente estudio radiográfico convencional, la ecografía y la resonancia magnética. El primer caso fue el de un varón de 55 años, marinero, sin antecedentes de interés salvo pie cavo grado I, con rotura del tendón del pie izquierdo tras realizar un mecanismo de flexión plantar forzada. Presentaba impotencia para la flexión dorsal del tobillo y dificultad para la deambulación. Se intervino quirúrgicamente a los siete días de la lesión, bajo anestesia raquídea e isquemia preventiva, realizando profilaxis antibiótica y antitrombótica; se realizó un abordaje sobre el trayecto del tendón, localizando el cabo proximal a nivel de la articulación tibiotalar, superficial al retináculo extensor (Figura 3), con un aspecto degenerativo evidente (Figura 4), comprobando que el nivel de la rotura se situaba a 1 cm de su lugar anatómico de inserción distal, con deshilachamiento del muñón distal. Se procedió a la regularización tendinosa del cabo proximal, preparación del tendón con sutura FiberLoop del número 2 (Arthrex) y posterior reinserción en la zona dorsal del escafoides tarsiano (tercio medial) por medio de un tornillo de biotenodesis (Arthrex) de 5.5 mm de diámetro (Figura 5).

Figura 3: Cabo tendinoso proximal por encima del retináculo extensor. 

Figura 4: Degeneración tendinosa, del primer caso. 

Figura 5: Fijación del tendón (*) en escafoides con tornillo de biotenodesis. 

El segundo caso corresponde a una mujer de 61 años, administrativo, sin alteraciones metabólicas o sistémicas de interés, con antecedentes de infiltración de corticoides en la zona distal del tendón tibial posterior del pie derecho en el último año, tendón que rompió cuando, sin giro o movimiento brusco alguno, se encontraba deambulando. Es intervenida a los 20 días de la rotura, practicándosele la misma técnica que al paciente anterior, si bien el grado de degeneración era mayor y presentaba la rotura transversal a 5 mm de su inserción distal asociada a una rotura longitudinal de casi 3 cm (Figura 6), lo cual obligó a una sutura de convergencia de ambos haces longitudinales del muñón proximal con el mismo material que en el caso anterior, para su posterior reinserción en el escafoides tarsiano con un tornillo biodegradable de 5.5 mm de diámetro.

Figura 6: Degeneración tendinosa, del segundo caso, con rotura longitudinal. 

El orifico para la reinserción tendinosa se realizó en el dorso del escafoides, en su segmento más medial, para que diera cierto efecto inversor al contraerse en flexión dorsal, asemejándose así al efecto natural del tendón. Siempre somos muy cuidadosos a la hora de respetar la integridad del retináculo extensor, reparándolo si se requiere y ubicando siempre el tendón por debajo del mismo. Con ello evitamos complicaciones como adherencias del tendón al tejido subcutáneo o el efecto cuerda de arco.

En ambos se colocó una bota de marcha en el postoperatorio, permitiendo la deambulación con apoyo a las tres semanas, inmovilización que se mantuvo hasta las cuatro semanas de la cirugía, para posteriormente ser integrados en fisioterapia.

La reincorporación a su actividad laboral y deportiva fue a los 3 y 4 meses, respectivamente, no habiéndose presentado complicación alguna. En cuanto a los resultados finales, siguiendo los criterios de la escala AOFAS, en el primer caso partimos de una puntuación peroperatoria de 63 y en la revisión clínica a los 7.5 años se alcanzaron 100 puntos (Figura 7). En el segundo caso, la puntuación preoperatoria fue de 58 y la final a los 10 meses de 100 puntos.

Figura 7: Movilidad de tobillo a 7.5 años postreinserción tendinosa. 

Discusión

Es importante realizar un diagnóstico precoz, puesto que existen estudios en la literatura que concluyen que la reparación quirúrgica al cabo de las seis primeras semanas proporciona un menor índice de complicaciones y mejores resultados, si bien en las crónicas también se pueden obtener buenos resultados.⁵ Entendemos que la fase aguda nos va a permitir, en la mayoría de los casos, evitar el empleo de injerto tendinoso (salvo en aquellos casos en los que el grado de degeneración del tendón sea importante y no garantice el buen funcionamiento de éste), técnica de mayor complejidad que requiere un mayor tiempo quirúrgico y una mayor morbilidad para el paciente.

En la actualidad se debe dar más importancia al déficit funcional del paciente, a sus expectativas y futuras necesidades funcionales, que al tiempo de evolución de la lesión o la edad que presente, máxime cuando no sólo se está incrementando la expectativa de vida, sino también la práctica deportiva en edades más longevas.

En los dos casos que presentamos, con una edad comprendida dentro del rango de mayor incidencia que se refleja en la literatura, la rotura tendinosa se ha producido en la zona próxima a su inserción distal, zona hipovascular donde se asientan con mayor frecuencia las roturas del tibial anterior, seguida de la unión miotendinosa, el vientre muscular y su origen proximal (en la que su rotura es muy rara),⁹ siendo el mecanismo lesional de cada uno bastante típico; el primero por una flexión plantar brusca y el segundo por una rotura espontánea relacionada con el proceso degenerativo tendinoso que provocó la infiltración local de corticoides.¹⁰

Entre las posibles opciones de reparación tendinosa se encuentra la sutura término-terminal de los cabos, si bien en la mayoría de estos casos, al existir un componente degenerativo, el estado de éstos no es de la suficiente calidad como para conseguir una tenorrafia estable. Otro tema es cuando se produce una sección tendinosa, por ejemplo, por un objeto cortante sobre un tendón sano, donde sí estaría indicada la mencionada sutura término-terminal si existiese un cabo distal de suficiente longitud.

La opción terapéutica en el resto de los casos es la reinserción ósea. Existen autores que abogan por la reinserción tendinosa en la cuña medial,^11,12 aunque nosotros preferimos realizarla en el escafoides, pues es un hueso más sólido, de mayor tamaño, que proporciona una mayor seguridad a la hora de realizar el brocado del túnel, y en casos de mayor extensión de la afectación/degeneración tendinosa o con cierto grado de retracción proximal, permite ganar casi 2 cm de tendón para mejorar la calidad del cabo, al tiempo que resta tensión. Coincidimos en este aspecto con otros autores.¹³

En cuanto al sistema de reinserción del tendón tibial anterior al escafoides, existen distintas técnicas descritas en la literatura, como son la reinserción con túneles transóseos,¹⁴ placa de apoyo,¹⁵ el uso con arpones¹¹ o la biotenodesis, sistema este último que hemos utilizado nosotros, pues proporciona una gran seguridad y estabilidad de la reinserción, permitiéndonos así acortar el tiempo de inmovilización y la realización de una fisioterapia precoz e intensiva. Existen estudios biomecánicos de laboratorio sobre distintos métodos de fijación del tendón al hueso, comprobando la superioridad del tornillo de biotenodesis (en cuanto a resistencia) sobre el sistema de anclaje con arpón o sutura transósea, si bien el máximo grado de resistencia lo proporciona la combinación del tornillo con el botón cortical,¹⁶ sistema que venimos utilizando desde hace muchos años en distintos tipos de patologías, como en la reinserción del bíceps braquial distal a nivel de la tuberosidad del radio, obteniendo excelentes resultados.

Cuando la rotura asienta sobre un área degenerativa de mayor extensión, con afectación severa de la estructura tendinosa que no nos permite una reinserción directa y por supuesto en lesiones crónicas retraídas, debemos recurrir a plastías tendinosas, bien por desdoblamiento del propio tendón tibial¹³ o con auto o aloinjerto de distintos tendones, como gracilis, semitendinoso o Aquiles.¹⁷

Por conclusión, debemos destacar que las roturas agudas del tendón tibial anterior requieren ser reparadas siempre quirúrgicamente, salvo en pacientes de edad avanzada, con baja demanda funcional o cuando las patologías concomitantes desaconsejen la cirugía, considerando que la reinserción tendinosa en el escafoides tarsiano con un sistema de biotenodesis es una técnica válida y reproducible, tanto por su sencillez como por la seguridad que proporciona para integrar precozmente al paciente en un plan de fisioterapia.