Introducción

La revisión de la artroplastía total de rodilla plantea una serie de problemas muy complejos. La pérdida de hueso y la insuficiencia de los tejidos blandos son escollos principales a la hora de realizar una intervención de estas características.

Se ha aceptado el uso de cuñas y aumentos metálicos para compensar la pérdida de hueso. También está extendido el uso de injertos óseos triturados o estructurales con el fin de rellenar los defectos articulares.

Debido a estos problemas de partida, la recuperación de las dimensiones anatómicas previas se plantea como un problema principal en este tipo de cirugía.

Uno de los retos más difíciles en la cirugía de revisión de la artroplastía de rodilla es la restauración anatómica de la línea articular. Una línea articular incorrecta ha demostrado que no sólo conduce a la inestabilidad de la articulación, sino también a una mayor incidencia de dolor y alteración de la función.^1,2,3,4

Si la línea se desplaza proximalmente, el paciente posee a menudo una inestabilidad en la flexión media. La rodilla es estable en plena extensión y en 90^o de flexión. Este fenómeno se produce por las restricciones que provocan las estructuras capsulares posteriores.⁵ El resultado es una seudo-patela baja que puede causar rozamiento en el componente tibial. Clínicamente se presenta como dolor anterior de rodilla y disminución de la flexión.⁶ Si el conjunto anatómico se desplaza distalmente, un problema menos común, la rótula alta es la consecuencia, alterando el mecanismo extensor y aumentando el riesgo de subluxación patelar.

No hay ninguna norma anatómica de medición intraoperatoria para identificar correctamente la línea articular. Algunos autores toman la medida desde el tubérculo aductor hasta la línea articular femoral,⁷ otros han descrito fórmulas como el índice del tubérculo aductor.⁸ La obtención de medidas postoperatorias se suele realizar en el estudio radiológico anteroposterior, aunque también se puede utilizar la vista lateral desde los epicóndilos hasta la superficie articular distal y posterior.⁹ Se ha usado la zona proximal de la tibia o peroné de igual manera como método de referencia, aunque estos sistemas de medición son menos comunes.¹⁰ Debido a esta variedad en las técnicas de medición de la línea anatómica y su aplicación se hace necesaria la búsqueda de un método sencillo y de fácil ejecución.

El propósito de este artículo fue realizar un análisis clínico y radiológico en el recambio de la artroplastía total de rodilla, evaluar la restauración de la línea articular medida en una radiografía anteroposterior y analizar la supervivencia de los implantes.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de Enero de 2000 a Diciembre de 2013. Se incluyeron todos aquellos pacientes a los cuales se les realizó una primera cirugía de recambio de una artroplastía total de rodilla. Se excluyeron los pacientes que presentaron un recambio parcial o los recambios sépticos.

Se implantaron 97 artroplastías totales de revisión de rodilla en 97 pacientes. Veintiún pacientes se perdieron en el postoperatorio y nueve recambios fueron sépticos.

El grupo de estudio lo conformaron 67 pacientes, la media de seguimiento fue de 7 años (rango de 2-15 años). Siendo la desviación típica de tres años.

Para la realización de la intervención se empleó el sistema cementado Natural Knee II (Centerpulse^® Warsaw, IN) en 29 y la prótesis de recambio de fijación híbrida P.F.C. TC-3 Sigma (DePuy^® Raynham, MA) en 38. Se analizaron los estudios radiológicos previos a la intervención tanto de la rodilla intervenida como de la contralateral y las radiografías posteriores a la intervención. Para la realización de nuestro estudio se evaluó la línea articular según el método descrito por Hofmann A et al.⁷ En primer lugar fue necesario realizar una línea paralela a la porción distal de los cóndilos femorales (o la porción más distal del componente femoral en el caso del estudio postoperatorio) en la radiografía anteroposterior de la rodilla. En seguida se realizó la perpendicular a esta línea tomando como referencia el tubérculo del aductor en el punto donde la pendiente varía de convexidad. Si en la rodilla afectada resultaba imposible medir la línea articular, se empleó para la medición la rodilla contralateral (Figura 1).

Figura 1: Técnica de medición en la radiografía AP. 

Los posibles errores de magnificación radiológicos fueron corregidos empleando las dimensiones conocidas de los implantes. Para el análisis de los datos obtenidos, se dividieron en tres grupos diferentes. Se consideró como un resultado normal aquel en que la línea articular postoperatoria se encontraba entre +4 mm (desplazamiento hacia distal de la línea articular) y ­4 mm (desplazamiento hacia proximal de la línea articular). Este resultado es obtenido a partir de la resta entre la línea postoperatoria menos la preoperatoria tomando como valor 0 aquel en el cual la distancia se encontraba al mismo nivel de milímetros.

Se han creado dos variables para cuantificar la posición de la línea articular (Figura 2).

Figura 2: Sectores que representan el porcentaje de pacientes que se engloban en las diversas maneras de representar la línea articular. 

La evaluación de los resultados clínicos incluyó las siguientes variables primarias: flexión, extensión, rango de movimiento, WOMAC, SF-36, KSS (Knee Society Score) y KSS Funcional.

Posteriormente se estudió la supervivencia de las artroplastías.

Para la comparación de variables cuantitativas que seguían la distribución normal con variables dicotómicas se utilizó la prueba de T-Student. Para saber si una distribución cuantitativa seguía las reglas de la normalidad se aplicó el test de Kolmogórov-Smirnov.

Para comprobar la relación entre dos variables cuantitativas se utilizó la prueba de correlación de Pearson. El estudio de supervivencia se realizó mediante el análisis de Kaplan-Meier.

El nivel de significancia estadística se estableció en una p = 0.05.

Resultados

Las variables de rango de movimiento postoperatorio se correlacionaron estadísticamente con esta medición. Una línea articular desplazada a distal se relaciona estadísticamente con una deficiencia en la extensión y una línea desplazada a proximal se correlaciona con un descenso de la flexión. El descenso del balance articular es mayor en los casos de desplazamiento proximal (p < 0.05) (Tabla 1 y Figura 3).

Tabla 1: Resultados de las variables primarias. 

Figura 3: A y B. Comportamiento de la flexión y ROM respecto a la conservación de la línea articular. 

El índice de valoración clínica KSS se relacionó estadísticamente en su vertiente articular con la restauración de la línea articular (p < 0.05). Es decir, una línea muy desplazada a proximal o a distal se relaciona con menores índices clínicos. No pudimos encontrar esa inferencia respecto a la variante funcional.

Para el resto de escalas, SF-36 y WOMAC, las puntuaciones fueron más altas para el grupo que mantenía la línea articular, pero no se correlacionó con la significación aceptada. El grupo que conservaba la anatomía previa sí obtuvo un mayor aumento de la puntuación articular del KSS entre el preoperatorio y el postoperatorio (p < 0.05). Es decir, la mejoría fue mayor una vez realizado el recambio (Tabla 1).

La supervivencia a los 10 años fue de 97% si la restauración se realizó de manera correcta. La estimación de supervivencia a los cinco años descendió 13% y a los 10 años 31% en el grupo que no respetó la anatomía previa. El riesgo de fracaso fue nueve veces mayor en este grupo (IC 95% 1-79).

Respecto al sentido del desplazamiento de la línea articular fue mucho más catastrófico cuando se desplazó a proximal, ya que la estimación de supervivencia más allá de los ocho años fue de 0%; si se desplazó a distal la estimación fue de 76% a los 10 años (p < 0.05). Y la proporción de riesgo fue 14 veces mayor en los casos de desplazamiento proximal (IC 95% 1.2-158.4).

Discusión

A la luz de los datos de este estudio podemos considerar la línea articular como uno de los mayores predictores de resultados clínicos y supervivencia en la artroplastía de revisión de rodilla.

Varios estudios publicados han informado de la importancia de restablecer el buen conjunto articular. Figgie et al¹ demostraron que cuando se utiliza un implante estabilizado posterior, el desplazamiento distal de la línea superior a 8 mm se relaciona con un menor resultado clínico; el desplazamiento distal se asocia con dolor retropatelar y aumento del riesgo de subluxación de rótula. En una revisión de 101 pacientes consecutivos con 116 rodillas y 2.5 años de seguimiento, el desplazamiento de la línea de 8 mm o menos supuso mejores resultados clínicos, la mejora de la amplitud de movimiento y la ausencia de dolor. Esto produjo un índice menor de recambio protésico.

Otro estudio similar fue publicado por Partington et al.¹¹ Ellos siguieron a 99 pacientes en 107 rodillas. Sus resultados mostraron que la línea articular se desplazó a proximal en 85 (79%) de 107 rodillas. El promedio KSS después de la cirugía fue 131. Sin embargo, si la posición se desplazó a distal más de 8 mm, el KSS se redujo a 125 puntos. Cuando el conjunto de línea estuvo dentro de los 8 mm respecto a la previa, la puntuación media fue de 141 puntos. En nuestro estudio el KSS global de los pacientes con la línea restaurada se fijó en 150, aunque el rango de desplazamiento era más exigente (tan solo 4 mm). Si el desplazamiento era a distal fue de 138 y de 133 si la línea se desplazó a proximal.

Una mala posición de la línea articular puede ser causa de inestabilidad protésica en media flexión y una incongruencia femoropatelar.¹² La inestabilidad es una de las principales causas de fracaso de la artroplastía. Cuando ambos ligamentos colaterales están poco tensos en extensión, es decir, se ha desplazado la línea articular a proximal, es la cápsula posterior la que se encarga de estabilizar la rodilla. Pero al comenzar la flexión ésta se relaja y aparece un resalte con una inestabilidad que desaparecerá con la flexión completa, ya que los cóndilos posteriores se engranan sobre el polietileno. El resultado del desplazamiento hacia distal de la línea articular suele acompañarse de un déficit de extensión.¹³ Estos cambios han sido observados en nuestro estudio, aunque en todos los casos se han considerado prótesis estables.

Hoffman et al, demostraron que con la reproducción exacta de la anatomía los pacientes tenían una mayor flexión y extensión, balance articular y mejores resultados en la escala KSS.⁷ Las diferencias fueron estadísticamente significativas en los casos con desplazamiento proximal o distal. Los pacientes cuya línea se trasladó a proximal o distal en una longitud superior a 4 mm de la medida anatómica antes de la artroplastía poseían un empeoramiento clínico medido en la escala KSS. Además, no había ninguna diferencia estadística en los resultados si el paciente había sido revisado por aflojamiento aséptico, inestabilidad o cualquier otro mecanismo. Respecto a la variante funcional del KSS, aunque los resultados descendieron, no se pudo demostrar su relación con la posición de la línea; a ese respecto, Babazadeh et al tampoco encontraron esa correlación funcional cuando medían la distancia desde el fémur, pero en su serie, el número de prótesis que variaban de la posición correcta más de 8 mm era sólo de 2%.¹⁴ Clavé et al sí pudieron encontrar esa inferencia en las dos vertientes del KSS en un estudio multicéntrico de 85 pacientes.¹⁵

Se han intentado estudiar varios métodos para medir el correcto emplazamiento de la línea articular intraoperatoriamente y en los controles posteriores radiológicos. El sistema adecuado debería ser simple en la aplicación, reproductible a lo largo del tiempo y de fácil comprensión de los resultados.

No hay ninguna norma anatómica de medición para identificar correctamente la línea articular. Como indicamos anteriormente, algunos cirujanos toman como punto de referencia en la radiografía anteroposterior el tubérculo aductor hasta la porción femoral de la línea, otros el ápex de la cabeza proximal del peroné; también se podría valorar en la radiografía lateral utilizando como punto de referencia la porción posterior de los cóndilos femorales o el punto más proximal de la tuberosidad tibial anterior.¹⁰ También se ha utilizado la cirugía asistida por computador («cirugía navegada») para intentar mejorar la reproducción correcta de la misma, siendo los resultados no concluyentes.¹⁶

El método que hemos utilizado en este estudio nos parece el más sencillo. Durante el acto quirúrgico es necesaria una valoración preoperatoria exhaustiva, que junto a la experiencia del cirujano serán elementos fundamentales para la orientación y la valoración de la pérdida ósea. Si es necesario se podría utilizar una regla milimetrada intraoperatoria. En el estudio postoperatorio sobre pruebas de imagen el método es rápido y reproductible. El factor de corrección para las radiografías amplificadas o reducidas es muy efectivo y nos da una representación muy acorde con la realidad de la medida correcta.¹⁷

La decisión de tomar el corte de grupos en 4 mm fue tomada con base en la publicación de Hofmaan et al,⁷ donde dentro de ese rango las variaciones de la línea no influirían en la evolución de la prótesis. Nuestros resultados se asemejan a las conclusiones de este estudio, aunque tienden a comparar dos grandes grupos, uno donde la línea está dentro del parámetro más-menos 4 y el resto, perdiendo de esta manera información sobre qué ocurre si el desplazamiento es proximal o distal. En nuestros valores globales (al comparar las artroplastías con líneas en los parámetros establecidos con las que no) hemos encontrado correlaciones más débiles. Parece aceptado que el desplazamiento de la línea hacia distal es mejor tolerado que hacia proximal, es decir, los primeros tienden a tener mejores índices, por lo que al unir estos dos grupos (los que poseen desplazamiento proximal con los que lo poseen distal) los resultados podrían compensarse¹⁸ y así no diferenciarse del grupo que posee la línea a la distancia correcta. Globalmente se consideró dentro de los parámetros normales a 67% de los casos. Porteous et al lograron en 64% de sus casos restaurar la línea articular, aunque marcan en 5 mm la diferencia límite para dar como correctos sus resultados.¹⁷

Según los datos obtenidos en este estudio, la restauración de la correcta línea articular parece ser un factor determinante en la supervivencia de los implantes. La línea articular correcta de éstos es de 97% a los 10 años; si el desplazamiento es hacia distal la supervivencia es de 73%, y si se desplaza a proximal, a los ocho años, la supervivencia ya es de 0%. El riesgo de fracaso se incrementó nueve veces en el grupo que no respetó la línea articular, además de ser el factor más influyente entre todos los previos en la supervivencia del implante.

Además de su carácter retrospectivo y del número de casos de la población a estudio, otro de los puntos débiles de este estudio sería suponer que una simple medición en una radiografía anteroposterior, criticada por diversos autores,¹⁹ engloba el éxito o el fracaso de la cirugía de revisión. Aunque pensamos que es un método claro, sencillo y efectivo, forma parte de un concepto mucho más global. Probablemente, en el futuro sea necesaria la utilización de TC o RM.²⁰ Este artículo tiene como novedoso la inclusión de encuestas de calidad de vida, que aunque no sean concluyentes, podrían serlo diseñando estudios más amplios.

Parece claro que la línea articular influye en los resultados clínicos y ésta puede alterar el eje y distribución de fuerzas, provocando sobrecargas en la transmisión de los vectores sobre los materiales, aumentando de esta manera la acumulación de tensiones en zonas óseas determinadas (« stress shielding ») y las posibilidades de fatiga del material.²¹ Una incidencia no uniforme de esas fuerzas al variar la línea articular sobre el polietileno produciría un aumento de su desgaste, pudiendo propiciar el aflojamiento aséptico,²² aunque se da por asumido que la línea articular previa a la primera cirugía es la correcta y ésta podría no serlo, sobre todo en pacientes con severa destrucción articular.

Ante estos resultados podemos afirmar que la restauración de la correcta línea articular mejora los resultados clínicos de la cirugía de revisión de rodilla. Además, la mediación de la posición de la línea articular en la radiografía anteroposterior tiene relación con los resultados clínicos y la supervivencia de la revisión de la artroplastía total de rodilla. Se hacen necesarios estudios de imagen en tres dimensiones para poder valorar el alcance de la reproducción de la anatomía previa en toda su extensión.