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Introducción
El neuroma de Morton es una neuropatía por compresión crónica del nervio interdigital común. La localización más frecuente es entre el tercer y cuarto metatarsianos, por debajo del borde distal del ligamento intermetatarsiano transversal. El atrapamiento en esa zona ocasiona un proceso degenerativo del nervio que histológicamente no es considerado un neuroma.1,2,3 El diagnóstico es principalmente clínico. Los pacientes refieren dolor plantar en la zona de nervio afectado, hipoestesias o parestesias, sensación de cuerpo extraño plantar. A la exploración, puede haber divergencia de los dedos adyacentes, signo de Mulder, prueba de Gauthier, prueba de Bratkowski, signo de Tinel y fenómeno de Valleix.4
El tratamiento conservador es exitoso en 70% de los casos y cuando la sintomatología persiste, el procedimiento quirúrgico es la elección. Se mencionan como técnicas quirúrgicas la neurectomía total, la neurolisis más liberación del ligamento intermetatarsiano y5 la descompresión nerviosa simple abierta, por endoscopía o por mínima invasión; sin embargo, no se conoce cuál es el procedimiento quirúrgico de elección.4,6,7,8,9,10,11,12
El objetivo de este trabajo es evaluar el dolor, la función y las complicaciones posteriores a la descompresión del neuroma de Morton con abordaje dorsal por mínima invasión.
Material y métodos
Ensayo clínico, prospectivo, longitudinal, aleatorizado. Se incluyeron un total de 19 descompresiones en 16 pacientes, 11 del sexo femenino y cinco del masculino, con un rango de edad de 32 a 54 años, con un tiempo de evolución de la sintomatología en promedio de 11.6 meses; todos los pacientes realizaban actividad física moderada, ocho refirieron uso de calzado con tacón alto y ocho uso de calzado ajustado de forma regular. El diagnóstico de los 16 fue clínico, con la maniobra de Mulder (Figura 1), Gauthier, Bratowski, Tinel, Valleix. La localización del neuroma en todos fue en el tercer espacio intermetatarsiano (Tabla 1). Se llevó a cabo un promedio de seguimiento de 18 meses y se evaluaron tres aspectos en el mismo: el dolor con la escala visual análoga, la función con la escala de AOFAS y la presencia de complicaciones basadas en los hallazgos de las consultas de seguimiento.
Técnica quirúrgica
En quirófano se contó con el siguiente material de cirugía de mínima invasión: fresa Shannon 44, hoja de bisturí 67 MIS, raspa pequeña, chancleta para cirugía MIS, instrumental y equipo motorizado.
El paciente se colocó en decúbito supino bajo anestesia regional del pie y control por medio de fluoroscopio; se realizó primero la sección del ligamento intermetatarsiano con una hoja de bisturí 67 MIS, mediante una incisión longitudinal en el espacio intermetatarsiano a nivel del cuello (Figura 2), apoyándose sobre el cuarto metatarsiano, deslizándose sobre la cortical lateral con dirección inclinada de proximal hacia distal, se profundizó con la parte cortante hacia los dedos y con un movimiento de abajo hacia arriba se seccionó el ligamento intermetatarsiano transverso, percibiéndose el corte debido a la resistencia que se produjo en dicho acto.
El segundo gesto quirúrgico consistió en hacer osteotomías del tercer o cuarto metatarsiano usando dos incisiones a nivel del cuello, con la misma hoja de bisturí y a nivel del pliegue interdigital dorsal; con una raspa pequeña se disecó el periostio de la cara lateral del cuello del tercer metatarsiano y se hizo un canal a la vez; posteriormente, se introdujo una fresa Isham larga o Shanon 44 larga con una inclinación de 45º, se inició la osteotomía con una dirección oblicua de distal dorsal a plantar proximal (Figura 3). La osteotomía del cuarto metatarsiano se realizó de la misma forma. Se suturaron las heridas con nylon 3-0, se colocó un vendaje con gasas interdigitales de lateral a medial del segundo, tercer y cuarto espacios para estabilizar las articulaciones metatarsofalángicas; para finalizar, se puso un zapato postquirúrgico de suela rígida, que permitía el apoyo inmediato sin asistencia.
El seguimiento de los pacientes se llevó a cabo con revisiones en consultorio a los siete días de operados, se hizo cambio del vendaje y se les enseñó a recolocarlo periódicamente por siete semanas. A los 15 días, se les citó para el retiro del zapato postquirúrgico. Luego, se les vio a los seis meses y a los 18 meses; en cada una de las consultas se evaluó el dolor con la escala visual análoga, la función con la escala funcional de AOFAS y las complicaciones asociadas.
Análisis estadístico
Se organizaron las variables de cada uno de los pacientes en los distintos tiempos de consulta en el programa Excel® de Microsoft Windows®; posteriormente, se utilizó el programa SSPS® para el análisis de los datos capturados, aplicando la prueba de T de Student para muestras relacionadas en la escala visual análoga y la escala de AOFAS prequirúrgica y postquirúrgica.
Resultados
Nuestra población estuvo conformada por 68.75% de mujeres y 31.25% de hombres, con una proporción 2.2:1, con una media de edad de 46.12, con un rango entre 32 y 54 años. En 18.75% se presentó de forma bilateral, 50% izquierdo y 31.25% derecho. El tiempo promedio de evolución de la patología previamente a la cirugía fue de 11.6 meses, con rango entre tres y 23. Cien por ciento de los pacientes tuvieron el neuroma en el tercer espacio intermetatarsiano y 100% realizaba una actividad física moderada; 50% usaba tacón alto y 50% tacón bajo, 62.50% utilizaba calzado ajustado y 37.50% calzado holgado. Las pruebas de Mulder y de Gauthier estuvieron presentes en 100% de los pacientes, Bratowski en 12.5%, Tinel en 18.75% y Valleix en 6.25%.
La evaluación del dolor prequirúrgico tuvo un rango en la escala visual análoga (EVA) de 4 a 7 de 10, con 43.75% con 6/10, 31.25% con 7/10, 18.75% con 5/10 y 6.25% con 4/10.
Con respecto al dolor (EVA), se encontró que antes de la cirugía fue de 6/10; a los siete días, de 2/10; a los 15 días, de 2/10; a los seis meses, de 1/10 y a los 18 meses, de 1/10 (Tabla 2). Con el programa SPSS®, se realizó la prueba de normalidad con Shapiro-Wilk por ser una muestra menor a 30, en donde el dolor, tanto prequirúrgico como postquirúrgico, se encontró por arriba de un valor p > 0.05. Posteriormente, se aplicó la T de Student para muestras relacionadas, con la cual se identificó un valor p < 0.05 (Tabla 3).
Se evaluó la función con la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), con un promedio de funcionalidad basado en la escala con máximo de 100 puntos, previo a la cirugía, de 33.5; a los siete días, de 85.44; a los 15 días, de 87.44; a los seis meses, de 91.38 y a los 18 meses, de 92.88 (Tabla 4). Con el programa SPSS®, se realizó la prueba de normalidad con Shapiro-Wilk por ser una muestra menor a 30, en donde la funcionalidad, tanto prequirúrgica como postquirúrgica, se encontró por arriba de un valor p > 0.05. Posteriormente, se aplicó la T de Student para muestras relacionadas, con la cual se identificó un valor p < 0.05 (Tabla 5).
Dentro de los aspectos funcionales que mejoraron los pacientes, disminuyó el dolor en todos, mejoró la distancia de marcha y las superficies toleradas y el calzado no requirió de plantillas posteriormente a la cirugía. La alineación no se vio afectada.
Se valoraron como complicaciones lesiones dérmicas, infecciones, dehiscencia, retardo en la consolidación y recurrencia de síntomas, de los cuales sólo se presentó un caso con infección superficial en la zona de la herida quirúrgica (6.25%) y dos casos de lesión dérmica por fricción de la fresa al momento de realizar la osteotomía (12.5%).
Discusión
Debido a que la T de Student para muestras relacionadas fue menor a 0.05 tanto para dolor como para función y a que hubo una baja incidencia de complicaciones, se considera que la cirugía de mínima invasión con abordaje dorsal para descompresión del neuroma de Morton es un procedimiento confiable en este grupo reducido de pacientes.
Como datos agregados, dentro de nuestra muestra se observó que el neuroma de Morton es más frecuente en el sexo femenino, con una proporción 2.2:1 con respecto al masculino, en un rango de edad de los 32 a los 54 años, con un mayor número de casos del lado izquierdo, todos localizados en el tercer espacio intermetatarsiano.
Proponemos que, con base en nuestros hallazgos, se desarrollen estudios prospectivos, con muestras más grandes y comparativos con otros procedimientos para corroborar la efectividad de éste.
