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Introducción
La patología del hombro permanece entre las enfermedades musculoesqueléticas más prevalentes. Estos desórdenes pueden estar ocasionados por múltiples padecimientos y cada uno requiere un tratamiento específico.1 Cada año en EUA, aproximadamente 4.5 millones de pacientes solicitan atención médica por dolor de hombro.
Los trastornos del manguito de los rotadores oscilan desde dolor a rupturas, con variantes en tamaño y limitación funcional.2 La prevalencia de las rupturas del manguito de los rotadores (que han sido reportadas en disecciones cadavéricas) varía en frecuencia de 5 a 39%.3
Yamamoto y sus colaboradores demostraron una prevalencia de 20.7% de rupturas completas de manguito de los rotadores asintomáticas en 1,366 hombros evaluados, incluyendo factores de riesgo como historia de traumatismo, brazo dominante y edad.4
Múltiples etiologías están implicadas en la patogénesis de la ruptura del manguito de los rotadores; entre ellas, factores extrínsecos como pinzamiento subacromial, sobrecarga tensional y estrés repetitivo,5,6 y factores intrínsecos como la pobre vascularidad, alteraciones en las propiedades materiales, composición de la matriz y el envejecimiento.7
La patología relacionada al manguito de los rotadores es de las causas más importantes de visita a la consulta externa de ortopedia. Su correcto diagnóstico es esencial para seleccionar un apropiado plan de tratamiento.
Es difícil diagnosticar rupturas del manguito de los rotadores con base puramente en la historia del paciente y un examen físico; por otro lado, hay un aumento en el uso de técnicas imagenológicas como la resonancia magnética nuclear (RMN), el ultrasonido y, en algunas instituciones, artroscopía diagnóstica.8 Sin embargo, estas pruebas son de alto costo, consumen mucho tiempo y pueden ser invasivas.
Evidencia de la literatura sugiere que con el incremento de la edad en combinación con factores intrínsecos y extrínsecos, se produce una afectación progresiva del manguito de los rotadores.9 La pregunta ocho (debilidad) del Simple Shoulder Test y la pregunta 12 (dolor nocturno) del Oxford Shoulder Score fueron utilizadas como potenciales predictores de rupturas.1
Se ha reportado que en los pacientes con ruptura atraumática sintomática del manguito rotador, la intensidad y duración del dolor no tienen correlación con la medida o características de la ruptura del manguito rotador.10,11
Un metaanálisis reveló que la sensibilidad y especificidad combinada para el signo de Neer fue de 72 y 60%, respectivamente, y para el signo de Hawkins-Kennedy fue de 79 y 59%; ambos fueron resumidos por sus propiedades diagnósticas en pinzamiento subacromial.12
Una ruptura del supraespinoso puede ser detectada por la prueba del bote vacío (Jobe) y la del bote lleno. La precisión de las pruebas fue mayor cuando fue interpretada como una debilidad muscular (75 y 70% de precisión, respectivamente).13
El signo de caída de la rotación externa es potencialmente capaz de detectar una rotura de supraespinoso aislada si la prueba se realiza correctamente a 20o de abducción.14
La evaluación del ángulo crítico del hombro (ACH) puede ser útil en pacientes con dolor en el hombro; puede ayudar a predecir la patología.15
El ángulo crítico del hombro, descrito por Moor y sus colaboradores, se define como el ángulo entre el plano de la fosa glenoidea y la conexión lineal al punto más inferolateral del acromion, medido en la radiografía anteroposterior de hombro. Demostraron asociaciones significativas entre valores altos del ACH (de más de 35o) y la ruptura del mango rotador, así como valores bajos de ACH (menos de 30o) y la osteoartrosis glenohumeral.16
No hay precisión en la combinación de información del paciente y las pruebas clínicas que podrían ser las óptimas para el diagnóstico de desgarros del manguito rotador.
La disposición de un modelo de predicción que combine las características de los pacientes, la historia y resultados de pruebas clínicas específicas para predecir la probabilidad de un desgarro del mango rotador en pacientes individuales mejoraría el diagnóstico.1 Por ejemplo, las reglas del tobillo de Ottawa comprenden uno de los más famosos modelos de predicción utilizados actualmente en la cirugía ortopédica.17 Nuestro objetivo fue estimar el valor diagnóstico de un modelo de predicción clínico-radiográfico para hallar rupturas completas del manguito de los rotadores.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, observacional, prospectivo, transversal, analítico. Se seleccionaron pacientes que acudieron a la consulta por dolor de hombro y firmaron una carta de consentimiento informado para un estudio de investigación, con previa autorización del comité de ética local. A estos pacientes se les realizó un interrogatorio estandarizado, maniobras de exploración física y mediciones radiográficas específicas para diagnosticar rupturas completas de manguito de los rotadores. Se consideraron 13 variables de predicción: edad > 50 años, dolor nocturno, debilidad muscular, signo de Neer, Hawkins, Jobe, caída de la rotación externa, Napoleón, abrazo del oso, Gerber y la medición radiográfica del espacio subacromial, índice acromial y ángulo crítico del hombro.
Los criterios de eliminación fueron historiales de inestabilidad o cirugía previa de hombro, tendinitis del bíceps, tendinitis calcificada, capsulitis adhesiva, artrosis glenohumeral, artritis reumatoide, radiculopatía de C6.
Los pacientes que se seleccionaron fueron intervenidos quirúrgicamente (como observadores en este estudio, no se influyó en las decisiones quirúrgicas); los hallazgos transoperatorios se reportaron de acuerdo con la clasificación de DeOrio-Cofield para rupturas del mango rotador.
El tamaño de muestra fue calculado para un estudio descriptivo de una variable dicotómica, poder a dos colas de 100%, con un nivel de seguridad de 95% para una muestra obtenida n = 55.18
Con los resultados logrados se realizó una base de datos con los hallazgos de nuestro modelo de predicción para diagnosticar rupturas completas del mango rotador, comparado contra los hallazgos transquirúrgicos. Se midió sensibilidad-especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y, finalmente, una curva ROC.
Resultados
Se realizó un análisis de 61 pacientes, de los cuales seis fueron excluidos (n = 55) por presentar antecedentes de cirugía previa de hombro, inestabilidad de hombro y capsulitis adhesiva. De los 55 pacientes evaluados, 19 pertenecían al sexo masculino y 36 al femenino. Su promedio de edad fue de 64.6 años. Cuarenta y dos de ellos, en el transoperatorio, presentaron ruptura completa de manguito de los rotadores; en 13 no se detectó ruptura.
Diez pacientes fueron operados mediante artroscopía y 45 por cirugía abierta. En el grupo de aquellos con lesión, tres tuvieron una lesión parcial, nueve lesión pequeña (< 1 cm), 16 lesión mediana (de 1 a 3 cm), seis lesión grande (de 3 a 5 cm) y ocho lesión masiva (> 5 cm) (Figura 1).
Figura 1: Frecuencia de los tamaños de ruptura del manguito de los rotadores reportados en el transquirúrgico (n = 55).
De las 13 variables seleccionadas, se determinó en cada una el valor diagnóstico mediante las pruebas de sensibilidad (S), especificidad (E), valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN); se obtuvieron los resultados que se muestran en la Tabla 1. Se seleccionan ocho variables que presentaban mayor valor diagnóstico de acuerdo con la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, y se realizó una curva ROC; se reportaron los resultados verdaderos positivos y falsos positivos para determinar el área bajo la curva. Mediante cálculo para análisis de curvas ROC, se obtuvieron los siguientes resultados con el programa SPSS versión 16 (Tabla 2): se realizó el trazado de la curva para obtener la precisión diagnóstica del conjunto de variables y predecir la probabilidad de ruptura del manguito de los rotadores en una relación entre tasas de verdaderos positivos y falsos positivos; se obtuvo un área bajo la curva de 0.88.
Tabla 1: Análisis de cada variable para diagnosticar rupturas del mango rotador de acuerdo con la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y cocientes de probabilidad, comparado contra resultados transquirúrgicos.
* Variables seleccionadas para el modelo de predicción.
Discusión
Nuestros resultados son similares a lo reportado en la literatura mundial; ocho variables seleccionadas de las 13 de estudio presentan en conjunto mayor probabilidad de diagnosticar una ruptura completa del manguito de los rotadores de tamaño pequeño (< 1 cm) o mediano (de 1 a 3 cm), con un área bajo la curva de 0.88, lo que demuestra que existen altas posibilidades de diagnosticar rupturas del manguito de los rotadores.
Las otras cinco variables son de utilidad para el diagnóstico de rupturas de extensión grande a masiva, donde hay afección del tendón subescapular, infraespinoso y/o redondo menor, por lo que deben ser aplicadas en forma aislada en caso de sospecha diagnóstica.
Cuatro pacientes mayores de 55 años, de complexión musculosa o práctica deportiva de largo tiempo, presentaron síntomas y pruebas clínicas negativas; paradójicamente, presentaron rupturas masivas del mango rotador. Se trata de un parámetro sin argumento estadístico; sin embargo, podría considerarse cuando se busca predecir rupturas. Según lo reportado en la literatura, se considera que los modelos diagnósticos que obtienen resultados con un área bajo la curva mayor de 0.8 tienen exactitud diagnóstica como modelos de predicción. Sin embargo, una de las debilidades de nuestro estudio es que no realizamos el test de Neer (infiltración de 10 ml lidocaína 1% espacio subacromial), y el parámetro comparativo fueron resultados transquirúrgicos realizados en su mayoría mediante cirugía abierta, con poca posibilidad de diagnosticar rupturas parciales de mango rotador.
Conclusión
Nuestro modelo de predicción mostró en ocho de 13 variables el valor diagnóstico con AUC 0.8 para predecir la ruptura del tendón supraespinoso únicamente (Figura 2).
Figura 2: Resumen del modelo de predicción clínico-radiográfico para diagnosticar rupturas del mango rotador. *Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha presentado dolor de hombro nocturno, al estar en cama? Pregunta 12 del Oxford Shoulder Score. **¿Puede usted cargar 9 kg (20 lb) con el hombro afectado? Pregunta 8 del Shoulder Score Test.
