Caso 1

Paciente de 20 años de edad, que acudió a consulta 15 meses después de accidente en moto donde sufrió lesión del tronco primario superior. Al examen físico se encontró una mano normal, con flexión de codo 0/5, extensión del codo de 5/5, abducción de hombro 2/5 y flexión de hombro 2/5. Clínicamente, el paciente mostraba un tríceps normal, destacándose las porciones independientes del tríceps. No se realizó estudio eléctrico del músculo antes de la cirugía (Figura 1).

Figura 1: Paciente de 20 años de edad con secuela de lesión de plexo braquial. Tenía flexión de codo 0/5 y extensión del codo de 5/5, con un tríceps normal. 

Se efectuó transposición de la porción larga del tríceps por vía de abordaje posteromedial, disecándolo proximalmente sin llegar a identificar el pedículo neurovascular. Luego, por un abordaje trasversal en el pliegue anterior del codo, se transpuso sobre la cara anterior del bíceps en su parte distal y se suturó con el tendón del bíceps antes de su inserción en la tuberosidad del radio, con máxima tensión y con el codo a 70^o. Una férula mantuvo el codo en flexión de 90^o durante cuatro semanas; después de ese periodo se inició un plan progresivo de movilización. Al cuarto mes, el paciente tenía un arco de flexión del codo de 0^o a 120^o. Al octavo mes el paciente mantenía el mismo arco de flexión y con una fuerza de 4/5. La extensión se mantuvo igual en su arco de extensión con una fuerza de 4/5 (Figura 2). No se observaron co-contracciones.

Figura 2: Luego de una transposición de la porción larga del tríceps, al octavo mes el paciente tenía flexión de codo de 120º con fuerza de 4/5. La extensión presentaba un arco completo con fuerza de 4/5. 

Caso 2

Niña de 10 años con lesión total del plexo braquial izquierdo ocasionado por caída de moto. Se realizó exploración al octavo mes por haber realizado la consulta tardíamente, encontrándose neuroma grande de todo el plexo, así como lesión del nervio espinal accesorio, injertándose el plexo de un muñón de C5. Al año de la cirugía sólo presentaba en hombro flexión leve con antepulsión, abducción mínima del hombro, nula flexión de codo y recuperación de extensión de codo, con un tríceps de 4/5. En la mano se encontraba flexión leve de los dedos 2/5. Se realizó transferencia de la porción larga del tríceps hacia el bíceps suturándolo con máxima tensión y el codo flexionado a 70^o. Se inmovilizó a 90^o durante cuatro semanas. Al año de evolución presentaba flexión de codo de 90^o con fuerza de 4/5 y conservaba extensión del codo independiente. No se observaron co-contracciones (Figura 3).

Figura 3: Niña de 10 años con lesión total del plexo braquial izquierdo. A la izquierda, antes de la cirugía. A la derecha, un año después de una transferencia de la porción larga del bíceps, presentaba flexión de codo de 90^o con fuerza de 4/5 y conservaba extensión del codo independiente. 

Discusión

En diversas entidades del país, varias técnicas han sido descritas para reconstruir la falta de flexión del codo, como en la artrogriposis o secuelas de lesión del plexo braquial. Entre tales técnicas están las transferencias musculares del pectoral mayor, del dorsal ancho y del tríceps.^6,7

La anatomía de la cabeza medial del tríceps ha sido descrita, destacándose la independencia neurovascular del resto del tríceps, siendo de gran importancia en las transferencias musculares libres. Haninec y Szeder³ describieron la utilidad de la transferencia de la cabeza larga del tríceps para la flexión del codo.

La inervación de la cabeza larga del tríceps es un tema de gran discusión. Existen trabajos que demuestran que los ramos motores para la inervación de éste emergen del nervio axilar,⁸ mientras que otros estudios anatómicos aseguran que son ramas del nervio radial que se originan proximalmente;⁹ en otros casos se asegura que emerge como un tronco independiente al nervio radial y al nervio axilar, surgiendo directamente del tronco posterior.

Los estudios donde se muestra que la rama motora para la cabeza larga del tríceps se origina en el nervio axilar, especifican también que esta rama emerge en promedio a 6 mm (R: 2-12 mm) de la división terminal del tronco posterior y en ningún caso se detectó el origen en el nervio radial.⁸

Por el contrario, Bertelli et al.,⁹ en un trabajo de disecciones anatómicas describen todas las ramas que emergen del nervio radial y en ellas incluyen como la más proximal a la rama motora para la cabeza larga del tríceps. El origen de esta rama está en íntima relación con el tendón del músculo redondo mayor y describe las diferentes variaciones que tiene el origen de este nervio respecto al tendón de este músculo.

De cualquier forma, la independencia en cuanto a inervación de la cabeza larga del tríceps está clara y esto puede beneficiar una transferencia que no afecte el resto del tríceps y se pueda conservar así la extensión.

Desde que se describió la técnica de la transferencia de la cabeza larga del tríceps por Haninec y Szeder³ ha habido pocos reportes del uso de esta técnica. Hay un reporte de un paciente con antecedente traumático⁴ y otro en pacientes con artrogriposis⁵ que han mostrado buenos resultados funcionales.

Los dos casos que reportamos aquí, utilizando la transferencia de la porción larga del tríceps para recuperar la flexión de codo, en secuela de lesión del plexo braquial, muestran buenos resultados con flexión y extensión independiente y fuerza de 4/5.

La transferencia de la cabeza larga del tríceps es una técnica relativamente fácil y proporciona resultados funcionales buenos y genera muy baja morbilidad del sitio donador de la transferencia.