Introducción

El traumatismo de tórax, según Wilson et al.¹ contribuye en 25% de las 50 a 60 mil muertes que ocurren anualmente por accidentes automovilísticos, correspondiendo 25% a tórax inestable. Llamado también tórax batiente o volet costal,^2,3 presenta la llamada respiración paradójica y cuando se asocia a otras lesiones aumenta considerablemente la mortalidad.^4,5,6 Antes se pensaba que la lesión principal era la pérdida de la arquitectura normal de la caja torácica, lo que provocaba gran dificultad respiratoria, pero son la contusión pulmonar, el dolor y el choque, entre otros efectos, los que favorecen la insuficiencia ventilatoria,^1,7,8,9 ya que la lesión capilar conlleva una hemorragia intraalveolar e intersticial con edema, desarrollándose un cortocircuito intrapulmonar, disminuyendo la capacidad residual funcional y la conformación toracopulmonar, lo que incrementa el trabajo respiratorio con la pronta fatiga muscular, sobre todo si se asocia a dolor y choque; sin este último, dicho cuadro se presenta en promedio 6 a 12 horas después del traumatismo.^3,10,11 El tratamiento del tórax inestable ha estado condicionado a la fisiopatología aceptada en cada etapa; cuando se consideró que el problema se debía a la inestabilidad de la pared torácica los tratamientos se orientaron en ese sentido.⁸ En 1956, Avery¹² utilizó la estabilización neumática interna (ENI) para el tratamiento con la consigna de corregir el defecto de la pared aplicando aire a presión positiva en las vías aéreas. Con este método se favorecía la consolidación ósea¹³ pero también infecciones respiratorias por la ventilación prolongada con lesiones de la tráquea y estenosis, e incluso la muerte del paciente.⁷ Los modos ventilatorios utilizados han sido la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la presión positiva continua (CPAP), sola o unida a ventilación mandatoria intermitente (IMV).^14,15,16 Recientemente, autores como Barzilay preconizan el uso de ventilación con presión positiva de alta frecuencia (HEPPV) combinado con ventilación mecánica convencional de bajo grado (LRCMV) y refieren que así se obtienen presiones pico y PEEP más bajas, se minimiza el barotrauma, hay menor daño por oxígeno a los tejidos del pulmón por una menor concentración de este gas y mejor consolidación de la fractura por el movimiento mínimo necesario, pues los ciclos se ajustan de 130 a 169 por minuto. En 1975, Trinkle¹⁷ abogó por el manejo no quirúrgico para lograr una función de limpieza pulmonar eficiente y aliviar el dolor de las fracturas con bloqueo intercostal; también recomendó restricción de líquidos, administración de esteroides y uso de coloides en vez de cristaloides, así como empleo de oxígeno suplementario. Sea cual sea el tipo de manejo, debemos recordar que los pacientes con esta lesión casi siempre son politraumatizados y pueden presentar trauma craneoencefálico, lesión de vísceras abdominales, fracturas de huesos largos y hemoneumotórax, lo que agrava el pronóstico y eleva la morbimortalidad. Freedland señala que uno de los factores más importantes para indicar la ventilación mecánica es el Injury Severity Score (ISS) mayor o igual a 23 y que resultados adversos de este tipo de traumatismo se presentan cuando existe un ISS mayor o igual a 31. En la actualidad, se establece que cuando se presenta tórax inestable con fractura de esternón, éste debe ser manejado con un fijador externo o realizarse osteosíntesis como parte del tratamiento.^1,2,3,4,10

El material bioabsorbible, llamado LactoSorb^®, ha demostrado que se absorbe o desaparece en un año o menos. Desde su presentación, en 1996, se ha utilizado sobre todo en cirugías craneofaciales; es comparable a las placas de titanio en su maleabilidad; su fuerza inicial disminuye al 70% a las ocho semanas de su aplicación, tiempo necesario para la consolidación; ha sido comprobada su mínima reacción inflamatoria, nula migración, así como su alta efectividad tanto en niños como en adultos.^4,18 Los polímeros bioabsorbibles son degradados en el cuerpo humano vía hidrólisis, y son de fácil consumo por macrófagos para prevenir efectos adversos. El material bioabsorbible utilizado es 82% ácido L poliláctico y 18% ácido poliglicólico. Las placas del material utilizado se reabsorben en aproximadamente 12 meses. El implante tiene sensibilidad a la temperatura de los tejidos, disminuye la posibilidad de restricción del crecimiento y migración de los tornillos en pacientes pediátricos y elimina la necesidad de remoción del implante. En estudios pediátricos se reporta una baja incidencia de reacción inflamatoria o infecciosa. Si bien la fuerza tensil del material bioabsorbible es adecuada pero no comparable con la que presenta el material de titanio, es suficiente para mantener la unión costal y favorecer la consolidación del sitio de fractura, pues presenta mínimo índice de reacción inflamatoria adversa y tal parece que no es necesario su retiro, por lo que se evita una cirugía adicional.

En la literatura se encuentra escasa información de fijación costal con material bioabsorbible, por lo que se realiza el presente estudio en el paciente politraumatizado, realizando dicha fijación y usando un material maleable, resistente y bioabsorbible.

Métodos

Se revisaron 18 casos con tórax inestable (Figura 1) y otras lesiones asociadas, atendidos en el período del primero de Febrero de 2009 al 31 de Diciembre del 2011. Dieciséis pacientes fueron del sexo masculino y 2 del femenino, con edades que fluctúan entre 33 y 74 años y una media de 53. Cuatro pacientes presentaban fractura de húmero izquierdo; en tres se asoció fractura esternal y en uno fractura-luxación esternal; tres pacientes presentaron tórax inestable bilateral, uno de ellos con fractura esternal alta y luxación esternoclavicular bilateral (Figura 2); uno más presentó fractura de rótula y tibia contralaterales al tórax inestable; de los pacientes con tórax inestable bilateral, en dos de ellos se presentó además fractura de escápula; dos de los 18 pacientes presentaron abdomen agudo que se resolvió de inicio y en ambos se tuvo que realizar esplenectomía; en tres pacientes el tórax inestable se debió a caída de una altura de tres metros; dos pacientes presentaron traumatismo craneoencefálico moderado a severo asociado al tórax inestable, y en un paciente, además del traumatismo craneoencefálico, se presentó influenza tipo AH1N1; en cuatro de los 18 pacientes se requirió de intubación orotraqueal, dos de ellos por el estado de choque y los otros dos por el traumatismo craneoencefálico; en estos pacientes el período de intubación no sobrepasó los siete días, excepto un paciente que requirió de intubación durante 22 días, por lo cual se le realizó traqueostomía. Diez pacientes presentaron trauma de mediastino, con derrame pericárdico de mínimo a moderado que no condicionó tamponade; todos desarrollaron contusión pulmonar y contusión cardíaca. Diecisiete pacientes fueron recibidos en urgencias y uno de los que presentaba tórax inestable bilateral, fractura de escápula y luxación acromio-esternoclavicular bilateral con fractura de los dos primeros arcos costales bilateral fue recibido en la consulta externa. El manejo inicial consistió, primero, en asegurar la vía aérea, con la colocación de sonda endopleural en los 16 casos que la requirieron, intubación orotraqueal en cuatro casos, laparotomía exploradora para control de hemorragia abdominal en dos pacientes, infusión de analgésicos (tramadol, ketorolaco y metamizol), para disminuir el trabajo ventilatorio, apoyo con oxígeno con sistema puritan al 30-35%, micronebulizaciones con esteroide y broncodilatador, antibiótico, diurético para manejo del trauma de mediastino, disminución del edema y del síndrome de vena cava, manejo del derrame alveolar y pericárdico, heparina de bajo peso molecular para disminuir riesgo de tromboembolia pulmonar; solamente seis pacientes requirieron de aminas presoras del tipo de dopamina, misma que se utilizó en promedio tres días (rango de 2 a 7 días). El APACHE II fue de 6-17, promedio 10. A todos los pacientes se les realizó tomografía computada de tórax con reconstrucción, telerradiografía de tórax, ultrasonido abdominal en nueve de los casos y tomografía de cráneo en dos casos. Seis pacientes eran diabéticos y dos tenían hipertensión arterial crónica. A todos se les estabilizó metabólica y hemodinámicamente, llevándose a cabo la cirugía de fijación costal dentro de un rango de 1 a 21 días, dependiendo de su estabilización general; en dos pacientes con lesión bilateral se llevó a cabo la fijación bilateral en el mismo tiempo quirúrgico; los pacientes se colocaron en decúbito lateral con un abordaje axilar y con disección anterior y posterior (Figura 3); sólo dos pacientes a quienes se les realizó la fijación bilateral se colocaron en decúbito dorsal con incisiones axilares; al que presentó luxación esternocostoclavicular bilateral se le realizó la fijación de la luxación con placas de titanio; a dos de los cuatro pacientes con fractura humeral se les realizó la fijación de esta fractura durante el mismo acto quirúrgico; a los otros dos se les realizó el tratamiento de esta fractura en otro tiempo quirúrgico; a todos los pacientes se les realizó fijación costal del segmento inestable con material bioabsorbible (Figura 4), así como de las costillas que se encontraban con fracturas cabalgadas y desplazadas, aun sin ser parte del segmento inestable; en un solo paciente se encontró triple trazo de fractura en tres arcos costales realizándose también fijación de dichos trazos; se realizó fijación esternal con placas de titanio en el paciente con fractura de dicho hueso; no se realizó fijación de los dos primeros arcos costales por el riesgo vascular, así como tampoco del onceavo y doceavo arcos por su poca participación en la ventilación; en los trazos de arcos costales altos posteriores solamente se realizó la fijación anterior, por lo cual se manejaron como trazos simples; solamente cuatro pacientes se mantuvieron intubados debido a la inestabilidad previa y/o por el traumatismo craneoencefálico severo; los demás pacientes fueron extubados al término de la cirugía de manera convencional. En el postoperatorio se inició deambulación al día siguiente en algunos casos y ejercicios inspiratorios cada 4 horas al día siguiente; el promedio de estancia postoperatoria fue de cuatro días, con un rango de 3 a 14 días. Durante el procedimiento de fijación se realizó en dos pacientes drenaje del hemotórax.

Figura 1: Fracturas costales con hundimiento y pérdida ósea. 

Figura 2: Tomografía con múltiples fracturas costales y luxación esternocostoclavicular bilateral. 

Figura 3: Abordaje para la fijación costal. 

Figura 4: Colocación de material bioabsorbible. 

Resultados

No se presentaron muertes, solamente una infección de herida que se resolvió con curaciones y antibiótico; los pacientes con traumatismo de cráneo y de abdomen se mantuvieron intubados; el resto solamente se intubó para la cirugía y se extubó al término de la misma; no hubo necesidad de remoción de alguna placa; cedió el movimiento paradójico y el dolor fue más tolerable posterior a la fijación; las frecuencias cardíaca y respiratoria disminuyeron de un promedio de 90 latidos por minuto (con un rango de 82 a 100) y de 26 inspiraciones por minuto (rango de 22 a 28 por minuto) a un promedio de 84 pulsaciones por minuto (con un rango de 82 a 92) y de 22 inspiraciones por minuto (rango de 20 a 26) después de la cirugía. Se realizaron radiografías de tórax posteroanterior y lateral del segmento afectado, así como tomografía de control a todos los pacientes al cabo de un mes (Figuras 5 y 6) y a los cinco meses. En los sitios donde se apreciaba discreta separación costal, se presentó finalmente adecuada consolidación. Cuando se presentó fractura asociada esternal y luxación esternocostoclavicular se realizó fijación esternal y de la luxación con placas de titanio y la fijación costal con material bioabsorbible sin problema alguno.

Figura 5: Tomografía postoperatoria con colocación de placas y tornillos bioabsorbibles en arcos costales. 

Figura 6: Tomografía postoperatoria donde se aprecian placas y tornillos en arcos costales. 

Aspectos éticos: todos los pacientes dieron su autorización al firmar el consentimiento informado para participar en el estudio y que se les colocaran las placas bioabsorbibles, aclarándoles que su identidad no sería revelada.

Discusión

Entre las modalidades del trauma de tórax se encuentra el tórax inestable, el cual presenta una alta mortalidad (16.3%); la gravedad se relaciona con la contusión pulmonar subyacente y el dolor provocado por las fracturas costales y no precisamente por la propia inestabilidad torácica y la respiración paradójica; por ende, se debe realizar una selección de los pacientes, basada en parámetros de función respiratoria, para determinar cuáles serán tratados con ventilación mecánica y cuáles sin ésta, así como retirarla de forma temprana para evitar morbilidades asociadas. A cuatro años de inicio del estudio no se reporta ninguna muerte; no se ha requerido retiro de las placas ni existe evidencia de osteólisis de las mismas. Consideramos que el costo-beneficio, en comparación con otros sistemas de fijación, es menor; sin embargo, no hay evidencia objetiva de lo anterior.

La fijación costal en este grupo de pacientes favorece la armonía en la ventilación con una tensión suficiente. La fijación costal mostró una evolución más satisfactoria de la que hemos observado en anteriores pacientes sólo con tratamiento conservador, aunque debemos señalar que no consideramos la comparación de un grupo con fijación y otro sin fijación, lo cual es una de las debilidades metodológicas de este trabajo.

Al final, la técnica de fijación costal en el tórax inestable es segura y efectiva; el uso de material bioabsorbible mostró resultados funcionales similares a los reportados en los estudios previos.