Introducción

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las lesiones deportivas más frecuentes en la rodilla. La cirugía de reconstrucción de LCA ha tenido un notable incremento. Actualmente existe una variedad de técnicas quirúrgicas, tipos de injertos y múltiples sistemas de fijación para su reconstrucción.

El reconstruir el LCA con injerto autólogo de isquiotibiales se ha incrementado, aunque los reportes registran problemas del injerto de tendón rotuliano con el mecanismo extensor y morbilidad en el sitio de toma del injerto.^1,2,3,4

El uso de tendones isquiotibiales presenta menor morbilidad en el sitio de toma de injerto. Las dimensiones son comparables con el LCA original-nativo y el empleo del injerto con cuatro bandas provee mejores propiedades biomecánicas que el injerto de 10 mm de tendón patelar.⁵

Se han diseñado varios dispositivos para realizar la fijación del injerto de isquiotibiales en el túnel femoral; el Rigidfix (Depuy Mitek, Westwood, MA) es un sistema de 2 «pines» paralelos bioabsorbibles que cruzan el injerto perpendicularmente en el túnel femoral.⁶ Los «pines» pasan a través del injerto de isquiotibiales aumentando su volumen e incrementando el efecto de presión contra la pared del túnel por un mecanismo de expansión.⁷

En la reconstrucción del LCA con injerto de isquiotibiales, la fijación de los injertos es considerada como uno de los puntos débiles.^8,9 Los estudios han demostrado que las propiedades biomecánicas de este sistema son mejores o comparables a las de los tornillos interferenciales.^5,10,11,12 Su uso presenta complicaciones como reacciones inflamatorias al material sintético, migración o fractura de los componentes. Nosotros presentamos un caso de migración lateral y extraarticular de uno de estos implantes usado en la fijación femoral de un injerto de isquiotibiales que ocasionó un síndrome por fricción de la banda iliotibial.

Reporte de caso

Se trata de paciente femenino de 42 años sin antecedentes de importancia; refiere que inició su padecimiento un año previo a la cirugía al sufrir valgo forzado y rotación externa de rodilla izquierda; se acompañó con dolor intenso, aumento de volumen y limitación en los arcos de movimiento e inestabilidad en rodilla izquierda. A la exploración física se encontró rodilla izquierda con dolor a la palpación, aumento de volumen, flexión de 110^o, extensión completa; Lachman, pivot shift y cajón anterior positivos. Se realizó una resonancia magnética en la cual se reportó ruptura de LCA. Se efectuó prueba KT-1000 observando un desplazamiento mayor a 10 mm comparado con el lado contralateral.

Se diagnosticó ruptura de LCA y se decidió realizar reconstrucción con injerto de isquiotibiales con fijación femoral transversa (Rigidfix, Depuy Mitek, Westwood, MA) con pines bioabsorbibles y fijación en tibia con tornillo interferencial bioabsorbible. Siguió su programa de rehabilitación establecido y se reincorporó a sus actividades cotidianas y deportivas a los seis meses.

Un año posterior a la cirugía, acudió a consulta por presencia de dolor lateral a nivel de inserción distal de banda iliotibial en rodilla izquierda; se le indicó continuar con terapia física. Seis meses después acudió nuevamente con persistencia del dolor y de mayor intensidad, acompañado de contractura de banda iliotibial y dolor al flexionar con disminución en arcos de movimiento y presencia de protrusión de un pin en el Área Subcutánea del cóndilo femoral lateral de rodilla, con adecuada estabilidad ligamentaria. Se realizó resonancia magnética de rodilla, donde se observó fractura y migración del pin proximal hacia la región lateral de la rodilla sobre el trayecto de la banda iliotibial y presencia de inflamación (Figuras 1 y 2).

Figura 1: Corte coronal de imagen de resonancia magnética secuencia T1 donde se observa la migración lateral del pin bioabsorbible proximal ocasionando fricción en cintilla iliotibial. 

Figura 2: Corte axial de resonancia magnética en secuencia T1 donde se observa migración lateral del pin bioabsorbible. 

Se decidió realizar procedimiento quirúrgico para retiro de pin bioabsorbible; en el procedimiento se observó extrusión de 1 cm del pin con borde cortante reductible (Figura 3) y al retirarlo se observó presencia de ruptura del pin (Figura 4). Posterior a la cirugía se corroboraron arcos de movimiento completos (0^o-120^o) con adecuada estabilidad ligamentaria. Se continuó vigilancia del paciente, con rodilla izquierda sin presencia de dolor o derrame articular, con arcos de movimiento completos, sin datos de inestabilidad, tolerando actividad física y con escalas de funcionalidad adecuadas.

Figura 3: Imagen quirúrgica de la porción del pin bioabsorbible protruida hacia la región lateral extraarticular. En la esquina inferior derecha se observa la porción fracturada del pin retirada en cirugía. 

Figura 4: Imagen quirúrgica que muestra zona de fractura del pin bioabsorbible. 

Discusión

Los sistemas de fijación femoral transversa han demostrado en múltiples estudios lograr una fuerza de fijación similar o mejor al uso de tornillos interferenciales en la reconstrucción del LCA con tendón patelar, que es el estándar de oro.

En nuestro caso, la migración lateral y extraarticular del pin ocasionó un síndrome de fricción de la banda iliotibial; sólo encontramos en la literatura un reporte de Pelfort et al.¹³ donde se describen dos casos de migración lateral del sistema de fijación femoral (Bio-Transfix Arthrex, Naples, FL, USA) del injerto de LCA, que ocasionaron síndrome de fricción de la banda iliotibial y requirieron una nueva cirugía para retiro de los mismos.

Clark et al.,⁶ en un estudio prospectivo de 22 pacientes en los que se emplearon pines cruzados no absorbibles, mencionan que dos pacientes requirieron una segunda cirugía debido a la migración lateral de los pines en la que fueron recolocados; uno de éstos requirió el retiro del pin posterior a dos años debido a que ocasionó irritación en el tracto iliotibial.

El patrón más frecuente de fracaso final en los estudios in vitro es la fractura de los pines transversos.¹⁰ Es posible que la fractura de los mismos pueda ocurrir durante la cirugía o en el postoperatorio durante las actividades diarias. El uso de sistema de «pines» transversos para fijación de LCA con el uso de injerto autólogo de isquiotibiales ha demostrado una resistencia mecánica comparable a otros dispositivos de fijación femoral y proporciona resultados clínicos satisfactorios.¹⁴

Dargel et al.,¹⁵ en dos grupos de estudio, compararon los resultados biomecánicos e histomorfológicos del uso de sistemas de pines transversos para fijación del LCA en el túnel femoral; en un grupo, el cabo femoral del injerto de isquiotibiales se suturó con puntos entrecruzados tipo beisbolero para dar un mayor soporte a las cargas obteniendo como resultado una fijación biomecánica superior del injerto, en comparación con los cabos del injerto sin sutura fijados con «pines» transversos.

Varios autores han reportado protrusión o ruptura de los «pines» transversos;^13,16,17 Chong et al. refieren que mientras más horizontal se coloque el injerto el túnel femoral será más corto y aunado a una colocación anteroposterior de los pines es más probable la protrusión, por lo que recomiendan colocar los pines de manera posteroanterior.¹⁸

En nuestro caso, la migración del pin pudo deberse a un error en la técnica de colocación. Suponemos que la inserción del pin no fue completa, lo que ocasionó migración lateral, y posteriormente el roce continuo con la cintilla iliotibial ocasionó el síndrome inflamatorio y la fractura del pin en la zona de mayor estrés. La porción del pin rota migró al compartimento lateral por debajo de la fascia y cintilla iliotibial corroborando que la migración fue lo que ocasionó el síndrome de fricción de la banda iliotibial dado el alivio de los síntomas posterior a su retiro. La rotura de un pin bioabsorbible de fijación de LCA sin inestabilidad de la rodilla no se ha informado anteriormente.

A pesar de contar con sistemas de colocación de «pines» transversales cada vez más exactos, aún depende del cirujano y de la ubicación del túnel femoral el que se pueda cambiar el lugar de colocación y llevar a la falla de este tipo de sistemas favoreciendo la migración articular, o como en el caso que presentamos a la migración extraarticular.