Introducción

La enfermedad ósea metastásica es un padecimiento frecuente en pacientes con diagnóstico de cáncer hasta en 40%.¹ La columna vertebral es el sitio más frecuente de localización para dichas lesiones; siendo los tumores de mama, próstata y pulmón los que mayor afectación presentan en porcentajes de 39.3, 23.5 y de 19.9%, respectivamente.² El sexo masculino tiene una mayor incidencia. La columna torácica se ve afectada en 70% de los casos, seguida de la región lumbar y cervical.³ Los avances tecnológicos nos otorgan la posibilidad de obtener estudios de imagen con la más alta calidad de visualización de tejidos blandos y óseos de la columna vertebral en toda su extensión, la disponibilidad de implantes y materiales de instrumentación nos permiten escisiones y estabilización de los segmentos; sin embargo, la toma de decisiones desde el punto de vista quirúrgico es aún complicada y se da en función de los síntomas, del tipo de tumor, de la inestabilidad de la columna, compresión de algún elemento neurológico, falla en tratamientos encaminados al control del dolor u otro tipo de terapias. Aunque el paciente cumpla con ciertos criterios para poder ser intervenido de forma quirúrgica, es imprescindible determinar si tolera la cirugía y si su expectativa de vida es mayor.

Las lesiones metastásicas de la columna pueden afectar el espacio epidural, músculos paravertebrales y hueso. Pueden presentarse como lesiones únicas o múltiples, el dolor es la manifestación inicial y puede estar asociado o no a fracturas de los elementos vertebrales.^4,5

El objetivo del presente trabajo es la importancia de detectar lesiones óseas metastásicas en cualquier tipo de cáncer y reportar la experiencia en el manejo de este padecimiento.

Caso clínico

Paciente femenino de 59 años de edad con diagnóstico de tumor primario maligno de mama derecha, acude a valoración por primera vez en Marzo de 2013, se ingresa a programa de cáncer de mama localmente avanzado, se somete a tratamiento quimioterapéutico y radioterapia.

Se solicitó estudio de RMN (Figuras 1), se determinó la presencia de metástasis a hígado y cuerpos vertebrales C3, C4, C5. Con estudio de PET CT se diagnosticó una lesión lítica en la primera y segunda vértebras cervicales, así como colapso de C3 de más de 80% sin infiltración de canal medular. La paciente presentaba una escala funcional con un Frankel D, por lo que fue referida para tratamiento quirúrgico, el cual no aceptó. Fue enviada al Servicio de Radioterapia en donde el día 17 de Mayo de 2013 inició manejo con 20 Grays en cinco fracciones. Persistiendo con sintomatología neurológica y limitación funcional, incluso con Frankel D es revalorada por tumores óseos y neurocirugía. Presentando parestesias en ambas manos, nuevamente se propuso tratamiento quirúrgico con sistema occipitocervical y corpectomía de C3 con colocación de malla intersomática con placa anterior. Al mismo tiempo la paciente continuó en tratamiento con quimioterapia, el cual finalizó el 13 de Noviembre de 2013.

Figuras 1 y 2: Resonancia magnética de cabeza y cuello con fractura compresión de C3 en terreno patológico. Desplazamiento en su muro posterior condicionando moldeamiento del saco dural y contacto de orígenes radiculares. Afectación paravertebral de láminas y de musculatura paravertebral posterior en C3, C4 y C5, intrarraquídea y extramedular. 

El día 27 de Noviembre se llevó a cabo el primer procedimiento quirúrgico con laminectomía de C1 y C2, instrumentación posterior occipitocervical, con colocación de barras y tornillos transfacetarios bilaterales desde C3-C6 hasta crosslink. Se egresó por mejoría el 29 de Noviembre con estado neurológico Frankel D por parestesias en manos con FM 5/5, sensibilidad conservada y reflejos osteotendinosos ++/++. Se volvió a intervenir el día 29 de Enero de 2014 con abordaje transoral con disección de tejidos blandos, realizando corpectomía de C3, colocación de malla intersomática y placa anterior fijada con tornillos; sin presentar complicaciones en el transoperatorio ni en el postoperatorio, fue egresada el 31 de Enero (Figuras 3). Finalmente la paciente acudió a valoración a radioterapia para radioablación en lesiones hepáticas y oncología médica para concluir sesiones y ser egresada para control de tumor primario.

Figuras 3 a 5: Estudio radiográfico simple y tomográfico de reconstrucción. 9 de Febrero de 2014. Resultado postoperatorio con instrumentación anterior (malla intersomática y placa anterior) y posterior (barras occipitocervical con fijación con tornillos y crosslink). 

Actualmente la paciente se encuentra en período de convalecencia con heridas cicatrizadas, con estado funcional neurológico Frankel E y en fase de recuperación de las lesiones cancerígenas.

Discusión

La finalidad de este caso clínico es demostrar que el manejo de la enfermedad vertebral metastásica es multidisciplinario y depende además de situaciones que permitan el manejo quirúrgico. Para las metástasis vertebrales se reserva la cirugía en aquellos pacientes con inestabilidad espinal, compresión medular, déficit neurológico progresivo o dolor intratable como sucedió en el caso de esta paciente, la cual presentaba inestabilidad cervical a nivel de C3 y déficit neurológico progresivo. Un claro entendimiento de la expectativa de vida de los pacientes con metástasis óseas vertebrales es de gran ayuda para prevenir errores y fallas en el tratamiento quirúrgico.

Con métodos quirúrgicos y abordajes menos invasivos mejoramos la morbilidad en el postoperatorio y reducimos las complicaciones inherentes, lo cual nos puede orientar en la toma de decisiones durante la planificación preoperatoria.

Existen en la actualidad diversos sistemas de clasificación para determinar el curso que deberá seguirse en el manejo de estas lesiones, entre ellos se encuentra el sistema de Frankel⁶ (Tabla 1) basado en la función motora y sensitiva y el sistema de Harrington³ que se basa en el daño óseo y el compromiso neurológico.

Tabla 1: Escala de Frankel modificada de la función neurológica. 

La clasificación de Tomita et al. nos permite dar un pronóstico de acuerdo con el tipo de lesión inicial al compromiso de metástasis en vísceras y tejido óseo, formulando un tratamiento más aplicado al tipo de pacientes.⁷

Estos sistemas de clasificación nos ofrecen un panorama más objetivo para determinar a qué pacientes debe indicarse un tratamiento quirúrgico, así como precisar a quiénes no se indicará la cirugía como manejo inicial. En cuanto a las diferentes formas de presentación de la enfermedad ósea metastásica, los diversos sitios de afectación, el compromiso medular que involucra y el papel que desempeñan en el pronóstico de los pacientes con cáncer, es fundamental el conocimiento de los alcances con los que se cuenta para proveer una mejor calidad de vida a nuestros pacientes. Teniendo en mente que el tipo de lesión y el control del tumor inicial determinará si el manejo es de carácter terapéutico, profiláctico o paliativo.