Introducción

La fijación con tornillos transpediculares ha resultado desde hace años la técnica de elección para la estabilización vertebral. Desde que Harrington colocó por primera vez los tornillos pediculares a través del istmo, muchos son los estudios que avalan esta técnica como precisa y segura; no obstante, existen -en algunos casos complejos- altas tasas de complicaciones, que pueden ser mejoradas con el empleo de la navegación vertebral.^(1),(2)

La tecnología de cirugía asistida por ordenador aumenta la precisión de la intervención, reduce su morbilidad y carácter invasivo, disminuye la dosis de exposición radiológica y mejora los protocolos quirúrgicos, permitiendo también comprobaciones intraoperatorias de la localización de los implantes.^{(3),(4),(5),(6),(7),(8),(9),(10),(11),(12)}

Además de su utilidad a nivel de la fijación transpedicular, la navegación intraoperatoria tiene otras indicaciones, como la descompresión del canal medular o la resección de lesiones tumorales. La navegación intraoperatoria mejora el rendimiento quirúrgico durante la descompresión posterior, estabilización transpedicular y resección tumoral.^{(2),(3),(4),(5)}

En nuestro estudio presentamos varios casos en los que se ha utilizado la navegación intraoperatoria con imágenes en 3D para el abordaje de casos complejos a nivel de todos los segmentos del raquis, tanto para la inserción de tornillos pediculares como para la localización tridimensional y el control radiológico intraoperatorio (Figura 1).

Figura 1: O-arm tomografía axial computarizada. 

Casos clínicos

Figura 2: Caso 1. Espondilolistesis de alto grado. 

Figura 3: Caso 2. Mielopatía C3-C4 y cifosis cervical. 

Figura 4: Caso 3. Escoliosis toracolumbar. 

Figura 5: Caso 4. Quiste aneurismático de C2. 

Discusión

La inserción de los tornillos pediculares en los cuerpos vertebrales es un procedimiento que, en condiciones normales, no debería generar mayores complicaciones, sobre todo en los pacientes en quienes los puntos de referencia anatómicos son claros y la tecnología de la imagen que acompaña al procedimiento es suficiente.

Sin embargo, existe una variedad de patologías difíciles que requieren el uso de tornillos pediculares y en donde las referencias anatómicas no están lo suficientemente claras o donde la fluoroscopía se encuentra limitada (por ejemplo, en la unión cervicotorácica y la columna torácica superior o en individuos muy obesos).^(7),(8) En estos casos, la navegación -y en particular, la navegación en conjuntos de datos en 3D- puede proporcionar información adicional valiosa para el cirujano. La vista axial de la vértebra da pistas importantes, sobre todo cuando un abordaje mínimamente invasivo se elige con visibilidad reducida de las referencias anatómicas del sujeto.

El sistema de navegación utiliza herramientas informáticas para integrar las imágenes previas y, en algunos casos, las intraoperatorias, con la situación espacial del instrumental que está utilizando el cirujano. El resultado se transfiere a un monitor que permite apreciar la posición relativa de las estructuras anatómicas con respecto al instrumental utilizando un sistema matemático de localización de puntos en el espacio y transformando las coordenadas resultantes en imágenes apreciables en un monitor.

El desarrollo de la navegación intraoperatoria en tres dimensiones disminuye el número de complicaciones que aparecerían si no se utilizara; así mismo, puede reducir la dosis de radiación y los movimientos repetidos del arco durante la cirugía, ya que la visualización de los instrumentos quirúrgicos en relación con la anatomía de la persona en el plano de la imagen se determinaron desde el principio.¹³

Uno de los temores más llamativos en este tipo de intervenciones es la exposición radiológica del equipo quirúrgico, que se aprecia sobre todo en las que se realizan guiadas por fluoroscopio; sin embargo, cuando se usa la navegación con imagen en tiempo real en 3D, hay muy poca o nula exposición a la radiación en comparación con otros procedimientos.

Es importante destacar el uso de la navegación espinal en la columna cervical, ya que su complicada estructura anatómica y la considerable variación entre los pedículos significan que la implantación del tornillo en esta región se ha asociado con una precisión relativamente baja y un riesgo mayor de graves complicaciones neurovasculares en comparación con procedimientos similares en otras partes de la columna vertebral.^(6),(7),(8)

El uso de técnicas de orientación de la imagen en los procedimientos de cirugía espinal se ha llevado a cabo desde hace varios años y éstas se han diseñado para aumentar la precisión en la colocación de la instrumentación espinal. Dentro de las técnicas estándar para la inserción de tornillos pediculares se han incluido la orientación con fluoroscopio y la de manos libres. La tasa de mala colocación de tornillos transpediculares utilizando técnicas estándar está entre 14 y 55% y la relación con respecto a las lesiones neurológicas, entre uno y 8%.¹⁰

En un metaanálisis de la literatura publicada sobre la exactitud de la colocación de tornillos pediculares, Kosmopoulos y Schizas reportaron una exactitud media de 90.3% en 12,299 tornillos pediculares colocados in vivo sin tener que navegar, contra una exactitud media de 95.2% en 3,059 tornillos pediculares colocados in vivo con la navegación. Este trabajo no incluye los estudios publicados después de 2006 y no especifica las técnicas de navegación.

Sasso y Garrido realizaron un estudio clínico con 105 individuos e instrumentación a nivel de L5-S1 y concluyeron que la navegación basada en radioscopía virtual no aumentaba el tiempo quirúrgico e incluso podría disminuirlo, ya que se evita la necesidad de realizar controles radioscópicos intraquirúrgicos.⁹

El sistema de navegación proporciona una completa gama de imágenes tridimensionales, lo que proporciona seguridad a la hora de la colocación del tornillo transpedicular; esto se traduce en una menor estancia hospitalaria, movilización precoz del paciente y una disminución en costos.

Otras de las opciones que se han estado manejando con el sistema de navegación son su utilidad en la descompresión de canales estenóticos o la resección de tumores como el osteoma osteoide. Las zonas más estudiadas son las que se localizan en el eje femoral, trocánter femoral, cuello femoral, eje tibial y eje radial. El software del sistema de navegación es el mismo que se utiliza para la navegación de la columna vertebral, el cual es muy útil para localizar la lesión y resecar de una manera precisa el nido de ésta sin la eliminación de cualquier exceso de hueso.^{(5),(6),(7),(8),(9),(10),(11),(12),(13),(14),(15),(16)}

Los sistemas de navegación con brazo articulado en C o en O en 3D y la tomografía computarizada intraoperatoria ya están disponibles como un complemento de la fluoroscopía; estas técnicas nos ayudan para evaluar con exactitud la colocación del tornillo pedicular y las barras de fijación (ya que generan una imagen volumétrica en tres dimensiones, las cuales pueden ser vistas en tres cortes: transversal, coronal y sagital),^(14),(15) evaluar el grado de descompresión y el realineamiento tan pronto como sea posible; por lo tanto, reducen la incidencia de segundas operaciones y la necesidad de realizar una tomografía computarizada postoperatoria de control, se asocian con una menor exposición radiológica, mejor relación costo-eficiencia y son muy útiles en la extirpación de lesiones tumorales en el eje vertebral. ^(10),(11)