Introducción

El osteosarcoma es el tumor maligno primario más frecuente del hueso.⁽¹⁾ Se caracteriza por la formación de hueso inmaduro u osteoide por las células tumorales. ^(2),(3) Su localización más frecuente es en las metáfisis de los huesos largos de adolescentes y adultos jóvenes, siendo la metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia los sitios más frecuentes. No obstante, la presentación puramente diafisaria se reporta en 10% de los casos y epifisaria en menos de 1%. ^{(4),(5),(6),(7)} La resección segmentaria de la diáfisis de un hueso largo es también conocida como resección intercalar. Ésta ofrece muchas ventajas incluyendo la preservación de la superficie articular, permitiendo así una alternativa para el salvamento de la extremidad con adecuados resultados funcionales.^8),(9

Se presenta el caso de un osteosarcoma en localización diafisaria de fémur derecho manejado con quimioterapia neoadyuvante, resección intercalar, reconstrucción con endoprótesis intercalar, quimioterapia adyuvante y 18 meses de seguimiento tras concluida esta última.

Caso clínico

Se trata de paciente del género femenino de 25 años de edad sin antecedentes de importancia. El cuadro clínico inició cuatro meses previos a nuestra valoración al presentar dolor y aumento de volumen en tercio medio de muslo derecho sin causa aparente. En las radiografías de fémur (Figuras 1 y ²) se observó tumoración en tercio medio de diáfisis de fémur con patrón permeativo y reacción perióstica y extensión hacia partes blandas. La resonancia magnética de muslo mostró tumoración en tercio medio de diáfisis de fémur con extensión a partes blandas, sin compromiso del paquete neurovascular (Figuras 3 y ⁴). Se realizó biopsia incisional y se reportó como osteosarcoma osteoblástico y condroblástico (Figuras 5 y ⁶). La tomografía tórax no detectó enfermedad metastásica. Se clasificó como Enneking IIB, AJCC IIB.

Se inició tratamiento con quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y doxorrubicina por tres ciclos y posteriormente se le realizó resección intercalar de fémur más reconstrucción con clavo centromedular y espaciador diafisario. El reporte histopatológico demostró necrosis de 95% (Huvos grado III). Presentó buena evolución postquirúrgica, por lo que continuó con tres ciclos de quimioterapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina.

Actualmente a 18 meses de concluida la quimioterapia adyuvante la paciente se encuentra sin datos de actividad tumoral local o a distancia, tolerando la deambulación sin auxiliares de la marcha (Figuras 7 ^{8 9}).

Figura 1: Rx. anteroposterior de fémur. Se observa tumoración en tercio medio de diáfisis de fémur, patrón permeativo con reacción perióstica y extensión a partes blandas. 

Figura 2: Rx. lateral de fémur. Se observa tumoración en tercio medio de diáfisis de fémur, patrón permeativo con reacción perióstica y extensión a partes blandas. 

Figura 3: Resonancia magnética de muslo corte coronal con tumoración en tercio medio de diáfisis de fémur, extensión a partes blandas. 

Figura 4: Resonancia magnética de muslo corte axial en tercio medio del muslo con tumoración en tercio medio de diáfisis de fémur, extensión a partes blandas, sin compromiso del paquete neurovascular. 

Figura 5: Se observa una neoplasia bien diferenciada formadora de matriz osteoide y condroide (flecha), con áreas de depósito de material cálcico (flecha vacía). 

Figura 6: A mayor detalle esta neoplasia está formada por osteoblastos poligonales, irregulares y con nucléolo prominente, inmersos en la matriz de predominio osteoide en esta imagen. 

Figura 7: Radiografía anteroposterior de fémur, control postquirúrgico a 18 meses de seguimiento, en la que se observa clavo centromedular con dos pernos de bloqueo proximales y dos distales con espaciador diafisario sin datos de aflojamiento ni de recidiva tumoral. 

Figura 8: Radiografía lateral de fémur, control postquirúrgico a 18 meses de seguimiento, en la que se observa clavo centromedular y espaciador diafisario sin datos de aflojamiento ni de recidiva tumoral. 

Figura 9: A 18 meses de concluida la quimioterapia neoadyuvante la paciente se encuentra sin uso de auxiliares para la marcha. 

Discusión

Pese a que el osteosarcoma no se presenta de forma habitual en el tercio medio de la diáfisis de los huesos largos, debe siempre tomarse en cuenta como un diagnóstico diferencial con otras patologías de localización más frecuente en dicha región. El tratamiento quirúrgico del osteosarcoma en el tercio medio de la diáfisis de los huesos largos nos permite una amplia gama de alternativas como el uso de aloinjertos, injerto autólogo de peroné microvascularizado, injerto autólogo con radiación extracorpórea, clavo centromedular combinado con un espaciador y el uso de endoprótesis intercalares.^{(8),(9),(10),(11),(12)} La frecuencia de no unión de un aloinjerto asociado a quimioterapia adyuvante oscila en diferentes series entre 17.7-63.7%. Se ha encontrado una asociación entre el efecto inmunosupresor de la quimioterapia adyuvante y la no unión aloinjerto-huésped.^{(9),(11),(13)}

Las endoprótesis intercalares y los clavos centromedulares con espaciadores tienen la ventaja de permitir una temprana movilización, eliminando las complicaciones que pudieran llegar a presentarse tras el uso de injertos como la falta de unión y la fractura. Desafortunadamente son pocos los estudios publicados que detallan los resultados de las endoprótesis intercalares y espaciadores con clavo centromedular como alternativa en el tratamiento de los tumores óseos primarios.^{(8),(13),(14)}

El método óptimo de reconstrucción después de la resección de tumores diafisarios es en la actualidad objeto de debate, por lo que deben tenerse en mente importantes consideraciones al planear la reconstrucción de una resección intercalar, incluyendo la morbilidad del procedimiento, la incidencia de complicaciones, la demanda funcional del paciente y la durabilidad de la reconstrucción.

En conclusión, la localización diafisaria del osteosarcoma es poco frecuente. Esta localización permite una amplia gama de alternativas quirúrgicas con la preservación de las articulaciones adyacentes. El mejor método para la reconstrucción es aquél que dé al paciente la posibilidad de una pronta recuperación sin retrasar el tratamiento adyuvante.