Introducción

Las fracturas de acetábulo son raras en la población infantil; cuentan con menos de 1% de los ingresos hospitalarios en pacientes pediátricos. ⁽¹⁾ Comúnmente, están asociadas con lesiones graves que comprometen la vida del individuo; entre ellas, las más comunes reportadas en la literatura son trauma craneal, trauma de tórax y abdominal; los órganos más afectados son el hígado, páncreas y el aparato genitourinario. Otras lesiones graves, como el hematoma retroperitoneal y la lesión vascular, son poco frecuentes, pero pueden ser mortales. ⁽²⁾ Estas fracturas implican un trauma de alta energía; el mecanismo más común de presentación es por accidentes automovilísticos, ⁽³⁾ atropellamientos o caídas de gran altura. ⁽⁴⁾

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente masculino de 12 años de edad con diagnóstico de fractura de acetábulo Torode y Zieg IVd. El mecanismo de lesión fue aplastamiento por un árbol de aproximadamente 50 centímetros de diámetro y 10 metros de altura el día 30 de Marzo de 2014. El niño presentó traumatismo facial, toracoabdominal y pélvico, sin pérdida del estado de alerta, por lo que se trasladó a su hospital general, donde se le proporcionó soporte vital básico. Por medio de una tomografía simple se le diagnosticó una fractura de pelvis inestable, por lo que fue sometido el día 31 de Marzo de 2014 a control de daños ortopédico por medio de reducción cerrada, fijación externa a pelvis y fémur derecho. Fue realizado ultrasonido FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), que reportó líquido en la cavidad peritoneal de espacios infra- y supramesocólicos, por lo que en el mismo evento quirúrgico se programó para laparotomía exploradora con lavado peritoneal positivo de contenido hemático e intestinal. En dicha cirugía se encontró estallamiento de víscera hueca con desprendimiento de mesenterio producto del traumatismo; fue sometido a resección intestinal de 4 cm de íleon con anastomosis entero-entero terminal. El día 4 de Abril de 2014 fue transferido a un centro de traumatología, donde fue recibido hemodinámicamente inestable en la unidad de choque, con escala de Glasgow de 9 puntos, taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial de 100/60 mmHg y temperatura de 38 grados. Siguiendo con el abordaje de paciente politraumatizado, se le realizó manejo avanzado de la vía aérea, colocación de vías periféricas y centrales, con ajuste y manejo de medicamentos, soluciones y hemoderivados de acuerdo a su peso. Fue admitido en el quirófano para cambio de conFiguración de fijadores externos y laparotomía exploradora, con colocación de bolsa Bogotá (Figura 1).

Figura 1: Paciente tras el evento quirúrgico de cambio de fijadores externos a configuración V y laparotomía con colocación de bolsa de Bogotá. 

A su ingreso se tomaron hemocultivos. Se encontró crecimiento bacteriano predominante con Acinetobacter baumannii, Candida sp. y Staphylococcus aureus. Se indicó tigeciclina, linezolid y caspofungina a dosis terapéuticas pediátricas. Durante su estadía se descartaron lesiones craneales mediante tomografía simple de cráneo. Después de su estabilización en la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) y una vez que mejoraron las condiciones generales y abdominales del paciente, el 9 de Abril de 2014 se retiraron los fijadores externos de la pelvis, realizando reducción cerrada y fijación percutánea de la luxación sacroilíaca bilateral (Figura 2 y Figura 3), utilizando tornillos canulados 7.0 mm rosca 16 mm; se prestó atención de no ocupar el foramen sacro con uso de intensificador de imágenes. En el mismo evento quirúrgico, el servicio de cirugía general cambió la bolsa de Bogotá por un sistema de presión negativa en la cavidad abdominal. El individuo presentó adecuada evolución en los siguientes días; fue programado para cierre de la cavidad abdominal el día 14 de Abril de 2014, sin presentar complicaciones.

Figura 2: Tomografía computada simple en la que se observa fractura del alerón sacro más luxación de la articulación sacroilíaca derecha con luxación de la articulación sacroilíaca izquierda; presencia de artefacto por los fijadores externos. 

Figura 3: A y B. Reducción cerrada y fijación percutánea de la luxación sacroilíaca bilateral, corroborando no ocupar el foramen sacro. 

El sujeto egresó de la UCI y fue admitido en hospitalización general el 24 de Abril de 2014; se decidió el manejo quirúrgico para la fractura de acetábulo derecho Torode & Zieg IVd⁵ (Figura 4).

Figura 4: Tomografía axial computada simple y de reconstrucción de pelvis preoperatoria. 

El día 12 de Mayo de 2014 se operó nuevamente para reducción abierta y fijación interna con reconstrucción acetabular anterior a través de un abordaje ilioinguinal (Figura 5); la reconstrucción acetabular más reconstrucción de la lámina cuadrilátera derecha se realizó con una placa de reconstrucción de 3.5 mm premoldeada de 12 agujeros, colocando 10 tornillos para hueso cortical 3.5 mm y esponjoso 4.0 mm en diferentes tamaños (Figura 6).

Figura 5: Imágenes del abordaje quirúrgico. A) Abordaje ilioinguinal derecho; se refiere el cordón espermático, el nervio femoral y los vasos ilíacos. B) Se incide sobre la cresta ilíaca anterior retroperitoneal; se expone la fosa ilíaca; en la segunda ventana se observa cartílago trirradiado. C) Rotación del cartílago trirradiado del fragmento correspondiente a ilíaco y pubis, ambos hacia posterior y caudal. D) Se presenta la placa de reconstrucción sobre el acetábulo reducido. E) Cierre por planos de abordaje ilioinguinal. 

Figura 6: Control radiológico postquirúrgico de la reducción abierta, fijación interna de acetábulo derecho con placa de reconstrucción. 

El evento quirúrgico duró tres horas y 20 minutos, con una pérdida de sangre de 2,100 cm ^(3). Durante el transoperatorio se le transfundieron dos unidades de plasma fresco congelado y tres unidades de glóbulos rojos; en su postquirúrgico inmediato requirió dos más.

Discusión

Las fracturas de acetábulo son por sí solas una patología aguda traumática grave que compromete la vida del paciente. ⁽¹⁾ A pesar de no ser una patología común en población pediátrica, ⁽⁶⁾ cuando éstas se presentan se pueden asociar a múltiples lesiones toracoabdominales, craneofaciales y neurovasculares.

Tal y como se menciona en la literatura, ⁽⁷⁾ la baja incidencia de las fracturas inestables de pelvis en niños es debida a tres factores: 1) elasticidad articular; 2) grosor del cartílago y 3) la resistencia de los ligamentos; todo esto en comparación con el adulto. En población pediátrica, una fractura de acetábulo con lesión del cartílago trirradiado puede alterar el crecimiento del acetábulo, ^(2),(6),(7) resultando en una displasia acetabular secundaria ⁽⁸⁾ con alto riesgo de progresar a una osteoartritis temprana.

El objetivo primario en el manejo quirúrgico de fracturas de acetábulo es reducir y contener la cabeza femoral. ⁽⁷⁾ Las radiografías simples son un recurso básico y fundamental para realizar el diagnóstico; no hay que olvidar que al momento de planear el evento quirúrgico, una TAC simple ⁽²⁾ y de reconstrucción nos permite determinar mejor el grado de desplazamiento y los fragmentos intraarticulares, ⁽³⁾ y entender la personalidad de la fractura para poder realizar una osteosíntesis definitiva adecuada.

Heeg y sus colaboradores establecen la relación entre la aparición de necrosis avascular de la cabeza femoral y un período prolongado de luxación. ⁽⁷⁾ Sólo el tiempo mostrará las complicaciones que nuestro paciente pueda presentar, reportándose como esperadas la necrosis avascular de la cabeza femoral, cabeza femoral magna, subluxación de la cadera y la artrosis de cadera a temprana edad. ⁽⁷⁾

Es indicación absoluta el manejo quirúrgico en fracturas de acetábulo Torode & Zieg IV; ⁽¹⁾ debemos reestablecer la anatomía del acetábulo ⁽⁶⁾ y mantener la cabeza femoral, tratando de disminuir el riesgo de la artrosis coxofemoral. El abordaje ilioinguinal ⁽⁹⁾ permite la exposición interna de la pelvis desde la articulación sacroilíaca hasta la sínfisis del pubis. Permite la visualización de la superficie anterior y medial del acetábulo y la inserción de tornillos en la columna posterior. La disección implica aislar y movilizar los vasos femorales y el nervio, así como el cordón espermático en hombres y el ligamento redondo en la mujer.

Cada individuo debe ser estudiado de manera individual de acuerdo al tipo de fractura, su edad y madurez según Tanner, con el propósito de proveer el mejor tratamiento disponible. Este tipo de fracturas representa un reto para el ortopedista y sólo un cirujano experimentado debe manejarlas. ⁽¹⁾ En el caso presentado, un equipo multidisciplinario altamente especializado fue esencial para preservar la vida del niño.

Este caso es importante debido a la complejidad de la fractura pélvica inestable asociada con múltiples lesiones en un paciente con un sistema esquelético inmaduro. Además, muestra resultados postoperatorios mediatos satisfactorios con abducción pasiva de 70 grados, flexión de 100 grados, extensión de 20 grados, rotación interna de 30 grados y rotación externa de 40 grados de la articulación coxofemoral, sin dolor a un mes de su egreso hospitalario.