Introducción

Los pacientes pediátricos presentan una mayor plasticidad en sus huesos, articulaciones y músculos; esto se traduce en que el niño puede deformar sus huesos sin provocarse lesión alguna. Es por eso que pasan desapercibidas algunas lesiones, sobre todo cuando los niños son manipuladores y se quejan de todo. En el codo existen tres articulaciones: la radio-humeral, cúbito-humeral y radio-cubital proximal; éstas tienen una gran importancia, ya que de ellas depende la movilidad del codo para poder llevar a cabo la alimentación y la limpieza en general, por lo que si no se llega a un diagnóstico adecuado y temprano, las complicaciones son catastróficas.

Se han descrito en la literatura diferentes tipos de combinaciones de fracturas de radio y cúbito acompañadas de luxaciones. Por ejemplo, Monteggia se refiere a la luxación de la parte proximal del cúbito con luxación de la cabeza de radio; en la de Galeazzi hay fractura diafisiaria del radio con luxación radiocubital distal; éstas pasan desapercibidas en ocasiones debido a que no se toman controles radiográficos, y cuando se descubren y tratan de resolver traen consigo complicaciones como parálisis nerviosas, lesiones musculares, síndromes compartimentales, etcétera. ^{(1),(2),(3),(4),(5)}

El complejo de ligamentos para mantener estas articulaciones es muy importante y fuerte, por lo que para que se realice una lesión a este nivel se requiere un mecanismo de mediana a alta energía; es decir, caídas sobre la mano con extensión del plano de sustentación o de un máximo de un metro de altura con el codo extendido y la muñeca flexionada, rotando el cuerpo alrededor del antebrazo fijo y pronado.

Existen cuatro tipos y tres "equivalentes": la más frecuente es la fractura del tercio proximal del cúbito con angulación anterior de la fractura y luxación anterior de la cabeza radial; los otros tipos son menos frecuentes y no corresponden a nuestro caso, por lo que no los abarcaremos. Varios autores las han clasificado, entre ellos Bado. ⁽²⁾ El tipo determina la dificultad técnica para realizar el tratamiento, que generalmente es cerrado; sólo es abierto cuando no hay una buena reducción y es por interposición del ligamento anular o la cápsula. Las "equivalentes" se refieren a luxación de la cabeza radial aislada, como nuestro caso (Figura 1): fractura del cúbito proximal con fractura del cuello radial y del tercio proximal de ambos huesos con fractura radial más proximal que la cubital.

Figura 1: Equivalente de Monteggia con luxación anterior aislada de la cabeza radial (reproducida de Bado JL: Clin Orthop. 1967; 50: 71). 

En la clasificación ^(3),(4),(5) de estas lesiones en pediatría, este tipo también corresponde al I, como se refiere en la Figura 2.

Figura 2: Esquema de la curvatura anterior del cúbito que se acompaña de luxación de la cabeza radial (reproducida de Letts M, Locht R, Wins J: J Bone Joint Surg. 1985; 67B: 724). 

Cuando hay fractura del cúbito, sólo se hace en niños mayores de 15 años, ya que existe el riesgo de presentar complicaciones. Se han descrito varios abordajes para tratar este tipo de lesión, que consisten en reducción abierta cuando no es posible hacerla cerrada o se trata de lesiones crónicas o no diagnosticadas: abordaje de Boyd, King, Bell Tawse, Lloyd Roberts y Bucknill. Las que tienen mejores resultados y menores complicaciones son las que realizan Speed y Boyd -sobre todo en las luxaciones no recientes- utilizando una tira de fascia del tríceps sin desinsertarlo de su origen. ^{(2),(3),(4),(5)} Lo que otros autores han hecho es acortar el cúbito y fijarlo internamente.

El objetivo del trabajo es presentar un caso de luxación anterior de la cabeza del radio no reciente o crónica; mostrar el tipo de tratamiento que se realizó y la evolución del paciente a dos años.

Caso clínico

Se trata de un individuo masculino de 13 años que refirió un mecanismo de lesión traumático al estar en clase de educación física practicando saltos de altura y caer sobre su mano en flexión, pronada; cayó sobre el miembro torácico derecho, lo que le provocó dolor, limitación de los arcos de movimiento y edema. Fue atendido en urgencias de un hospital, donde le diagnosticaron traumatismo leve y esguince grado I de codo. Le colocaron un aparato de yeso tipo férula posterior braquipalmar por cuatro semanas, sin realizarle ninguna maniobra de exploración o reducción. Posteriormente al retiro de la férula, el niño continuó con dolor y limitación de los arcos de movimiento, que fueron atribuidos a la inmovilización, por lo que se le indicaron terapias de rehabilitación por cuatro semanas. La mejoría que obtuvo fue parcial.

Acudió a su revisión después de cuatro meses. A la exploración física, se encontró el codo con aumento de volumen, dolor a la palpación y deformidad en la cara anterior del codo, flexión a 90^o, extensión a -40^o, pronación 0^o, supinación 10^o; buena movilidad de muñeca y dedos, hombro. Se tomó control radiográfico y se observó una incongruencia articular de la cabeza radial. Se explicó a sus familiares y se les propuso un tratamiento quirúrgico (Figura 3).

Figura 3: Fotografías de las proyecciones AP y lateral del codo donde se observa incongruencia articular radio-humeral. 

Se realizó el abordaje y la técnica de Speed y Boyd, con un abordaje de Boyd (Figura 4). Se revisó la cabeza radial (Figura 5 y Figura 6) y se encontró en buenas condiciones, a pesar de que en la radiografía se observaba con deformidad, por lo que se hizo una perforación en el cúbito (Figura 7), por donde se pasó a través de él, la escotadura radial del cúbito y la tuberosidad del radio, y alrededor del cuello del radio el aloinjerto de fascia lata. Se unió a sí misma con sutura, previa reducción de la cabeza radial (Figura 8); se verificó la reducción y la estabilidad de la plastía con movimientos del codo; se colocó un clavo de Kirschner atravesando el capitelum de posterior a anterior hasta la diáfisis del radio (Figura 9); se suturó por planos; se colocó un aparato de yeso circular braquipalmar en supinación y flexión a 90^o por cuatro semanas; se retiró; se colocó un aparato de yeso tipo férula posterior braquipalmar en supinación y flexión a 90^o; se retiró el clavo de Kirschner a las seis semanas y se inició la rehabilitación.

Figura 4: Fotografía clínica del abordaje tipo Boyd. 

Figura 5: Luxación de la cabeza de radio. 

Figura 6: Reducción de la cabeza radial; es congruente. 

Figura 7: Perforaciones finales en el cúbito. 

Figura 8: Reducción de la cabeza radial, fijación con el aloinjerto, y repliegue y sutura entre sí. 

Figura 9: Control radiográfico transoperatorio para observar la buena reducción y la orientación del clavillo de Kirschner. 

Se revisó al mes, a los tres y seis meses, y al año de la cirugía. El último control, a los dos años, mostró los arcos de movilidad completos; el paciente se encontraba realizando todas sus actividades, tanto de la escuela como deportivas, sin ninguna complicación.

Discusión

Los diferentes autores que se revisaron en artículos y libros de texto mencionan que si no es posible la reducción de la cabeza radial, se tiene que realizar osteotomía y fijación interna del cúbito posteriormente a la reducción de la cabeza radial. Otros refieren resección de la cabeza radial si es que tiene ya mucho tiempo la lesión (más de ocho meses), sin tener muchas complicaciones, pero ninguno aplica aloinjertos, por lo que este trabajo se presenta como una nueva alternativa de tratamiento.

La utilización de aloinjertos es una opción para nosotros los ortopedistas; nos evita tomar autoinjertos que ocasionan una herida más, una posible lesión en algún elemento aledaño y una posible infección. Sin embargo, nunca hay que olvidar las desventajas comunes al uso de tejido de donador, especialmente en el niño: transmisión de enfermedades, reacciones inmunológicas e infección.