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Introducción
Este sistema semirrígido trata de favorecer la estabilización del segmento vertebral tras el tratamiento quirúrgico debido a que después de la cirugía discal sobreviene el inicio de un período de inestabilidad progresiva que ya fue definida por Kilkardy-Willis. (1) Ésta consiste en subluxación facetaria, plegamiento del ligamento amarillo y contacto interespinoso; todo ello producido por el colapso del espacio intervenido debido al vacío discal y a la persistencia de la carga axial sobre el segmento vertebral. (2) Para tener una respuesta real sobre lo que sucede tras la discectomía y tratar de evitar el paso siguiente, la inestabilidad del segmento quirúrgico, hemos realizado este estudio prospectivo. Además, hemos desarrollado un implante con características específicas en relación con la anatomía del segmento L5 S1.
Descripción del implante
Se trata de un dispositivo de titanio con forma de "U" disponible en las siguientes medidas: 6, 8, 10, 12 y 14 mm, cuyos extremos tienen forma de patillas delgadas, una superior y una inferior, que rodean las apófisis espinosas.
Técnica quirúrgica
Es importante la posición en la que se coloque al paciente: debe ser en ligera lordosis. La "U" no debe extender, excesivamente, el espacio interespinal. Cuando vaya a insertar el implante en su posición, debe quedar bien ajustado. La parte redondeada del mismo debe mantenerse a 5 mm de la vaina de la dura. Las patillas evitan que el implante pueda introducirse en el interior del canal y la lordosis evita que se desplace hacia atrás mientras se mantiene el implante bajo carga. Las dos patillas, delgadas y maleables, se ajustan alrededor de la apófisis espinosa, bloqueando el movimiento de rotación (Figura 1).
En este estudio participaron 50 pacientes (28 mujeres y 22 hombres), 25 con hernia discal L5 S1 + U N6; 25 del grupo control, a los que se les practicó una cirugía en 2013; la media de edad fue de 32 años.
El seguimiento máximo ha sido de dos años y todos ellos fueron sometidos a cirugía por primera vez.
Se realizó un estudio radiológico al mes, a los seis meses, y a uno y dos años de la cirugía; se obtuvo radiológica simple en proyección: AP/lateral y dinámicas y TAC lumbar (Figura 2 y Figura 3).
La evaluación de este estudio viene referida a la evolución del segmento operado y su repercusión dinámica en los segmentos vertebrales adyacentes, tanto a nivel discal como facetario. No encontramos en estos 25 pacientes complicaciones determinadas por el uso de la U interespinosa.
Resultado
En el grupo U N6 se realizó un total de 25 intervenciones y el uso de 25 implantes. Al comparar la necesidad de tratamiento posterior por causa de la aparición de una inestabilidad no sólo radiológica sino clínica, obtuvimos unos resultados significativos: diez pacientes en el grupo quirúrgico versus tres en el grupo U N6; este resultado es interesante si pensamos en el grupo de población en el que se realizó el estudio: pacientes comprendidos hasta un máximo de 42 años. Además, nuestro estudio estaba encaminado principalmente a evaluar la posibilidad del implante en el segmento L5 S1 con un nuevo dispositivo no conocido en el mercado, N6 (Figura 4).
Hemos desarrollado un trabajo con diferentes tipos de implantes desde el 2004 (grupo histórico) y el máximo de pacientes sometidos a cirugía de L5 S1 que permitiese la colocación en nuestra serie nunca pasó de 60%. Con este nuevo dispositivo hemos alcanzado 90% de nuestros casos.
Discusión
La cirugía de la hernia discal puede determinar una inestabilidad del segmento operado; la hipótesis en que se basa nuestro trabajo fue teorizada por White-Panjabi y Kilkardy y Willis, (1) y es el principio básico de las prótesis del tipo semirrígido que existen en el mercado: Wallis, (3) U de coflex, X-stop. (4)
La degeneración de la columna lumbar se inicia con la pérdida de altura del disco intervertebral secundaria a la deshidratación del núcleo pulposo; esto sobrecarga las articulaciones facetarias, cuya anatomía no está diseñada para soportar peso, y desarrolla espondiloartritis y posterior hipertrofia. También aparece pérdida de tensión y deterioro estructural de los ligamentos de la columna vertebral, que producen inestabilidad. (5),(6),(7)
Esta inestabilidad se compensa con hipertrofia de otras estructuras como el ligamento amarillo, que a la larga resulta en estrechez del canal y de los forámenes de conjunción.
El desenlace clínico más frecuente de toda esta cascada de eventos fisiopatológicos es dolor lumbar crónico, muy incapacitante y de difícil manejo médico. (8),(9)
El manejo quirúrgico convencional para el dolor lumbar crónico de causa degenerativa es la fusión espinal, que elimina el movimiento del segmento irreversiblemente. (10),(11),(12),(13),(14),(15),(16) Sin embargo, a pesar de que con la depuración de la técnica se han logrado tasas de fusión de 100%, no se han obtenido resultados clínicos comparables de mejoría del dolor y, por el contrario, la posibilidad de desarrollar enfermedad del segmento adyacente hace que se busquen otras alternativas terapéuticas. (17),(18)
De esta necesidad surgen los manejos de estabilización de la columna lumbar sin fusión, conservando el movimiento; esta estabilización dinámica -en teoría- prevendría la enfermedad del nivel adyacente, sobre todo en los pacientes jóvenes. (3),(18),(19),(20)
Se desarrollaron así múltiples sistemas dinámicos anteriores tratando de reemplazar al disco intervertebral, basados en la experiencia con los reemplazos protésicos articulares en cadera y rodilla. El problema de la artroplastía total de disco vertebral está en que reemplaza el componente anterior del segmento móvil, pero no lo estabiliza y requiere de articulaciones facetarias sin degeneración; por tanto, mantiene el movimiento, pero no estabiliza, que es realmente lo deseado: estabilizar con preservación del movimiento.
El mecanismo de acción de estos sistemas consiste en aumentar el canal espinal mediante la separación de las apófisis espinosas entre una y otra vértebra.
Los últimos análisis biomecánicos han llegado a la conclusión de que al hacer alguno de estos procedimientos se genera, con el tiempo, inestabilidad del segmento suprayacente. Por este motivo, se recomienda el uso de un espaciador interespinoso semirrígido. (19),(21)
Podemos considerar, entonces, su indicación limitada al canal lumbar espinal estrecho y la enfermedad facetaria en segmentos lumbares entre L3 a L4-L5, con indicaciones muy limitadas en la transición lumbosacra (L5-S1). (22) Pero desde el desarrollo de este nuevo dispositivo, esto ha cambiado, y éste es nuestro mejor hallazgo en este estudio clínico: permitir la colocación del dispositivo para evitar la inestabilidad lumbar tras discectomía en prácticamente todos los pacientes operados.
Nuestra experiencia a lo largo de estos años ha sido positiva, al permitir una fácil aplicación, con una mínima curva de aprendizaje y una estabilidad del segmento, sin complicaciones objetivables.
Se realizó la revisión de un caso al quedar el redón atrapado durante la sutura de la fascia muscular. Esto permitió apreciar una excelente estabilidad en los implantes, con comienzo de fibrosis alrededor de los mismos; también se detectó la presencia de áreas de osificación en las patillas estabilizadoras que estaban en contacto con la apófisis espinosa. La cirugía de revisión efectuada trajo a la luz la excelente tolerancia del material, lo que también fue confirmado por escáner.
En el espacio L5-S1 la colocación del espaciador suele ser problemática, especialmente si la apófisis espinosa posee una calidad pobre en S1. Por eso hemos desarrollado este nuevo dispositivo.
Conclusión
A diferencia de otros autores que han comenzado con esta técnica para el tratamiento de la estenosis de canal -y aunque nosotros también tenemos una experiencia contrastada-, hemos querido avanzar en las posibilidades de este espaciador usándolo en la cirugía de hernia discal virgen.
Como ya avanzamos en nuestros objetivos, nosotros tratamos de evitar un proceso de inestabilidad que requiera de un tratamiento más agresivo (fijación transpedicular); lógicamente, nos basamos en la idea de la tríada, la cual determina alteraciones radiológicas que a veces se constatan desde el punto de vista clínico.
Por la propia idiosincrasia de nuestro estudio, basado en un proceso degenerativo artrósico propio del ser humano -que puede ser agudizado por la técnica quirúrgica al producir sobrecarga del segmento y acelerar el proceso artrósico-, y aunque nuestro trabajo tiene un seguimiento que va desde un máximo de 10 años hasta un mínimo de uno (grupo histórico, 2004 hasta la actualidad), los datos preliminares obtenidos nos hacen ser optimistas en cuanto al uso del implante para el retraso de la inestabilidad del segmento tras discectomía simple.
En relación con el uso del dispositivo N6, se ha demostrado su gran eficacia y, por lo tanto, versatilidad para el segmento L5 S1.
