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Introducción
La lesión del manguito rotador es una de las patologías del hombro más frecuentes y es una de las principales causas de dolor persistente glenohumeral, así como de disminución de la fuerza y el balance articular.
Existen diversas técnicas artroscópicas desarrolladas para la reparación de las roturas de los tendones del manguito rotador. Clásicamente, encontramos la reparación en hilera simple (Figura 1). Posteriormente, se creó la reparación en doble hilera y, recientemente, se han desarrollado suturas equivalentes a la reparación abierta con sutura transósea, llamadas "suturas transóseas equivalentes" (TOE) o suturas suture bridge (Figuras 2A-C). (1),(2),(3)
Figura 2: Reparación con técnica suture bridge. A) Inserción de los anclajes Bio-Corkscrew. B) Sutura inicial del tendón supraespinoso. C) Suture bridge.
En numerosos estudios in vitro y en cadáver, (4),(5),(6) se ha demostrado la superioridad biomecánica tanto de la sutura en doble hilera como de la TOE frente a la sutura en hilera simple. Con estas técnicas en doble hilera, se consigue mayor superficie de contacto tendón-hueso y resistencia ante las cargas; en definitiva, es una sutura más fuerte y resistente que la hilera simple, lo que mejoraría la cicatrización de la lesión. (7) Clínicamente, cabe esperar un mejor resultado con la reparación en doble hilera que con la reparación en hilera simple; sin embargo, no se ha logrado demostrar esta diferencia en la bibliografía. (1,6,8) Únicamente se ha demostrado que la sutura en doble hilera proporciona mejores resultados funcionales a largo plazo en aquellos pacientes con roturas del tendón supraespinoso mayores de 3 cm en sentido anteroposterior. (9),(10),(11)
El objetivo de esta revisión es comparar clínicamente la sutura con hilera simple frente a aquélla en doble hilera con técnica TOE o suture bridge en roturas de espesor completo del tendón supraespinoso.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de 123 pacientes intervenidos en nuestro hospital entre Enero de 2009 y Enero de 2013. El seguimiento medio obtenido fue de 37.8 meses (15-60 meses). No se registraron pérdidas durante el seguimiento.
Se incluyeron todos los individuos con rotura de espesor completo del tendón supraespinoso (Figura 3) intervenidos mediante sutura con hilera simple o TOE por cirujanos pertenecientes a la Unidad de Artroscopía de nuestro hospital. Todas las lesiones cumplían las siguientes características: ser roturas aisladas de espesor completo del tendón supraespinoso, tener un tamaño menor a 30 mm, roturas con una retracción tendinosa menor a 15 mm, ausencia de atrofia muscular.
En todos los casos se consideró también un criterio de inclusión la consecución de una reparación anatómica de la lesión tras la cirugía, sin necesidad de realización de suturas de convergencia ni ningún otro gesto quirúrgico asociado.
Se excluyeron todos aquellos sujetos que presentaban roturas masivas del manguito rotador, así como aquéllos con cirugías previas en el hombro intervenido y las personas con patologías inflamatorias articulares asociadas.
En cuanto a la distribución por género de la población estudiada, en el grupo tratado mediante sutura en hilera simple, se obtuvo 65% de mujeres y 35% de varones. La edad media fue de 62.9 años (con una desviación estándar de 9.7). Por lo que respecta a la lateralidad, 56.7% de los hombros intervenidos correspondieron al lado dominante.
En el grupo tratado con reparación mediante sutura en doble hilera TOE, existió también un predominio del sexo femenino, con 66.67% de mujeres frente a 33.33% de varones. La edad media fue de 63.33 años (con una desviación estándar de 8.6) y el porcentaje de lado dominante fue de 71.43%.
Ambos grupos demostraron no tener diferencias estadísticamente significativas entre ellos, siendo, por tanto, comparables.
Técnica quirúrgica: Todas las reparaciones se hicieron de forma artroscópica por tres cirujanos de la Unidad de Artroscopía de nuestro hospital. De las 123 intervenciones, 60 fueron llevadas a cabo mediante sutura en hilera simple y 63 por medio de sutura en doble hilera TOE. La realización de una técnica u otra fue en función de las preferencias del cirujano.
Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general, en posición de silla de playa y empleando los portales habituales de artroscopía de hombro (portal posterior, laterales y anterior).
La reparación en la técnica en hilera simple se llevó a cabo con dos anclajes Bio-Corkscrew (Arthrex, Naples FL) de 5.5 o 6.5 mm, en función de la calidad ósea del húmero proximal. En los casos en los que se realizó reparación con sutura en doble hilera, a la hilera medial de anclajes Bio-Corkscrew (Arthrex, Naples FL) se le asoció una hilera lateral, que se conformó con dos anclajes Bio-PushLock SP (Arthrex, Naples FL).
En cuanto al protocolo postoperatorio, todos los individuos fueron inmovilizados por un período de cuatro semanas, en las que se les permitió realizar ejercicios de movilidad activa del codo y ejercicios isométricos. A las cuatro semanas fueron remitidos al servicio de rehabilitación hospitalario.
Los sujetos fueron valorados en consultas externas de traumatología a las dos, cuatro, ocho y 12 semanas de forma protocolizada, añadiendo una consulta extra en el momento en el que recibían el alta por parte del Servicio de Rehabilitación. Las consultas sucesivas tuvieron lugar a los seis, 12 y 18 meses.
En 31 personas fue posible realizar una resonancia magnética del hombro intervenido durante el seguimiento en consultas externas. Dicha resonancia fue realizada a los 18 meses postoperatorios. Estos pacientes no presentaban recidiva de la sintomatología; la resonancia fue solicitada de forma rutinaria para valorar la integridad de la reparación artroscópica realizada. En cuanto a la distribución de estos casos, 15 pertenecían al grupo hilera simple y 16 al grupo doble hilera.
La hipótesis del trabajo es que los resultados clínicos y funcionales de las roturas de espesor completo aisladas del tendón supraespinoso son superiores con la técnica doble hilera TOE.
Realizamos un análisis de la situación clínica y funcional de los pacientes mediante la valoración del test de Constant, (12) realizado en el momento del estudio. También se valoró el test de Constant categorizado, el cual se divide en función de los resultados en malos (inferiores a 50 puntos), regulares (entre 50-64 puntos), buenos (entre 65-79 puntos) y excelentes (superiores a 80 puntos). Por último, se valoró el resultado del test de Constant ponderado por edad y sexo. (13)
A continuación, se llevó a cabo un análisis estadístico comparativo mediante la técnica χ2 y la técnica T-test, utilizando una técnica u otra en función de la naturaleza de la variable. Se comparó tanto el resultado global del test de Constant de cada uno de los grupos como el resultado de cada uno de los ítems que constituyen el test de Constant de forma individual.
Resultados
En cuanto a los valores globales del test de Constant, el valor medio para los individuos intervenidos mediante sutura hilera simple fue de 72.46 (DE 20.20); mientras que para los sujetos intervenidos mediante sutura doble hilera TOE fue de 76.67 (DE 19.33). Es cierto que el valor medio es mayor en las personas en quienes se llevó a cabo una reparación con sutura TOE; sin embargo, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas entre ambas reparaciones (p = 0.298).
Los valores medios del test de Constant ajustado a la edad y sexo de cada paciente fueron superiores a 90 en ambos grupos; en el grupo intervenido mediante hilera simple fue de 92.78 (DE 25.45), y en el intervenido con doble hilera fue de 96.51 (DE 24.79); esta diferencia a favor del grupo doble hilera tampoco resultó estadísticamente significativa (p = 0.164).
El test de Constant categorizado se resume en la Tabla 1. A continuación, se llevó a cabo un análisis de cada uno de los ítems que constituyen el test de Constant para cada uno de los grupos.
Tabla 1: Test de Constant categorizado para HS y DH.
| Test de Constant | ||||
|---|---|---|---|---|
| Técnica | Malo | Regular | Bueno | Excelente |
| HS | n = 10 18% | n = 13 23% | n = 8 14% | n = 25 45% |
| SB | n = 5 8% | n = 8 13% | n = 15 25% | n = 33 54% |
HS = hilera simple; SB = suture bridge.
Test de Constant subjetivo (/35)
Al analizar el dolor y la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria, obtenemos resultados medios mayores en el grupo de pacientes intervenidos mediante hilera simple, sin ser estadísticamente significativos (p = 0.442). En este grupo, el test de Constant subjetivo medio es de 26 sobre 35 (DE 8.28); mientras que en el grupo intervenido mediante reparación en doble hilera TOE es de 24.69 (DE 8.44).
Balance articular (/40)
Estudiamos los rangos de movilidad medios de abducción, flexión, rotación interna y rotación externa. Los resultados se muestran en la Tabla 2. En todos los rangos de movilidad, los valores medios son mayores en los individuos intervenidos mediante reparación con doble hilera TOE; sin embargo, en ninguno de los casos existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
Fuerza (/25)
La fuerza media de los sujetos intervenidos mediante hilera simple fue de 13.60 libras (DE 7.35 lbs), mientras que la fuerza media de las personas intervenidas mediante doble hilera TOE fue de 16.27 lbs (DE 6.83 lbs). Esta diferencia sí resultó ser estadísticamente significativa (p = 0.045).
Ante este resultado, nos planteamos la posibilidad de haber incurrido en un sesgo, ya que si analizamos el número de hombros dominantes existentes en un grupo y otro, vemos un mayor número de hombros dominantes -y por tanto, con mayor fuerza- en el grupo doble hilera. Al analizar esta diferencia de forma estadística mediante un análisis multivariante de regresión lineal, ambos grupos demostraron no tener diferencias estadísticamente significativas entre ellos y, por tanto, demostraron ser grupos comparables.
En este punto del estudio, se realizó un nuevo subanálisis estadístico. La hipótesis que surgió en este momento fue la siguiente: para pacientes intervenidos de su brazo dominante, ¿es mayor la fuerza con reparación doble hilera TOE que con reparación hilera simple?
Los resultados obtenidos para el brazo dominante fueron los siguientes: la fuerza media de individuos intervenidos con reparación hilera simple fue de 12.72 lbs (DE 7.23 lbs); mientras que la fuerza media de sujetos intervenidos con reparación doble hilera TOE fue de 16.96 lbs (DE 6.95 lbs). Esta diferencia también resultó ser estadísticamente significativa (p = 0.011) y confirmó la nueva hipótesis.
Pruebas de imagen postoperatorias
En 31 de los 123 pacientes fue posible la realización de una prueba de imagen en el seguimiento postoperatorio. Se realizó una resonancia magnética a los 18 meses de la cirugía a 15 individuos pertenecientes al grupo hilera simple y a 16 sujetos pertenecientes al grupo doble hilera.
En el grupo hilera simple, nueve personas (60%) presentaron rerrotura objetivada en la resonancia (siete casos de rotura parcial y dos casos de rotura completa); mientras que en el grupo doble hilera TOE, cinco casos (31%) presentaron rerrotura (tres casos de rotura parcial y dos casos de rotura completa). Por motivos ajenos al estudio, no fue posible realizar pruebas de imagen para valorar la integridad del manguito durante el seguimiento postoperatorio en el resto de los pacientes (Tabla 3).
Discusión
La sutura ideal para la reparación de la rotura del manguito rotador debe tener una gran fuerza de fijación inicial, dejar el mínimo defecto tendinoso posible y mantener la mecánica y estabilidad glenohumeral hasta que se consiga la cicatrización de la rotura. (6) Además, para optimizar la cicatrización de la lesión, la sutura ideal debe ser lo más anatómica posible y mantener la huella nativa de inserción del tendón supraespinoso. (14) Así, a lo largo de los años, se han desarrollado numerosas técnicas con el fin de lograr estos objetivos.
La reparación de las roturas del supraespinoso mediante cirugía abierta, realizando una sutura abierta transósea, es lo que ha demostrado proporcionar una mayor resistencia frente a las cargas, así como dar lugar a un menor defecto tendinoso residual tras la reparación. Las desventajas de esta técnica se deben a la mayor agresividad del acto quirúrgico, con mayor lesión de partes blandas, derivada de ser una cirugía abierta intraarticular. La reparación artroscópica en doble hilera TOE o suture bridge es una técnica quirúrgica equivalente a la sutura abierta transósea y con la que se consigue una fuerza de fijación inicial comparable, con las ventajas de ser una cirugía artroscópica. (6)
En estudios biomecánicos y en cadáver se ha demostrado que con la reparación en doble hilera se consigue mayor presión del tendón intervenido en su huella ósea que con la reparación en hilera simple. Además, la reparación en doble hilera TOE o suture bridge ha demostrado mantener más anatómicamente la huella de inserción del tendón supraespinoso que la reparación en doble hilera y la reparación en hilera simple. (4) Sin embargo, también se sabe que puede reducir el flujo sanguíneo intratendinoso en el momento de la fijación inicial, (15) aunque continúa sin conocerse el significado clínico de esta disminución del flujo sanguíneo a corto y largo plazo.
Todas estas supuestas ventajas biomecánicas de la reparación en doble hilera -y, especialmente, de la reparación en doble hilera TOE o suture bridge- sobre la reparación en hilera simple no se han visto reflejadas en la situación clínica del paciente hasta la fecha.
Existen numerosos artículos publicados donde se refleja esta discordancia entre la superioridad biomecánica de la reparación en doble hilera y la situación clínica final de los individuos intervenidos mediante ambas técnicas quirúrgicas. En nuestro estudio, obtenemos mejores resultados en el test de Constant global de los sujetos intervenidos mediante sutura TOE, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa. Resultados similares se reflejan en lo publicado en la bibliografía.
Franceschi y colaboradores (16) publican un estudio prospectivo y aleatorizado de 60 personas intervenidas mediante reparación artroscópica del manguito rotador; en dicho estudio no obtienen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la situación clínica de los pacientes a los dos años de seguimiento. Únicamente observan un mayor porcentaje de rerrotura en los casos intervenidos con reparación en hilera simple. Este trabajo tiene ciertas limitaciones, como el escaso número de individuos al finalizar el estudio, ya que sólo 22 sujetos de cada grupo cumplieron con el seguimiento postoperatorio de dos años; además, sólo se incluyeron roturas pequeñas/medianas del tendón supraespinoso, con una amplitud media de las roturas de 2 cm.
Grasso y su grupo (17) publican, por su parte, una mayor serie de pacientes intervenidos: en total, 72 personas con un seguimiento de dos años, donde tampoco encuentran diferencias estadísticamente significativas en los resultados funcionales finales de ambos grupos.
En estudios similares, Burks, (18) Koh, (19) Lapner y sus respectivos colaboradores (20) tampoco encuentran diferencias clínicas entre ambos grupos. Park y su equipo (21) son los primeros autores en objetivar diferencias clínicas estadísticamente significativas entre ambas técnicas. Realizan un estudio prospectivo de 78 pacientes donde se llevó a cabo una reparación artroscópica del manguito rotador mediante sutura en hilera simple y en doble hilera. Obtienen mejores resultados clínicos en la escala American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) y el test de Constant en los individuos intervenidos mediante sutura en doble hilera cuando la rotura del manguito rotador es masiva (mayor de 3 cm). Cuando la rotura es menor de 3 cm no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
En cuanto a la calidad de la cicatrización de la lesión, es de esperar que sea superior con la técnica de sutura en doble hilera. Gartsman y sus colegas (7) publican un estudio prospectivo y aleatorizado donde visualizan ecográficamente la situación de la lesión reparada a los 10 meses postoperatorios. Existe un mayor porcentaje de cicatrización ecográfica en el grupo de la reparación en doble hilera TOE comparado con el grupo de la reparación en hilera simple, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, continúa sin demostrarse que la mejor calidad de la cicatrización de la lesión influya en la situación clínica final del paciente.
Xu y su grupo (22) realizan un metaanálisis para comparar ambas técnicas de reparación artroscópica del manguito rotador. Encuentran mejores resultados clínicos en la escala ASES, menor porcentaje de rerrotura y mayor rango de movilidad en rotación interna en los sujetos intervenidos mediante sutura en doble hilera. Analizan, de forma separada, las diferencias en cuanto al porcentaje de rerrotura, el balance articular glenohumeral y la fuerza muscular entre ambas técnicas. En cuanto a la rerrotura tendinosa durante el postoperatorio, obtienen menor porcentaje en los casos intervenidos mediante sutura en doble hilera. En nuestro estudio, también obtenemos menor porcentaje de rerrotura con la sutura en doble hilera; sin embargo, por motivos ajenos a los autores, sólo se realizó resonancia magnética postoperatoria en 31 personas.
En cuanto al balance articular, nosotros obtenemos mayor rango de movilidad en todos los movimientos en los individuos intervenidos mediante sutura doble hilera TOE; sin embargo, no es estadísticamente significativo. En el metaanálisis realizado por Xu y colaboradores, sí se obtienen diferencias significativas, con un mayor rango de movilidad en rotación interna en el grupo intervenido mediante sutura en doble hilera.
En cuanto a la fuerza muscular, nosotros obtenemos diferencias estadísticamente significativas, con resultados de mayor fuerza en los pacientes intervenidos con sutura doble hilera TOE en su brazo dominante. Esto contrasta con el resultado del metaanálisis publicado, donde no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la fuerza final de los sujetos.
En otro metaanálisis publicado recientemente por Randy y sus colegas, (23) se analizan ocho metaanálisis con niveles I y II de evidencia. Encuentran mejores resultados clínicos y mejor calidad de la reparación tendinosa en las personas intervenidas mediante sutura en doble hilera cuando la rotura tendinosa es mayor de 3 cm. Además, cuando estudian los metaanálisis con mayor nivel de evidencia científica, encuentran que la calidad de la reparación tendinosa es mejor con la reparación en doble hilera, independientemente del tamaño de la rotura inicial.
En el presente trabajo reconocemos ciertas limitaciones. Dado que es un estudio retrospectivo y no aleatorizado, no podemos conocer las características de cada una de las lesiones; sin embargo, hemos llevado a cabo una revisión donde hemos seleccionado únicamente las roturas de espesor completo del supraespinoso que cumplen con los criterios de inclusión expuestos en "material y métodos". Otra limitación es la imposibilidad de realizar pruebas de imagen postoperatorias de forma rutinaria a todos los pacientes incluidos en la investigación. Por otro lado, como puntos fuertes, es de destacar la larga serie de casos estudiados, con un total de 123 individuos distribuidos en dos grupos comparables, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Otro punto importante del estudio es el potente análisis estadístico empleado para analizar los resultados, donde obtenemos significación estadística para el parámetro "fuerza" del test de Constant.
Conclusión
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la situación clínica final de los sujetos intervenidos mediante sutura artroscópica en hilera simple o mediante suture bridge. Sí obtenemos que la amplitud del balance articular glenohumeral en todos los movimientos es mayor en los pacientes intervenidos mediante suture bridge; sin embargo, esta diferencia no es estadísticamente significativa.
La fuerza es el único parámetro del test de Constant con significación estadística, siendo mayor en aquellas personas intervenidas mediante suture bridge (p < 0.04).
