INTRODUCCIÓN

La Federación Internacional de Diabetes refiere que México está en quinto lugar con mayor número de personas con diabetes a nivel mundial y se estima que para el año 2030 se incrementará a 439 millones, lo que representará el 7.7% de la población adulta del mundo ⁽¹⁾.

En este contexto, la prevalencia nacional de diabetes mellitus tipo 2 es de 9.4% [10.3% de las mujeres y 8.4% de los hombres], según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016. Asimismo, las complicaciones reportadas e inherentes a la misma son: visión disminuida [54.5%], daño en retina [11.19%], pérdida de la vista [9.9%], úlceras [9.14%] y amputaciones [5.5%], También evidencia que hay que trabajar más en la vigilancia médica y prevención de las complicaciones especificadas en la NOM-015-SSA2-2010 para la prevención, tratamiento y control de la DT2, porque sus metas están aún lejos de alcanzarse debido a que los porcentajes de las complicaciones es casi tres veces más a lo reportado en 2012. Igualmente, la prevalencia de DT2 en la región sur del país es de 10.2%, de predominio en el área rural y en hombres [11.0%] ⁽²⁾.

Los costos económicos asociados a este padecimiento representan una grave carga para los servicios de salud, para los pacientes y sus familias ⁽³⁾, y no sólo eso, ya que en mortalidad sigue ocupando el segundo lugar según datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía [INEGI] de 2017 ⁽⁴⁾.

Para prevenir las complicaciones, la Asociación Americana de Diabetes recomienda realizar la prueba de hemoglobina glucosilada [HbA1c], cuyas cifras menores del 7% indican control y se ha visto que ello reduce las complicaciones microvasculares y más aún, las macrovasculares; si dicho control se alcanza tempranamente después del diagnóstico ⁽⁵⁾.

Debido a la trascendencia e impacto de esta enfermedad, diversas instituciones han diseñado e implementado programas como DiabetIMSS y prevenISSSTE en los que participan activamente el paciente y su familia, con el objetivo de ofrecer educación suficiente y actualizada a las personas que viven con DT2 para alcanzar metas de control metabólico, identificar en forma temprana las complicaciones y poder brindar un manejo oportuno ⁽⁶⁾.

El reconocimiento, de cómo, la educación puede influir en la calidad de vida de las personas que viven con DT2, ha llevado a la creación de varios índices para cuantificar este cambio, en este estudio se utiliza el instrumento para medir el estilo de vida en diabéticos [IMEVID], ampliamente manejado, el cual es un cuestionario estandarizado que tiene validez lógica y de contenido, así como un buen nivel de consistencia interna y de fiabilidad prueba-postprueba ⁽⁷⁾.

Conjuntamente, para evaluar los conocimientos teóricos sobre DT2 utilizamos el cuestionario elaborado por Hess y Davis de la Universidad de Michigan [EUA], el cual ha sido adaptado y validado al idioma español por Campo y cols. El cuestionario se detalla en el estudio de González y cols. ⁽⁸⁾, realizado en México y abarca cinco áreas de conocimientos teóricos sobre la DT2.

Sin lugar a duda, la educación es fundamental para la promoción en salud de este padecimiento y esencial para lograr su control y prevenir complicaciones. Igualmente, para que las personas acepten un tratamiento integral y adquieran los conocimientos y las destrezas necesarias para llevar a cabo las indicaciones médicas. Todo ello puede lograrse a través de promover, motivar, ofrecer seguridad, obtener bienestar general y asumir la responsabilidad de cuidarse diariamente, sin reducir su autoestima.

Sin embargo, en poblaciones como Bokobá, municipio del estado de Yucatán que cuenta con una población de 2,053 habitantes [INEGI 2010], no se cuenta con programas para ello, aunado a que el nivel de escolaridad y el económico son muy bajos.

El objetivo del estudio es cuantificar el efecto de una intervención educativa a través del cambio en el estilo de vida, en el grado de conocimientos teóricos sobre DT2, y en el porcentaje de la HbA1c, en la población usuaria del Seguro Popular con DT2 del Centro de Salud de Bokobá, Yucatán.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio con diseño cuasi-experimental, que consistió en medir el estilo de vida, los conocimientos sobre DT2 y el porcentaje de la HbA1c, antes y después de la maniobra educativa, llevada a cabo de diciembre 2015 a abril 2016 en la población usuaria del Seguro Popular con DT2 del Centro de Salud de Bokobá.

Para calcular el número de participantes, se tomaron en cuenta los porcentajes de HbA1c [antes y después de la intervención educativa] con una diferencia de 1%, una desviación estándar [DE] también de 1%, un nivel de confianza del 95%, y un poder de 80%, dando como resultado una muestra de 32, ajustándose a 40, previniendo una pérdida del 20%.

Se incluyeron personas con DT2, no embarazadas, sin comorbilidad grave, con capacidad para comprender las pláticas, comprometidas a asistir a al menos el 80% de las veces, y que no tengan impedimento para poder seguir en su vida diaria lo aprendido en el curso.

El criterio para utilizar la HbA1c para evaluar la maniobra educativa fue contar con una medida robusta acerca de la inclusión de cambios en el estilo de vida, como resultado de lo aprendido y que permitiera evaluarla con mayor fiabilidad que lo respondido en los cuestionarios.

Previa solicitud, información y firma de consentimiento informado se tomó el nivel basal de HbA1c y se aplicaron los cuestionarios IMEVID y nivel de conocimientos teóricos en DT2.

La estrategia educativa consistió en 15 pláticas que se llevaron a cabo una vez por semana en el Centro de Salud de Bokobá. La duración de las pláticas fue de 50 min cada una, con enfoque conductista, utilizando técnicas de simposio con preguntas y respuestas al inicio y al final de cada sesión, utilizando lenguaje coloquial y permitiéndose la interacción dinámica entre los participantes, los temas que se trataron son los recomendados por la Organización Panamericana de Salud [Anexo]. A la semana de haber concluido las pláticas, se obtuvieron las mediciones post-intervención

El cuestionario IMEVID evalúa el estilo de vida a través de siete dimensiones: nutrición, actividad física, consumo de tabaco, consumo de alcohol, información de DT2, manejo de emociones y apego al tratamiento. Cada una de las 25 preguntas que lo conforman presentan tres opciones de respuesta con calificaciones de 1, 2 y 4, donde 4 corresponde al valor máximo deseable, para una puntuación total con rango de 25 a 100 ⁽⁷⁾.

El cuestionario de conocimientos evalúa cinco áreas: carbohidratos, glucosa sanguínea, conocimientos básicos, intercambio de alimentos, e insulina. Cada pregunta con un valor de 2.63, para una puntuación con rango de cero a 100, siendo 100 el valor máximo deseable ⁽⁸⁾.

El análisis se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS 19 y consistió en pruebas de t de student para muestras dependientes o de Wilcoxon cuando no se encontró normalidad en la distribución, para ambas se consideró un nivel de significancia p < 0.05.

Consideraciones éticas: El presente estudio se clasificó según la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, en su Título segundo, articulo 17, como investigación con riesgo mínimo. Y dio cumplimiento a lo establecido en dicha Ley. Se aseguró la obtención del consentimiento informado por escrito, la confidencialidad y el anonimato de los participantes.

RESULTADOS

El estudio inició con 40 personas con DT2 y sólo una no cumplió el 80% de asistencia, quedando un total de 39. La media de la edad fue de 55.82 ± 9.46 [DE] años, con un rango de 37-74 años. En el Cuadro I se muestran las características del grupo, hubo un predominio del sexo femenino [64%]. De acuerdo con la escolaridad, el grupo más grande fue el de las personas analfabetas. Un poco más de la mitad de la muestra [56.4%] tenía menos de 10 años con el diagnóstico. La mayoría [95%] tomaba hipoglucemiantes orales para el control de la glucemia.

Los resultados del IMEVID y del cuestionario de conocimientos se muestran en el Cuadro II. En él se puede apreciar cada dimensión del IMEVID o área de conocimiento, respectivamente.

El puntaje excelente en IMEVID representa los puntajes mejores que puede alcanzar una dimensión en función al número de preguntas que aplican para ella. El puntaje máximo representa los puntajes mejores que puede alcanzar un área en función al número de preguntas que aplican para él.

El puntaje de IMEVID calificado como excelente, aparece en la segunda columna como una referencia del ideal a alcanzar, seguido de las medias de los puntajes y sus diferencias, junto a su significancia. Note que dentro de la calificación como excelente solamente actividad física e información sobre DT2 se encontraban por debajo de este rango y que, para actividad física, aun mejorando su puntaje, no se logró alcanzar un nivel de excelente, como se logró para la información sobre DT2. En total el puntaje del IMEVID incrementó significativamente de 63.1 hasta 77.4.

Asimismo, en el cuestionario de conocimientos se observó una mejoría significativa en todas las áreas. Globalmente los conocimientos iniciales eran de 25.7 puntos de un máximo de 100 y al final incremento significativamente hasta 79.7.

Las medias totales del IMEVID y del nivel de conocimientos pre y post se ilustran en la Figura 1, donde puede apreciarse la magnitud del cambio global.

Figura 1 Distribución del puntaje total de los cuestionarios de conocimientos y del IMEVID antes y después de la intervención educativa en la muestra de personas con DT2 de Bokobá, Yucatán 

Al inicio del estudio solo tres personas (7.7%) tuvieron el porcentaje de HbA1c en control [<7%], y al terminar la intervención, las personas controladas aumentaron a 10 (25.6%). La diferencia de medias entre antes [9.25% ± 1.8 DE] y después [8.14% ± 1.7 DE] de HbA1c fue de 1.11% [intervalo de confianza del 95%: 0.7-1.15%], p<0.001. El cambio más notable se observó en una persona que inicio con 12.4% y finalizó con 6.9%. La determinación más baja de HbA1c fue de 5.5% en dos personas diabéticas que inicialmente presentaron 9.1% y 7.5%.

DISCUSIÓN

En este estudio, la educación en diabetes contribuyó al mejoramiento de los participantes, manifestado por los resultados en los cuestionarios IMEVID y de conocimientos, así como en el porcentaje de HbA1c.

Cabe destacar que respecto al IMEVID, Fernández- Vázquez y cols. ⁽⁹⁾ obtuvieron resultados similares en una muestra en el primer nivel de atención en México, sólo que en dicha muestra el consumo de tabaco no logró significancia estadística. En este estudio, las dimensiones que mostraron mayor incremento en el puntaje fueron nutrición e información sobre DT2. Por el contrario, actividad física fue la única dimensión que no alcanzó puntaje de excelencia, aunque si mejoría estadísticamente significativa. Solamente en manejo de emociones no se halló una diferencia significativa, sin embargo, esto no es preocupante debido a que tanto en la valoración inicial como en la final se calificó como excelente.

Comparando el cuestionario de conocimientos por área específica, el mejor puntaje al inicio del estudio fue acerca del conocimiento de la glucosa en sangre y la de menor puntaje fue acerca de conocimientos sobre la insulina, lo cual concuerda con lo obtenido por González y cols. ⁽¹⁰⁾.

Se sabe que la adquisición de conocimientos y cambios de actitud ante la enfermedad están relacionados con el control metabólico ⁽¹¹⁾. Este estudio no fue la excepción, debido a que la intervención educativa disminuyó significativamente el porcentaje de HbA1c en la población estudiada, aunque sólo una cuarta parte alcanzó el valor de control [< 7%]. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Araúz y cols. en Costa Rica, en una intervención educativa similar en tiempo, quienes lograron disminuir significativamente la HbA1c, pero sin llegar al valor de control ⁽¹²⁾.

Hasta ahora, no existe un modelo educativo universal efectivo para todas las personas con DT2. Sin embargo, se reconoce que las personas que viven con diabetes que aprenden y comprenden sus consecuencias, los lleva a realizar cambios en su estilo de vida y a desarrollar la capacidad de identificar, buscar ayuda y resolver problemas que surgen en el curso de su enfermedad ⁽¹³⁾.

Pech Estrella y cols. ⁽¹⁴⁾ encontraron que 78.9% de los pacientes diabéticos tenían conocimientos escasos de su enfermedad y que las mujeres acudían de manera más regular que los hombres a los servicios de salud. Igualmente, en este estudio se observó una mayor participación de mujeres y personas que no sabían leer ni escribir y con muy pobre conocimiento de su enfermedad.

Es notable como las participantes de este estudio lograron una mejor comprensión de su enfermedad, cumplieron en asistir a las pláticas, por lo que se espera de ellas una mayor facilidad para comprender las indicaciones médicas y llevar un mejor apego al tratamiento, que conlleva a retardar la aparición de las complicaciones propias de la DT2.

Cabe señalar que, aunque el IMEVID y el cuestionario de conocimientos fueron validados en España, en este estudio conformado en su mayoría por personas analfabetas podría ameritar una nueva validación, como realizó León-Mazón con los parámetros clínicos y bioquímicos ⁽¹⁵⁾.

Este estudio promovió la cultura de automonitoreo de glucosa, autocuidado y cambios en el estilo de vida, capacitando a las personas que viven con DT2 a reconocer la relación existente entre conocimiento y práctica de hábitos saludables y a tomar conciencia de los efectos positivos o negativos que puede tener al tomar decisiones sobre sus hábitos y estilos de vida.

Es deseable que el personal de salud, especialmente los promotores y los grupos de ayuda mutua ya existentes en centros de salud, no dejen de educar para prevenir y disminuir las complicaciones a corto y largo plazo de la DT2.