Introducción

La desnutrición, impacta en aspectos clínicos y económicos. En diversas patologías, contribuye con un incremento en las complicaciones, dado que, se relaciona con anormalidades en la respuesta inmunológica ⁽¹,²⁾. En salas de hospitalización, se estima que, entre 30 y 50% de los pacientes se encuentran desnutridos y, con frecuencia no son identificados, más aun, hasta 70% de los casos permanece en la misma condición al egreso hospitalario ⁽³,⁴⁾. La falta de reconocimiento oportuno condiciona un riesgo 20 veces mayor de reingresos o desenlaces adversos incluyendo infecciones oportunistas y estancia hospitalaria prolongada al ser comparados con pacientes con adecuado estado nutricional ⁽⁴,⁵⁾.

En el ámbito quirúrgico, se ha informado que la presencia de anormalidades proteico-calóricas, durante la evaluación preoperatoria, se relaciona con elevada morbilidad postquirúrgica y mayor tiempo de estancia hospitalaria ⁽⁶⁾. Derivado de estos reportes se han desarrollado instrumentos con el objetivo de identificar, de forma oportuna, los pacientes con riesgo de desnutrición preoperatoria, entre ellos: nutritional risk screening 2002 (NRS 2002, por sus siglas en inglés), malnutrition universal screening tool, and the mini nutritional assessment⁽⁷,⁸⁾. En pacientes que serán hospitalizados por enfermedad o intervención quirúrgica, la sociedad europea de nutrición clínica y metabolismo (ESPEN, por sus siglas al inglés) recomienda utilizar el NRS 2002, dado que, ha demostrado tener un valor de predicción óptimo al documentar una mejoría de la evolución clínica cuando los pacientes identificados en riesgo nutricional tienen una supervisión nutricional estricta ⁽²⁾.

En nuestro país, se han reportado pocos estudios enfocados al reconocimiento del riesgo de desnutrición, entre los que podemos destacar los estudios de Álvarez y cols. ⁽⁹⁾, asimismo, Alpizar y cols.⁽¹⁰⁾; ellos informan una tasa de riesgo nutricional al ingreso en hospital de 50.2 y 40.8%, respectivamente. Cabe señalar que, los estudios citados emplearon el NRS 2002 y sus resultados, semejan a lo reportado en instancias internacionales. Sin embargo, la limitante de ambos estudios es que fueron enfocados en población oncológica y en sala de hospitalización de medicina interna, más aun, no se exploró el tiempo de estancia en hospital.

Con base en lo descrito, el objetivo del presente trabajo es identificar la frecuencia del riesgo de desnutrición, con base en el NRS 2002, en el escenario preoperatorio de pacientes intervenidos de cirugía gastrointestinal.

Material y métodos

El presente trabajo fue aprobado por los Comités de Investigación y Ética en Investigación de la Institución (número de registro: 2016/028). Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio no fue necesario obtener una carta de consentimiento informado. En todo momento se mantuvo la confidencialidad de los datos al ser encriptados en la computadora del investigador principal.

Es un estudio observacional, descriptivo, que incluye la totalidad de casos intervenidos por cirugía gastrointestinal, del 1 de enero al 31 de diciembre de 2016 en el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán (HRAEPY).

Se consideraron como siguientes criterios de inclusión: expedientes de pacientes adultos mayores de 18 años de edad intervenidos por cirugía gastrointestinal, disponibilidad del cuestionario de riesgo de desnutrición preoperatoria, (NRS 2002) en el expediente. Se eliminó los casos con expedientes incompletos que no permitieran obtener la información necesaria,

Para el análisis, se obtuvo de cada expediente de forma estructurada las variables edad, sexo, peso, talla, índice de masa corporal, morbilidades, situación laboral, tipo de cirugía realizada, riesgo de desnutrición con base en el NRS 2002, exámenes de laboratorio basales y al egreso, complicaciones postquirúrgicas, y días de estancia en el hospital.

Las variables continuas se expresaron como medias con desviación estándar (DE) ó medianas con intervalo intercuartílico, según fuese el caso, y por otro lado, las variables categóricas como frecuencias relativas. En cuanto a los contrastes de grupos, complicaciones vs no complicaciones se analizaron por dos métodos; las diferencias entre variables continuas por la prueba de rangos sumaods de Wilcoxon y las variables categóricas mediante la prueba de Chi-cuadrada o exacta de Fisher, según sea el caso. Para averiguar si la variable de interés riesgo de desnutrición tenía asociación para identificar potenciales factores de riesgo, se realizó un análisis de regresión logística univariado con ajuste de confusores cuyo valor de p en el contraste de grupos fuera menor a 0.1. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p menor al 0.05 de dos colas. Los datos se analizaron por medio del programa Stata versión 12 (StataCorp., College Station, Texas).

Resultados

Se realizó la revisión sistematizada de 138 expedientes de pacientes que fueron intervenidos por cirugía gastrointestinal, durante el periodo de evaluación. La edad promedio fue de 43 años (DE ± 16) y 68% fueron mujeres. El IMC promedio fue 29.1 kg/m² (DE ± 5.5) y 42% de los casos evaluados tuvieron un IMC mayor o igual a 30 kg/m². La comorbilidad más frecuente fue hipertensión arterial sistémica (17%). El tiempo promedio de estancia en hospital fue 3 días (DE ± 2.5). Finalmente, la tasa de riesgo de desnutrición preoperatorio fue de 4%. Otras características estudiadas, se presentan en el (Cuadro 1).

La colecistectomía laparoscópica fue el procedimiento realizado con mayor frecuencia (45%) y 4% (6 casos) registraron alguna complicación, entre ellas, la presencia de íleo postquirúrgico fue la más común con 5 casos, o sea 83% del total de las complicaciones y no hubo muerte alguna. (Cuadro 2)

En el Cuadro 3, se presentan las diferencias observadas en la población con base en el riesgo de desnutrición. Cabe destacar, que la mediana del tiempo hospitalario fue mayor en los casos que se identificaron con riesgo de desnutrición (5 vs 2 días, p = 0.014).

Del mismo modo, se evidenció que los casos con riesgo de desnutrición presentaron linfopenia (1.31 vs 2.1, p=0.051), mayor índice neutrofilo/linfocito (5.42 vs 2.1, p = 0.047) y menor nivel de proteínas (6.2 mg/l vs 7.1 mg/l, p = 0.015).

En el análisis de regresión logística se identificó que, la existencia de riesgo de desnutrición preoperatoria, es un factor relacionado con estancia hospitalaria prolongada con un OR de 1.33, IC 95% 1.07-1.64, p = 0.008. Asimismo, entre los diferentes biomarcadores séricos, la presencia de hipoproteinemia es el principal factor relacionado con la existencia de desnutrición en el ámbito preoperatorio con OR 5.91, IC 95% 1.12-31.1, p = 0.036).

Discusión

Los principales hallazgos del estudio inluyen: que la existencia de riesgo de desnutrición preoperatoria se relaciona con mayor tiempo de estancia en hospital, que el principal biomarcador sérico de desnutrición en el ámbito preoperatorio es el nivel de proteínas, y que el procedimiento gastrointestinal que se lleva a cabo más frecuente en nuestra institución, es la colecistectomía laparoscópica.

Estudios previos han destacado la existencia de riesgo de desnutrición en pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente. Álvarez-Altamirano y cols. emplearon el instrumento NRS-2002 en una población oncológica y encontraron que la frecuencia de desnutrición era del 50.2%, sin embargo, no se estudió la presencia de complicaciones ni el promedio de estancia intrahospitalaria. Del mismo modo, Jaimes-Alpizar y cols., reportan la prevalencia de desnutrición en las salas de hospitlización de un hospital de segundo nivel, encontrando en este caso una frecuencia de desnutrición de 40.8%, del mismo modo, no se evaluó la estancia hospitalaria, ni el desarrollo de complicaciones. Con base en la frecuencia del riesgo de desnutrición y el promedio de estancia en hospital reportados en México, nuestros datos fueron menores, 4% y 3 días, respectivamente. Entre las razones por las que se observan diferencias con los estudios previos podemos mencionar: el estado nutricio condicionado por la enfermedad de base, la heterogeneidad de la población que fue intervenida con cirugía, la presencia de comorbilidad, la herramienta empleada para el reconocimiento de desnutrición y las intervenciones nutricionales que se llevaron a cabo ⁽⁴,⁹,¹⁰⁾. Posiblemente la causa por la cual se incremente el tiempo de estancia en hospital sea una combinación de factores relacionados con la intervención quirúrgica; en paralelo, intervenciones nutricias subóptimas. Debemos recordar que los procedimientos quirúrgicos son seguidos de cambios en el metabolismo y en la respuesta inmune del paciente ⁽¹²⁾. La respuesta al estrés de la cirugía, se caracteriza por el aumento de la secreción de hormonas hipofisarias y activación del sistema nervioso simpático, dando como resultado incremento en el catabolismo ⁽¹³⁾. Esta condición hipercatabólica desencadena aumento en el consumo de oxígeno y del gasto energético ⁽¹⁴⁾. El metabolismo post lesión se caracteriza por incremento del catabolismo de los músculos visceral y esquelético, que condiciona disminución de la masa corporal ⁽¹⁵⁾.

Todos los factores que se han señalado tienen un rol en el tiempo de estancia hospitalaria, los análisis de esta variable han permitido reconocer un círculo de retroalimentación negativa, a mayor tiempo de estancia hospitalaria, mayor será el riesgo de complicaciones incluyendo, deterioro acentuado del nivel nutricional, retraso de la reparación tisular y cicatrización de heridas, disminución en la funcionalidad de la musculatura esquelética, así como de la motilidad intestinal y pulmonar ⁽⁴,¹⁰⁾.

Los biomarcadores séricos utilizados frecuentemente en el cribado nutricional incluyen la albúmina y prealbúmina. De éstos, el primero se considera el más preciso, por otro lado, la prealbúmina es comúnmente usada como un marcador de la eficacia del apoyo nutricional según Neelemaat ⁽⁸⁾. Nuestros datos no difieren de lo reportado en la literatura, fue notable que los pacientes con riesgo de desnutrición mostraban, en la evaluación inicial, valores séricos menores en el nivel total de proteínas y la existencia de dicha anormalidad sérica tiene una probabilidad cercana a seis veces superior para identificar a los casos con riesgo de desnutrición preoperatoria.

Conclusiones

La existencia de riesgo de desnutrición preoperatoria es un factor relacionado con estancia hospitalaria prolongada en nuestra muestra, más aun, el biomarcador más confiable de reconocimiento inicial es el nivel sérico de proteínas.

Es aconsejable aplicar el cuestionario NRS 2002 durante la evaluación preoperatoria en pacientes que serán intervenidos por cirugía gastrointestinal, para identificar oportunamente el riesgo nutricional y realizar intervenciones que disminuyan éste.