Introducción

Streptococcus pneumoniae (conocido como neumococo) es un comensal frecuente del epitelio respiratorio de niños y adultos aparentemente sanos¹. S. pneumoniae es el principal agente bacteriano causante de infecciones del tracto respiratorio, incluyendo otitis, sinusitis, neumonías y reagudizaciones de bronquitis crónica². Sin embargo, el neumococo es una causa importante de enfermedades invasivas e infecciones del tracto respiratorio y causa aproximadamente 500.000 muertes en los niños menores de 5 años de edad sobre todo en países de bajos ingresos^3-4.

En Venezuela, para el año 2013, se registró una tasa de mortalidad por causas infecciosas, según edad (100.000 hab) del 66,3. Las principales causas de muerte por bacterias fueron producidas por Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, entre otras⁵. En la actualidad, el mayor problema con el neumococo es la aparición de resistencias a los agentes antimicrobianos⁶ y su elevada morbimortalidad, ya que, a pesar del uso de antibióticos apropiados y de un tratamiento médico correcto, la mortalidad global por las infecciones invasivas se ubica en un 10%, siendo del 30-40% en población de edad avanzada⁷. En pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos la mortalidad es del 36%, y del 50% en mayores de 64 años⁸. Aunque, como se indica, las tasas más altas se dan entre los lactantes, niños menores de 2 años y personas mayores de 65 años^8-9, la presencia de ciertas condiciones médicas subyacentes aumenta el riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y de sus complicaciones, destacando, desde el punto de vista neumológico, el tabaquismo y las enfermedades respiratorias crónicas y el estado de portador nasofaríngeo de S. pneumoniae^10-11.

La colonización por neumococo se inicia en la etapa de lactancia. Estudios realizados con seguimiento longitudinal demuestran que los niños son colonizados por S. pneumoniae al menos una vez durante la infancia¹,^12-13; luego se comienza a elevar por encima de los 50 años¹⁴. La duración del estado de portador es serotipo-dependiente. Además, la producción local de anticuerpos puede ser importante en la limitación de la duración del estado de portador. En adultos mayores, preescolares y escolares, la producción de anticuerpos IgG específicos se desarrollan después de una colonización, y a veces sin evidencia de una infección previa^1,9. Lo que sí está demostrado es la relación entre el portador asintomático faríngeo en la transmisión de S. pneumoniae, la cual generalmente precede a la ENI¹⁵.

Los factores de riesgo que favorecen el estado de portador sano de neumococo son: a) El hacinamiento; estancia en centros de cuidado diario, orfanatos o geriátricos, sobre todo porque en ellos se promueven la diseminación y clonación de cepas multirresistentes, b) infecciones virales frecuentes y c) Uso extendido y excesivo de antibióticos, que promueve el reemplazo de cepas susceptibles a los agentes antimicrobianos por nuevas cepas ahora resistentes, d) enfermedades respiratorias de base, e) hábitos tabáquicos¹⁴.

Pese a todo, aún no está claro si la aparición de la enfermedad en los infantes y los individuos de la tercera edad, posterior a la colonización faríngea de Streptococcus pneumoniaese deba a la virulencia de los distintos serotipos de neumococos o a factores biológicos propios de esos grupos de edad, de allí la importancia de mantener inmunizada a estos grupos de riesgo¹⁰.

Se conoce una prevalencia, de moderada a alta, entre niños portadores faríngeos de S. pneumoniae en países en vías de desarrollo. La tasa varía entre un 35-45% aproximadamente¹³. Se han descrito tasas de portadores pediátricos o geriátricos de neumococos, superiores al 45%, en otros países incluyendo Bangladesh¹⁶, Gambia¹⁷, Kenia^18-19, Tanzania²⁰, Gaza²¹, Ghana²², India²³, Indonesia²⁴ y Vietnam²⁵.

Son pocos los estudios publicados con relación a la frecuencia del neumococo en portadores faríngeos en los individuos de la tercera edad, y la distribución de los patrones de resistencia antimicrobiana. En 2007²⁶ se identificó un 26,3% (n=118) de individuos de la tercera edad colonizados en el período en estudio. En otra investigación se demostró un estado de portador del 10,3% en sujetos de 40-49 años²⁷. Esta cifra quizás sea explicada por el mayor hacinamiento y mayor contaminación intradomiciliaria.

A pesar de ello, en Venezuela, son pocos los registros conocidos sobre la frecuencia del neumococo en portadores faríngeos en los niños o individuos de la tercera edad, ni la distribución de los patrones de resistencia antimicrobiana²⁸. En edad preescolar y escolar se ha determinado porcentajes de colonización que oscilan entre el 12 al 24%^28-29. En individuos de la tercera edad, no existe ninguna investigación al respecto. De allí parte la importancia de investigar la condición de portador orofaríngeo en ambos grupos de edad.

Metodología

Esta investigación fue de tipo descriptivo y transversal. Se realizó en el Laboratorio de Diagnóstico Bacteriológico “Sócrates Medina”, adscrito al Departamento de Parasitología y Microbiología de la Escuela de Ciencias de la Salud “Francisco Battistini Casalta”, de la Universidad de Oriente, Ciudad Bolívar, estado Bolívar, Venezuela, entre Enero del 2009 hasta Diciembre de 2011.

Se evaluaron un grupo de individuos de la tercera edad institucionalizados en el Asilo “San Vicente de Paúl” y Geriátrico “Carlos Fragachán”, en Ciudad Bolívar, estado Bolívar, 2009-2010 y otro grupo de pacientes pediátricos hospitalizados en el Complejo Universitario Hospitalario “Ruíz y Páez”. Ciudad Bolívar. Estado Bolívar, durante el año 2011.

Se solicitó por escrito una autorización a los Directores de los centros geriátricos ya mencionados en la parte anterior, a los padres y/o representantes de los niños donde se explicó los objetivos y alcance de la investigación. A cada individuo de la tercera edad, padres y/o representantes se le solicitó por escrito, su consentimiento para participar en la investigación.

Para la búsqueda de Streptococcus pneumoniae se tomó una muestra de exudado faríngeo, con hisopo estéril, el cual se introdujo en medio de transporte Amies con carbón activado³⁰.

A cada muestra clínica se le aplicó las técnicas convencionales de procesamiento como inoculación en Caldo Todd Hewitt (BBL® Becton Dickinson), suplementado con ácido nalidíxico (15 ug/ml) y gentamicina (8 ug/ml), e incubadas por 24 horas a 35° C. Al día siguiente, se tomó una gota del caldo y se diseminó, sobre la superficie de las placas de agar sangre, con el asa bacteriológica utilizando la técnica de siembra por agotamiento. Los medios de cultivos se incubaron en microaerofilia, a 35°C durante 24-48 horas. Transcurrido este lapso de tiempo, se procedió a observar las características del crecimiento bacteriano³¹; se realizaron pruebas bioquímicas y de susceptibilidad, siguiendo los lineamientos de la CLSI³².

Se definió como portador de S. pneumoniae a aquel individuo que no padeciera un cuadro respiratorio agudo en el momento del estudio y del que se hubiera obtenido una muestra faríngea con crecimiento de S. pneumoniae. Se excluyeron del estudio aquellos que, por diferentes motivos, estuvieran tomando tratamiento antibiótico el día de la obtención de muestra clínica. Se definió como cuadro respiratorio agudo la aparición brusca de al menos dos síntomas de los siguientes: tos, expectoración, disnea y dolor torácico, o bien aparición brusca de cuadro febril y al menos uno de los síntomas citados.

Discusión

La infección invasora producida por Streptococcus pneumoniae aún se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad³⁵. A pesar del progreso médico, la mortalidad por la neumonía neumocóccica y bacteriémica, sobre todo en adultos, puede ocurrir entre un 6 y 40%, cifra que varía dependiendo de la técnica diagnóstica empleada y la población evaluada³⁶. Por otra parte, el aumento de la resistencia de S. pneumoniae frente a antimicrobianos de primera línea, como penicilinas y macrólidos, ha derivado en la recomendación del uso de cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento de infecciones graves producidas por este microorganismo^37-38.

En diferentes estudios realizados, se demuestra que la colonización en adultos es bastante menor que la de la población preescolar y escolar. Sin embargo, en esta investigación se encontró una cifra mayor entre los individuos de la tercera edad, quizás explicado por la condición de institucionalizados de los adultos mayores evaluados. Al comparar las cifras de prevalencia de portador faríngeo en la población infantil con la de otros descrita en Venezuela, se observa que son inferiores a otras investigaciones. Se han descrito prevalencias de 12% en Maracaibo²⁹; 13,5% en otro estudio de la misma ciudad, con una muestra igualmente de 200 preescolares³⁹; y 24% de portadores en Mérida²⁸. Perozo-Mena et al⁴⁰ refirieron una cifra de portador de neumococo de un 2%.

La situación en Latinoamérica es similar. En México se halló una prevalencia de portadores asintomáticos de 21,4% de una muestra de 573 lactantes y escolares⁴¹. En Nicaragua la prevalencia en distintos centros de desarrollo infantil, donde se tomaron muestras de 229 niños menores de 6 años, obtuvieron un porcentaje de colonización que osciló de 23,3% a 26,6%, similar al de Venezuela y México⁴². En ambas investigaciones no se excluyeron niños con síntomas respiratorios como en este estudio; además la población analizada no se encontraba en el medio hospitalario como el Hospital Universitario Ruíz y Páez.

La distribución de portadores asintomáticos por S. pneumoniae en cuanto al género no sigue un patrón específico. Según los individuos estudiados, las condiciones clínicas y estado vacunal, la prevalencia de portadores faríngeos de neumococo puede ser mayor entre los individuos del género femenino¹⁴ o del masculino, como se determinó esta investigación. Otros autores²⁹ refieren que no existe predilección entre el estado de portador nasofaríngeo de neumococo con el sexo, con lo cual coincidimos.

Los 7 adultos mayores portadores faríngeos de neumococo tenían antecedentes tabáquicos. Se ha demostrado que este hábito afecta el aclaramiento mucociliar y el epitelio respiratorio, y aumenta la adherencia de las bacterias^43-44. Además, en algunos estudios, los fumadores tienen un nivel de inmunoglobulinas séricas un 10-20% más bajo⁴⁵ Paradójicamente, los fumadores, parece que tienen niveles aumentados de anticuerpos antineumocócicos, probablemente por un incremento de la frecuencia de infecciones respiratorias⁴⁶. Algunos autores describen mayor frecuencia de colonizaciones nasofaríngeas por neumococo en fumadores, tanto activos como pasivos⁴⁷.

A casi treinta y cinco años después de la primera autorización para aplicar la vacuna de polisacáridos capsulares frente al neumococo, todavía persiste la incertidumbre sobre su eficacia y algunos autores advierten que es preciso revisar, a la luz de los conocimientos actuales, las recomendaciones a favor de su uso sistemático en las personas de 65 años o más⁴⁹. Existe una importante disparidad en las recomendaciones internacionales para su uso en este grupo de edad⁵⁰. Esta polémica se originó a principios de los años ochenta ante la dificultad para demostrar la efectividad de la vacuna en ancianos luego de varios ensayos clínicos⁵¹. En la actualidad se han realizado siete estudios de metaanálisis que, aunque no han sido concluyentes acerca de la efectividad de la aplicación de la vacuna, no quiere decir que deba considerarse que la misma sea ineficaz, pues estudios observacionales demuestran su beneficio en la prevención de la bacteriemia neumocócica en el anciano y en adultos de alto riesgo⁵².

En este estudio, sólo el 40% de los portadores estaba vacunado. Este resultado es de relevancia sobre todo en el grupo de los individuos de la tercera edad, pues existen investigaciones que demuestran que quienes han sido inmunizados con la vacuna conjugada heptavalente (aprobada por la FDA en febrero de 2000 e incluida en el calendario en enero de 2001) han sufrido un descenso en la tasa de enfermedad neumocócica (18% en los mayores de 65 años de edad). Igualmente se ha referido que la aplicación de la vacunación antineumocócica en este grupo de edad proporciona probablemente un cierto grado de inmunidad de grupo, por disminución de la tasa de portadores nasofaríngeos, que podría reducir el riesgo de transmisión⁵³.

Otro beneficio adicional de la aplicación de la vacuna sería la reducción de los ingresos hospitalarios y las muertes en mayores de 65 años vacunados frente a la gripe y a la enfermedad neumocócica, sobre todo en aquellos con enfermedades cardiopulmonares crónicas⁵⁴.

Las 13 cepas de neumococo mostraron diferentes perfiles de susceptibilidad, con una buena sensibilidad a la oxacilina, como predictor de la sensibilidad a penicilina (15%), y a las quinolonas (10%). Sudamérica es una de las regiones más perjudicadas por la resistencia a la penicilina, según los datos de la vigilancia epidemiológica del grupo SIREVA coordinado por la Organización Panamericana de la Salud. Por otra parte, esta resistencia influye marcadamente en el tratamiento de las infecciones invasivas y del sistema nervioso central (meningitis)⁵⁵ pero no las respiratorias. Quizás esto explique porque las cepas aisladas en esta investigación no mostraron una sensibilidad disminuida a la penicilina. En Venezuela, el perfil de sensibilidad delS. pneumoniaea la penicilina en ha variado con los años^56,57,58.

Esta situación cada día más creciente, difiere a la hallada en el Estado Bolívar, donde un estudio reporta la sensibilidad del S. pneumoniae a la penicilina en el Hospital Universitario Ruiz y Páez, estimando que 100% de las muestras obtenidas eran sensibles a la penicilina. El 41,3% de los aislamientos presentó sensibilidad disminuida a Oxacilina por método de infusión de discos; sin embargo, al evaluar mediante el método de concentración inhibitoria mínima, no se detectó ninguna cepa resistente a penicilina. Según lo dicho, es probable que las cepas aisladas en el presente estudio sean en su totalidad sensibles a Penicilina⁵⁹.

Por otra parte, las cepas evaluadas fueron resistentes a eritromicina, levofloxacina, clindamicina, y trimetoprin-sulfametoxazol (TXS). A nivel mundial y nacional, el patrón de resistencia a los macrólidos es cada vez mayor. Diferentes publicaciones demuestran que, en promedio, 30% de las cepas estudiadas mostraban resistencia a la Eritromicina^28-41 y un 10% para levofloxacina lo cual es motivo de preocupación ya que éste grupo de fármacos constituyen los antibióticos de primera elección en pacientes alérgicos a betalactámicos⁴², lo cual coincide con los datos establecidos por el Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos en Venezuela (PROVENRA).

El perfil de resistencia mostrado para clindamicina fue superior al descrito por PROVENRA⁶⁰, quienes ubican dicho porcentaje en un 43,8% para el año 2001. En el caso de TXS, las cifras a nivel nacional se ubican en un 76,6%. Casellas⁶¹ indicó que la resistencia cruzada entre penicilina y TXS, tetraciclina, cloranfenicol y eritromicina y la resistencia a los macrólidos observada en muchos clones es notable. Estos hallazgos, aunque poco determinantes son un ejemplo de la creciente habilidad del Streptococcus pneumoniae para desarrollar resistencia incluso a antibióticos de alta efectividad, limitando muchas veces la terapéutica a un solo fármaco al cual todavía existe una amplia sensibilidad: Vancomicina.

Esta sensibilidad al fármaco mencionado es congruente con los resultados obtenidos en Maracaibo¹⁹, Mérida¹⁸ y en otros países de Latinoamérica como México³³ y Nicaragua³⁴. Sin embargo, en el estado Bolívar desde el 2004 se informa 66,7% de cepas con sensibilidad disminuida⁵⁵. Este fenómeno se debe probablemente a la tolerancia a la Vancomicina descrita en neumococos desde 1999, con una frecuencia estimada del 3 al 8% de aislamientos tolerantes. Hasta la fecha, no hay reportes de cepas resistentes a vancomicina, sin embargo, la tolerancia es un paso previo para el surgimiento de cepas resistentes en el futuro⁵⁸.

Todas las cepas fueron sensibles a la vancomicina. Este resultado es similar con los obtenidos en Maracaibo²⁹, Mérida²⁸ y en otros países de Latinoamérica como México⁴¹ y Nicaragua⁴². Sin embargo, en el estado Bolívar desde el 2004 se informa un 66,7% de cepas con sensibilidad disminuida⁵⁹. Este fenómeno se debe probablemente a la tolerancia a la Vancomicina descrita en neumococos desde 1999, con una frecuencia estimada del 3 al 8% de aislamientos tolerantes. Hasta la fecha, no hay reportes de cepas resistentes a vancomicina, sin embargo, la tolerancia es un paso previo para el surgimiento de cepas resistentes en el futuro⁶².

Es importante acotar que sólo una de las cepas mostró un amplio espectro de resistencia a los antibióticos en general. Esta cepa se observó en un niño con antecedente de infección de piel y partes blandas. Quizás haya influido la severidad del cuadro infeccioso, uso extendido y excesivo de antibióticos, promoviendo el reemplazo de cepas susceptibles a nuevas cepas más resistentes⁶³. La automedicación con antibióticos contribuye a empeorar este escenario; es importante señalar que muchos representantes manifestaron darles medicación antibiótica a sus hijos, tratándose inclusive de infecciones virales.