Introducción

Durante diciembre de 2019, un brote de la enfermedad Coronavirus 19 (COVID-19) emergió en la ciudad de Wuhan, Provincia de Hubei, China (^{Li y col., 2020}). El COVID-19 es una enfermedad del tracto respiratorio, caracterizada por un síndrome agudo respiratorio severo producido por el betacoronavirus llamado SARS-CoV-2 (por sus siglas en inglés: Severe Acute Respiratory Syndrome Coranovirus type 2). A pesar de la cuarentena y los esfuerzos de confinamiento, la incidencia de la enfermedad continuó su expansión, convirtiéndose en una pandemia global, que actualmente está en todos los continentes, con más de 336 millones de casos y alrededor de 5.6 millones de muertes reportadas, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (WHO, por sus siglas en inglés: World Health Organization) (^{WHO, 2022a}).

En México, los primeros casos fueron registrados en enero de 2020, pero fueron oficialmente confirmados en el mes de febrero (^{Secretaría de Salud, 2020}). El 20 de abril de 2020, el Gobierno de México oficialmente declaró la fase 3 de la epidemia. Después de 1 año y de la implementación de la vacunación en los primeros meses de 2021, la enfermedad continúa en transmisión y vacunación comunitaria activa, con más de 4.4 millones de casos positivos y más de 301 000 muertes (^{WHO, 2022b}).

Tamaulipas, es uno de los estados fronterizos más importantes de México, con flujo de comercio y migración constante hacia Estados Unidos (EU), a través de sus 15 puertos de entrada internacional (^{Navarro y Cappello, 1986}). En Tamaulipas, el primer caso confirmado de COVID-19 se registró en marzo de 2020, y posteriormente hubo un aumento progresivo de los casos (^{Gobierno del Estado de Tamaulipas, 2020}). A pesar de que la frontera fue cerrada para actividades no esenciales para la población mexicana, el flujo de los Estados Unidos a México no se detuvo, lo que potencialmente incrementó el riesgo de diseminación de la infección sobre todo en aquellas ciudades con mayor población (^{Gobierno del Estado de Tamaulipas, 2020}).

Las enfermedades respiratorias, hipertensión arterial o la diabetes, están entre las 10 enfermedades más recurrentes en el estado (^{Secretaría General de Gobierno, 2019}). Estos padecimientos han sido reportados como parte de las principales comorbilidades asociadas al riesgo de mortalidad por COVID-19 (^{Parra-Bracamonte y col., 2020}; ^{Lara-Rivera y col., 2021}). Sin embargo, no existen estudios epidemiológicos que describan integralmente las características y factores de riesgo de mortalidad asociados a COVID-19, específicamente en el estado de Tamaulipas. El análisis de dichas características y niveles de riesgo, considerando las condiciones particulares de la entidad, son fundamentales, ya que se ha sugerido, además, que entre diferentes entidades de la República Mexicana existen variaciones en las tasas de letalidad y los factores de riesgo de mortalidad por COVID-19 que son importantes de conocer (^{Lara-Rivera y col., 2021}), ya que las poblaciones estudiadas pueden presentar diferencias de acuerdo a sus propias características (^{Alizadehsani y col., 2021}).

El objetivo de este estudio fue evaluar y analizar las características, complicaciones, tasas de letalidad y factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes positivos a COVID-19 en el estado de Tamaulipas, a 1 año de la emergencia local.

Materiales y métodos

Resultados y discusión

En este estudio, el primero en analizar de manera integral las características, complicaciones y los factores de riesgo de mortalidad para pacientes con COVID-19 en el estado de Tamaulipas, la mediana de edad de contagio viral fue de 43 años (Tabla 1), observando resultados similares a los reportados por China y EU (46.7 y 50 años, respectivamente) (^{Kim y col., 2021}; ^{Li y col., 2021}).

El mayor número de casos positivos fueron individuos jóvenes de entre 25 y 54 años, lo cual podría ser explicado bajo las siguientes situaciones: 1) la población de Tamaulipas se caracteriza por ser joven, con una edad promedio de 31 años (Secretaría General de Gobierno, 2019); 2) este grupo de individuos pertenecían al rango de edad productiva, por lo tanto, la exposición y riesgo de contagio debió ser mayor con la movilidad si pertenecían a los sectores prioritarios que debieron mantener actividad laboral presencial y; 3) las medidas de protección usadas, así como, las estrategias para concientizar a la población, podrían haber sido insuficientes, por lo que es necesario analizar ambas situaciones a fin de disminuir los contagios.

La mediana de edad de los pacientes no sobrevivientes fue de 64 años, con una tasa de letalidad de 19.1 % para ese grupo de edad (Tabla 1), en tanto que, la mediana de letalidad para la población total estudiada fue de 8.5 %. Al respecto, es interesante observar que existen diferencias claras tanto en las edades de fallecimiento, como en las tasas de letalidad, dependiendo de la población estudiada. En Europa y EU, por ejemplo, la mediana de edad de fallecimiento fue de 84 años (^{Bertsimas y col., 2020}; ^{Kim y col., 2021}), además de que las tasas de letalidad han sido heterogéneas entre los países analizados; Alemania presentó una tasa de 4.54 %, China 5.5 %, México 11.56 %, España 11.95 %, Italia 14.15 %, Reino Unido 14.21 %, Francia 20.04 %, EU y Europa 26.84 %, diferencias que podrían ser explicadas de acuerdo a otros estudios, por factores genéticos, aplicación de las pruebas, reportes epidemiológicos, tiempo del pico epidémico y el manejo de los sistemas de salud (^{Bellan y col., 2020}; ^{Bertsimas y col., 2020}, ^{Parra-Bracamonte y col. (2020)}.

Sin embargo, es claro que conforme aumenta la edad, existe un mayor riesgo de mortalidad por COVID-19. Algunos estudios indican que las edades avanzadas (más de 70 años), tienen un peor pronóstico de la infección dada la función alterada de las células de tipo B y T y por el aumento de las citocinas, produciendo una respuesta proinflamatoria exacerbada y un control deficiente de la replicación viral (^{Parohan y col., 2020}; ^{Escobedo-de-la-Peña y col., 2021}).

La enfermedad se presentó de manera similar en hombres y mujeres, pero el 60.2 % de pacientes no sobrevivientes fueron hombres, con una letalidad del 9.8 %. Esta alta tasa de no upervivencia para hombres corresponde con la tendencia observada en países como China con 62 % (^{Weiss y Murdoch, 2020}), Italia 61 % (^{Bellan y col., 2020}), EU y Europa (67.2 %), así como otros países (^{Bertsimas y col., 2020}; ^{Parra-Bracamonte y col., 2020}); diferencias que han sido atribuidas a niveles hormonales, características de cada sexo y en la capacidad para modular la respuesta de la inmunidad innata y adaptativa (^{Parohan y col., 2020}).

La gravidez de COVID-19, aunque con una tasa de letalidad y riesgo bajo, fue significativa, lo que confiere importancia en la atención y monitoreo a mujeres que presentan esta condición. Con respecto a Tamaulipas, ^{Lara-Rivera y col. (2021)} encontraron tasas superiores de letalidad en mujeres con gravidez en los estados de Puebla (4.0 %), Baja California (3.6 %) y Veracruz (2.7 %); y muy cercanas en el Estado de México (1.6 %) y Ciudad de México (1.2 %). Al respecto, los autores sugieren una relación directa con el manejo particular de la enfermedad en las diferentes entidades federativas del país.

En cuanto al consumo de tabaco, se observó que la frecuencia fue relativamente baja en la población de estudio (4.8 %), aunque la tasa de letalidad fue de 9.2 %, similar a lo reportado en pacientes chinos 9 % (^{Vardavas y Nikitara, 2020}). Al respecto, se estableció que los fumadores son más susceptibles a COVID-19 y a las nuevas variantes, dado que existe una desregulación del gen ACE-2 (angiotensin-converting enzyme 2), aunado al daño que genera el cigarrillo sobre el sistema inmune, haciéndolo ineficiente para responder ante infecciones, pero también se ha establecido que la severidad depende de la cantidad, duración y tiempo en el que el consumo es suspendido (^{Emami y col., 2020}; ^{Vardavas y Nikitara, 2020}), aunque los resultados hasta ahora, son heterogéneos y controversiales. ^{Berlin y col. (2020)}, resaltaron algunas razones que apoyan al tabaquismo como riesgo para los pacientes sintomáticos a COVID-19. ^{Lara-Rivera y col. (2021)}, reportaron diferencias estadísticas sobre el hábito de fumar como factor de riesgo de mortalidad por COVID-19 en 5 estados de México, sugiriendo que esta característica puede variar entre entidades. Los presentes resultados mostraron un bajo, pero significativo (P < 0.01) riesgo de mortalidad en los fumadores con COVID-19, e interesantemente, el tabaquismo ocupa el séptimo lugar de los riesgos para la salud en la población general del estado de Tamaulipas (^{Secretaría General de Gobierno, 2019}).

La hospitalización estuvo relacionada a una alta frecuencia de pacientes no sobrevivientes (84.3 %) y con una tasa de letalidad alrededor de 48 % (Tabla 1). La admisión a UCI presentó alta tasa de letalidad, en tanto que la neumonía mostró la tasa más alta de todas. Las comorbilidades crónicas más frecuentes en la población estudiada fueron la hipertensión y diabetes, indicando el elevado número de personas con estos padecimientos, los cuales, también tuvieron la frecuencia más alta de no sobrevivientes. La hipertensión, diabetes, cardiopatías, EPOC y otras complicaciones tuvieron tasas de letalidad mayores a 20 %. La ERC registró la tasa de letalidad más alta de todas las comorbilidades (43.5 %) y fue la única complicación que mostró valores superiores a la media nacional (^{Parra-Bracamonte y col., 2020}).

La hospitalización de los pacientes fue un factor asociado significativamente a riesgo de muerte por COVID-19 (P < 0.01), lo que no implicó diferencias en el acceso a la UCI, pero sí en pacientes que requirieron la IE. En este último grupo el riesgo fue más de 5 veces mayor (P < 0.01) que en pacientes hospitalizados que no fueron intubados. Similarmente, el desarrollo de neumonía fue una complicación significativa para la mortalidad de los pacientes (P < 0.01) (Tabla 2). Es importante destacar que el riesgo de fallecimiento por hospitalización, UCI e IE fueron menores en Tamaulipas que los encontradas para la media nacional (^{Parra-Bracamonte y col., 2020}).

La tasa de letalidad hospitalaria superior al 47 % en la población de estudio, sugiere dos factores clave responsables de los cuadros clínicos desfavorables; la edad y las comorbilidades. La población italiana, china y estadounidense, presentaron tasas de letalidad hospitalaria similares entre ellas; 29.7 %, 28 % y 29 %, respectivamente (^{Bellan y col., 2020}; ^{Weiss y Murdoch, 2020}; ^{Kim y col., 2021}), pero diferentes a los resultados de esta investigación. El valor más elevado en Tamaulipas pudo deberse a la severidad clínica con la que llegaban los pacientes al hospital, la presencia de enfermedades respiratorias (neumonía y EPOC), y/o por la edad, lo cual puede observarse en la Tabla 2, y coincide con lo mencionado en la literatura (^{Parohan y col., 2020}; ^{Alizadehsani y col., 2021}). La neumonía y el ingreso a UCI, se asociaron con las más altas tasas de letalidad en la población estudiada (56 % y 41.2 %, respectivamente). EU y China, reportaron tasas de 32 % y 61.5 %, respectivamente, por lo que las diferencias podrían ser explicadas según estudios, por las comorbilidades crónicas, edad, falla de órganos y neumonía severa, incrementando el riesgo de mortalidad 1.3 veces (^{Weiss y Murdoch, 2020}; ^{Alizadehsani y col., 2021}; ^{Kim y col., 2021}). ^{Parra-Bracamonte y col. (2020)}, discutieron algunos factores de riesgo asociados a la hospitalización e indicaron que el grado de gravedad de la neumonía y la falta de un diagnóstico efectivo durante la hospitalización, podrían aumentar la tasa de letalidad.

Con relación a las comorbilidades analizadas, los pacientes con obesidad, hipertensión, diabetes, ERC y los que tuvieron otras complicaciones mostraron riesgos altamente significativos (P < 0.01). Con respecto al contraste con otros estados de México, los niveles de letalidad en pacientes hospitalizados es mayor en Tamaulipas comparado a estados del interior (Ciudad de México, Estado de México, Puebla y Veracruz) de 34.8 % a 39.9 %, pero menor a Baja California (51.7 %), lo que puede ser asociado a su condición fronteriza que ha sido relacionada a la mayor diseminación de la enfermedad (^{Lara-Rivera y col., 2021}).

La Figura 1, muestra las líneas de supervivencia que indican la probabilidad de supervivencia en pacientes que presentan o no padecimientos como diabetes (1a), hipertensión (1b), obesidad (1c) y ERC (1d). En general, los resultados muestran una disminución de supervivencia después de los 40 años, por lo que existen tendencias similares, excepto en los pacientes con hipertensión (1b), en los que la comorbilidad presentó una acentuación ligeramente menor de la tasa de letalidad.

Figura 1 Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier con bandas de confianza de 95 % de Hall-Wellner. En azul se observan pacientes con complicación y en rojo pacientes sin complicación: (a) diabetes, (b) hipertensión, (c) obesidad y (d) enfermedad renal crónica. 

Entre las comorbilidades significativas (diabetes, hipertensión, obesidad) las probabilidades de riesgo de mortalidad por comorbilidades más importantes fueron similares a las reportadas previamente a nivel nacional y para cinco entidades de México con mayor tasa de letalidad, como son Baja California, 18.3 %; Estado de México, 14.4 %, Veracruz, 13.3 %, Puebla, 12.9 % y Ciudad de México 7.5 % (^{Parra-Bracamonte y col., 2020}; ^{Lara-Rivera y col., 2021}).

Los reportes epidemiológicos previos a la pandemia para el estado de Tamaulipas señalan que las enfermedades respiratorias, la hipertensión arterial y la diabetes, se encuentran entre las 10 enfermedades más recurrentes en el estado (Secretaría General de Gobierno, 2019), concordando con las comorbilidades más importantes asociadas a COVID-19. La prevalencia de las dos últimas es mayor dentro del rango de edad que se observó en los pacientes analizados en este estudio (45 años). Además, la diabetes (16.1 %), principalmente la diabetes mellitus tipo 2 (58.2 %), las enfermedades cardiovasculares (15.6 %), la hipertensión arterial (3.61 %), EPOC (3.44 %), y la nefritis o nefrosis (2.31 %), específicamente la ERC, se reportan como las principales causas de muerte de los individuos en Tamaulipas hasta el año 2015, sin olvidar los tumores malignos (13.2 %) (^{Secretaría General de Gobierno, 2019}), aunque en este estudio no se asociaron a COVID-19 o no se tiene la información específica para analizar.

Las causas de muerte hospitalaria reportadas para el estado (diabetes, infecciones respiratorias agudas, hipertensión, nefritis o nefrosis y EPOC), también corresponden con los hallazgos del presente estudio. Por otro lado, la diabetes y la ERC estuvieron en 2013, entre las principales enfermedades que reducen los años de vida saludable a la población (2do. y 3er. lugar respectivamente). EPOC ocupó el 9no. lugar. Asimismo, el sobrepeso y la obesidad ocuparon el 2do. lugar de los riesgos para la salud en el estado de Tamaulipas, lo que confirma los resultados de este estudio; la obesidad es una comorbilidad de riesgo para la salud y para COVID-19 (^{Secretaría General de Gobierno, 2019}).

La ERC fue la comorbilidad con mayor riesgo significativo de mortalidad (P < 0.01) en pacientes con COVID-19 en Tamaulipas (Tabla 2) y aparentemente desde temprana edad (Figura 1d). Esto corresponde con estudios previos, sugiriendo, dado que son enfermedades inflamatorias, en adición a la elevada carga viral y a la sobrexpresión de ACE2, que podrían ocasionar una respuesta inmune sistémica por el exceso de citocinas, generando disfunción endotelial y un estado protrombótico severo, aunque el mecanismo es desconocido (^{Parohan y col., 2020}; ^{Rajpal y col., 2020}; ^{Escobedo-de-la-Peña y col., 2021}), planteamiento que requiere ser confirmado. Su riesgo de mortalidad es cercano al reportado en China (≃∙3.5) por ^{Henry y Lippi (2020)}. La alta tasa de letalidad (43.5 %), fue similar a la de Italia (50 %) (^{Bellan y col., 2020}) y a la última tasa publicada para México (51.4 %) (^{Torres-Toledano y col., 2017}). Al respecto, se ha reportado que la diabetes es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la ERC, aunque es un foco de atención el hecho de que los pacientes con COVID-19, que antes no tenían síntomas de daño renal, ahora los estén presentando, sugiriendo que el receptor ACE2 está implicado en la patogénesis de la ERC en pacientes con COVID-19, que evita el buen funcionamiento del riñón (^{Maksimowski y col., 2020}), aunque también ha sido reportado que metales pesados como el plomo, arsénico, cadmio y mercurio, son nefrotóxicos y desencadenantes de alteraciones vasculares (^{Chávez Gómez y col., 2017}). Interesantemente, una parte de la población del presente estudio se caracteriza por habitar en zonas industriales, como parte de la vocación productiva estatal y quizá estar sujetos a exposición laboral, lo cual, de ser así, podría explicar parcialmente la alta tasa de letalidad de ERC observada y la alta probabilidad estimada para los pacientes con esta comorbilidad. Sin embargo, se requieren estudios para comprobar esta hipótesis. ^{Parra-Bracamonte y col. (2021)}, señalaron la importancia de esta comorbilidad como un factor de riesgo desde edades tempranas (30 años) en pacientes mexicanos, sugiriendo el manejo focalizado de la población vulnerable mediante esquemas de comunicación, con fines preventivos o protocolos de manejo especiales para los pacientes con COVID-19, con el propósito de reducir el riesgo de mortalidad.

Finalmente, el presente estudio confirmó que las tasas de letalidad pueden variar entre entidades muy probablemente debido a las diferencias en la respuesta particular de las autoridades a la enfermedad y sobre todo a la situación particular de movilidad de la población (^{Lara-Rivera y col., 2021}), pero también que las probabilidades de riesgo de mortalidad entre las comorbilidades son similares a los valores nacionales y en diferentes entidades, con ligeras variaciones. De esta manera, como sugieren ^{Parra-Bracamonte y col. (2020)}; ^{Lara-Rivera y col. (2021)}, los presentes resultados deben ser considerados para mejorar los protocolos y las acciones para evitar la propagación de la infección y proteger a la población vulnerable en las localidades de la jurisdicción de Tamaulipas, sobre todo en caso de posibles rebrotes de la enfermedad. Debido a esto, algunas consideraciones que son importantes de estudiar es la consecuencia de la actual campaña de vacunación y la necesidad de identificar cambios en las poblaciones vulnerables por cohorte generacional, como población joven que no ha recibido una adecuada inmunización, así como, también evaluar el posible cambio del nivel de riesgo entre las poblaciones con comorbilidades, y establecer estrategias más dirigidas en caso de rebrotes o escasez de vacunas.

Conclusiones

El presente estudio permitió determinar el rango de edad específico de mayor tasa de mortalidad por COVID-19 en Tamaulipas, México, que es de 25 a 54 años. El análisis de las características y factores de riesgo indicó que existió una mayor probabilidad de contagio a partir de la edad productiva, la cual aumenta progresivamente, con un riesgo significativo de muerte; y se confirma a partir de los 40 años con mayor frecuencia para pacientes masculinos. La hospitalización, el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, la intubación endotraqueal y la presencia de neumonía, registraron los factores de riesgo más elevados. Las comorbilidades con alta prevalencia, como diabetes, hipertensión y obesidad, se asociaron significativamente con el riesgo de mortalidad en la población evaluada. La enfermedad renal crónica se presenta en una pequeña población, pero muy vulnerable, que necesita atención específica y adecuada. Los resultados encontrados mostraron algunos patrones generales de prevalencia y tasas de letalidad por COVID-19, por lo que se sugiere particularidades en los factores de riesgo en la población de Tamaulipas que requieren atención en sus grupos vulnerables, sobre todo, en posibles casos de rebrotes de la enfermedad y plantear estrategias de manejo de su población.