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Introducción
Las psicopatologías originadas por sentimientos de miedo y angustia se han estudiado ampliamente, con el fin de generar tratamientos que ayuden a los pacientes a lidiar con algunos síntomas que acompañan a estos trastornos, tales como preocupación excesiva, problemas de sueño e irritabilidad1. A partir del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5), se clasifica al trastorno por estrés postraumático (TEPT) como un trastorno relacionado al trauma y estrés, separado de los trastornos de ansiedad1. Sin embargo, el estudio de nuevos tratamientos para trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y TEPT coincide en algunos métodos debido a que los dos tienen síntomas de reacciones anormales al miedo.
El trastorno de ansiedad generalizada es un tipo crónico de preocupación. Este puede ser multifocal, por lo que está relacionado con otros síntomas físicos y psicológicos, por ejemplo, tiene una relación estrecha con otras psicopatologías como depresión y abuso de sustancias2. Actualmente es tratado mediante terapia cognitiva-conductual y algunos fármacos, entre los cuales se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o inhibidores de la recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN)3. Además de estos tratamientos, en pacientes resistentes a los fármacos convencionales se utilizan benzodiacepinas, las cuales pueden tener efectos secundarios cognitivos a largo plazo3, es por ello que recientemente se ha optado por buscar nuevos tratamientos que logren un efecto prolongado y no tengan efectos secundarios graves.
Por otro lado, el trastorno por estrés postraumático es una condición que puede desarrollarse posterior a la exposición a un evento traumático, como eventos que amenazan la vida o la integridad física y psicológica de quien lo padece. Los síntomas incluyen pesadillas sobre los eventos ocurridos, hipervigilancia, irritabilidad, falta de concentración, cansancio emocional y falta de sueño. Además de estos síntomas, a la par se pueden desarrollar otras psicopatologías como ansiedad, abuso de sustancias y propensión al riesgo; además de comorbilidades como inflamación, dolor crónico y demencia1. El TEPT presenta diferentes fenotipos, por lo que los patrones de activación de la amígdala y la conectividad entre regiones cerebrales varían. Es importante tomar en cuenta este aspecto al diseñar tratamientos4. Actualmente, los tratamientos comunes incluyen la terapia cognitiva-conductual para aminorar el insomnio y para la reducción de las pesadillas, se utilizan fármacos como benzodiacepinas y antagonistas de GABA (ácido gamma-aminobutírico), además de la prazosina. Sin embargo, no existe un tratamiento eficaz a largo plazo5.
Memoria del miedo
Existen tres estructuras cerebrales que juegan un papel importante en el procesamiento de recuerdos relacionados al miedo. La amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal, tienen una conectividad bidireccional que les permite trabajar en conjunto para el procesamiento, respuesta y reserva de recuerdos6. La memoria del miedo se consolida cuando la conexión del hipocampo y la amígdala se fortalece7.
La modificación de la memoria del miedo se lleva a cabo mediante la terapia de exposición también conocida como de extinción, esta es un tipo de terapia cognitiva-conductual en donde se expone al sujeto al estímulo aversivo sin la presencia de peligro, hasta que el estímulo deja de suscitar una respuesta al miedo, a este proceso de aprendizaje se le denomina extinción6. Esta tiene diferentes etapas como el aprendizaje de extinción, la consolidación de la memoria y finalmente la evocación de la extinción8. De esta forma se puede crear un nuevo camino de pensamiento donde se aprende una nueva respuesta al estímulo, inhibiendo la respuesta maladaptativa anterior a la intervención. Está terapia no es la única existente ni la más efectiva, pero es una de las más utilizadas, aunque sus efectos a largo plazo no son duraderos por sí sola6. Así, además de la extinción se aplica tratamiento farmacológico a los pacientes con TAG y TEPT. Entre los fármacos utilizados en la terapia de extinción, se encuentra el agonista parcial de los receptores a NMDA (N-metil-D-aspartato) la D-cicloserina (DCS), que actúa aumentando la eficiencia de la extinción al miedo, permitiendo una mejoría rápida de los síntomas9,10. Por otro lado, se ha estudiado cómo aumentar la efectividad de la extinción mediante el estudio de procesos de aprendizaje, ya que, durante el periodo de reconsolidación (durante la terapia de exposición), la memoria es más susceptible a alteraciones, por lo que intervenir en este periodo puede tener mayores efectos a largo plazo en la eliminación de la respuesta inicial al miedo y como resultado, evitar recaídas11.
La respuesta de conductancia de la piel (RCP) es un parámetro fisiológico que se utiliza en estudios de miedo condicionado y el aprendizaje de extinción12. La RCP es una respuesta de excitación debido a un estímulo visual o auditivo con carga emocional negativa o positiva; se basa en la variación de la resistencia de la piel debido a la sudoración, la cual es regulada por el sistema nervioso autónomo. Si este sistema es excitado, las glándulas sudoríparas aumentan su actividad y como resultado aumenta la conductancia de la piel13. A pesar de ser utilizada ampliamente, se recomienda obtener otros parámetros fisiológicos y conductuales ya que la RCP puede variar por diversos factores en humanos12.
Mediante la estimulación magnética transcraneal (EMT) se ha logrado mapear el procesamiento de la memoria, principalmente mediante la estimulación de la corteza prefrontal dorsolateral (CPFdl)14. El sitio de estimulación de la EMT para facilitar el proceso de extinción de la memoria del miedo se ha estudiado en roedores y en humanos; sin embargo, los estudios en estas especies sólo coinciden en estimular la corteza prefrontal, ya que los alcances de la estimulación dependen de los parámetros de esta y la especie estudiada6.
Estimulación magnética transcraneal para el tratamiento de psicopatologías
La estimulación magnética transcraneal, es un tipo de estimulación no invasiva, donde se induce una corriente eléctrica al cerebro mediante una bobina para excitar o inhibir tejido nervioso en la corteza cerebral15. Esta estimulación puede tener efectos terapéuticos en circuitos aberrantes, donde la actividad cerebral es anormal y se han generado dinámicas maladaptativas. La Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado la EMT como tratamiento para psicopatologías como el trastorno de depresión mayor (TDM) y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC)16. Además de estos tratamientos, actualmente se buscan nuevas aplicaciones de esta tecnología para tratar trastornos como la esquizofrenia, trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), TEPT y TAG o relacionados2.
En los últimos años, se han realizado varios estudios clínicos para conocer los efectos de la estimulación magnética transcraneal en el TAG. Los estudios aún son pocos, pero se propone a la corteza prefrontal dorsolateral como una región de estimulación2.
Para TEPT los avances son similares; como un tratamiento alternativo o acompañado de psicoterapia y /o fármacos, se propone utilizar EMT ya que sus efectos pueden ser monitoreados mediante imágenes por resonancia magnética (IMR). Las redes neuronales como la red neuronal por defecto (RND), red de control ejecutivo (RCE) y red de prominencia (RP) tienen un funcionamiento patológico en el TEPT. En especial, la corteza prefrontal dorsolateral (que forma parte de la RCE) se encuentra hipoactiva e hipoconectada con otras estructuras de las redes antes mencionadas. Es por esto, que la EMT podría utilizarse para estimular la corteza prefrontal dorsolateral17. Actualmente la EMT es un tratamiento que se ha popularizado en la investigación de TEPT, donde se muestran cambios significativos en conjunto con terapia psicológica16.
El estudio de los efectos de la EMT en la memoria del miedo es un área experimental nueva, donde hacen falta modelos animales para la comprensión de su funcionamiento y los efectos fisiológicos en el tratamiento clínico de psicopatologías como el TEPT y TAG. Actualmente, existen pocas revisiones sobre los efectos de la EMT en este tipo de trastornos, ya que la mayor parte de la investigación está enfocada en el uso de la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS, por sus siglas en inglés)18.
El realizar una revisión sobre la utilización de EMT en trastornos relacionados con el miedo y la ansiedad, es de gran utilidad con el fin de conocer los avances en la creación de nuevos tratamientos, lo cual cobra importancia ya que ambos trastornos pueden estar presentándose con mayor frecuencia debido a la crisis sanitaria que atravesamos debido al virus SARS-CoV-219,20. Existen resultados contradictorios sobre el protocolo de tratamiento y sobre sus efectos a largo plazo. Por lo que la realización de revisiones es fundamental como una forma de aprender y optimizar nuestros esfuerzos en la investigación. Esta revisión se enfoca en los efectos de la EMT junto con la terapia de extinción, ya que, a pesar de no ser la única terapia disponible, es la más conocida y utilizada6.
En humanos, la EMT se utiliza en conjunto con la terapia de extinción para modificar la reacción a estímulos aversivos; sin embargo, los protocolos de EMT varían por sus parámetros de estimulación. Por lo que es relevante conocer ¿Qué parámetros de EMT pueden contribuir al aumento de la efectividad de la terapia de extinción a largo plazo?
El objetivo de este artículo es revisar la bibliografía disponible sobre el uso de terapia de extinción junto con EMT en trastornos de ansiedad y TEPT, para describir los factores que determinan la reducción de los síntomas.
Materiales y Métodos
Para la presente revisión se tomaron en cuenta sólo dos tipos de intervenciones: estimulación magnética transcraneal repetitiva como intervención no invasiva y la terapia de extinción como intervención psicológica. Como variables de resultado se utilizó la conductancia de la piel (skin conductance response, SCR) como respuesta fisiológica, además de la aversión al estímulo autorreportada y los efectos adversos.
Se realizó una búsqueda de la información disponible desde enero 2010 hasta enero de 2022 acotado a publicaciones en idioma inglés, búsquedas simples con operadores booleanos en las bases de datos Cochrane, EBSCO, Pubmed, Sciencedirect y Wiley. Las palabras clave fueron “transcranial magnetic stimulation” and “human” and “fear extinction” de donde se obtuvieron los artículos definitivos para la revisión.
Los criterios de selección incluyeron estudios experimentales con humanos como sujetos de estudio, con EMT y terapia de extinción como tratamiento. Se excluyeron los trabajos de revisión y aquellos experimentales donde se aplique solo una de las intervenciones. Se revisó la bibliografía de los estudios seleccionados para identificar otros estudios relacionados con los criterios de inclusión.
La búsqueda fue realizada por los dos autores, donde se leyeron los artículos que cumplieron los criterios de inclusión y se llegó a un consenso en cuanto al contenido deseado en la revisión. Se evaluó la calidad de los estudios mediante los criterios de inclusión y exclusión. Para la comparación de los estudios y sus protocolos experimentales, se extrajeron los siguientes datos: tipo de estimulación (EMT repetitiva o estimulación intermitente de ráfagas tipo theta, iTBS), región de estimulación en el cerebro, protocolo de EMT (baja/alta frecuencia, trenes, duración, etc.), tipo de control (sham u otro), terapia de extinción (desde condicionamiento al miedo, hasta extinción y reconsolidación o sólo extinción), variable de respuesta (conductancia de la piel, sobresalto potenciado por miedo y escalas de autoreporte), duración de los efectos terapéuticos postratamiento (horas, días, meses) y efectos adversos reportados.
Resultados
En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo sobre los resultados obtenidos para las diferentes bases de datos consultadas (Modificado de: Page et al., 202121).
Figura 1 Diagrama de flujo adaptado de la declaración PRISMA 202021 para revisiones. Fuente: Page et al., 2021.
*Solo se trabajó con registros pertenecientes a artículos y revistas, excluyendo otro tipo de reportes.
**Se excluyen revisiones y artículos que aparecen en la búsqueda pero que no están directamente relacionados con las palabras clave (ej. registros sobre uso de estimulación magnética de corriente directa, uso de la técnica para fobias)
A partir de los resultados de las diferentes bases de datos se obtuvo en total 5 artículos que cumplen los criterios de selección. Uno de estos, está completamente relacionado al tratamiento del TEPT y los restantes al tratamiento de síntomas como el miedo y la recurrencia de recuerdos relacionados al trauma.
Los datos obtenidos fueron registrados en la tabla 1 para su síntesis y comprensión, donde se incluyen diferentes aspectos comparativos entre estudios, tales como características de la muestra, protocolo de estimulación, duración de los efectos del tratamiento, entre otros.
Sujetos indican el tipo de estudio (humanos sanos o TEPT), junto con edad promedio ± desviación estándar. El tamaño de muestra se expresa como el número total (mujeres/hombres). Las regiones de estimulación fueron: corteza prefrontal medial (CPFm), corteza prefrontal ventromedial (CPFvm) y corteza prefrontal dorsolateral (CPFdl izquierda o derecha). Los protocolos de estimulación incluyen: estimulación repetitiva (EMTr) o intermitente de ráfagas theta (iTBS), la frecuencia (Hz), trenes y duración de intervalos en segundos, pulsos, porcentaje de umbral motor en reposo (UMr) o activo (UMa) y sesiones de estimulación. El condicionamiento al miedo consta de un estímulo condicionado (EC) y un incondicionado (EI). La variable de respuesta se expresa como frecuencia cardiaca (FC), sobresalto potenciado por miedo (SPM), respuesta de conductancia de la piel (RCP), CAPS-5 (Escala para el Trastorno por Estrés Postraumático Administrada por el Clínico, por sus siglas en inglés), espectroscopía funcional del infrarrojo cercano (fNIRs, por sus siglas en inglés) e imagenología por resonancia magnética funcional (IRMf).
Discusión
La revisión de estudios en el uso de intervenciones como la EMT junto con terapia psicológica como la terapia de exposición y extinción permiten crear nuevas estrategias, para el mejoramiento de protocolos en trastornos de ansiedad y trauma.
Los resultados obtenidos en el presente estudio indican que existe poca investigación sobre el tema, por lo que la presente revisión se considera una revisión de tipo bibliográfico. El artículo más antiguo encontrado es del año 2013 y los restantes se han escrito en los últimos 8 años (tabla 1).
Tabla 1 Estudios seleccionados para la revisión
| Referencia | Sujetos, edad promedio | Tamaño de la muestra (M/H) | Región estimulada | Protocolo de EMT | Control | Protocolo de experimentación conductual | Variables de respuesta | Duración del efecto terapéutico | Efectos adversos | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Isserles et al, 201322 | TEPT, 43.3 ± 4.9 | 26 (-) | CPFm | EMTr: 20 Hz, 42 trenes de 2 s (1680 pulsos), 20 s de intervalo entre trenes, 120% de UMr, 3 sesiones/ semana (4 semanas). | Sham | Terapia de exposición antes de EMT (Grabación de narración de experiencia). | FC, RCP, CAPS-5. | No reportado. | Dolor de cabeza leve. | Puntaje bajo en CAPS, ritmo cardiaco atenuado, RCP no concluyente. |
| Guhn et al, 20148 | Sanos, 23.9 ± 3.0 | 85 (42/45) | CPFm | EMTr: 10 Hz, 40 trenes de 4 s (1560 pulsos), 26 s de intervalo entre trenes, 110% UMr, 1 sesión. | Sham | Condicionamiento al miedo (EC= imagen, EI= acústico, gritos), extinción posterior a EMT. | SPM, RCP, fNIRs, escalas de percepción. | 24 horas | Dolor de cabeza leve, dolor muscular en cuello, somnolencia | Disminución de SPM post extinción, RCP sin cambios, puntajes bajos en escalas de percepción. |
| Raij et al, 201823 | Sanos, 28 (rango 19-51) | 28 (5/23) | CPFvm | EMTr: 20 Hz, 4 trenes de 300 ms (28 pulsos), 100% de UMr, 1 sesión. | CPFam | Condicionamiento al miedo (EC= imágenes, EI= choques en dedo), extinción pareada a EMT. | RCP, mapeo de corteza cerebral (IRMf), mapeo de redes neuronales. | 24 horas | No reportados | Disminución de RCP después de extinción. |
| Borgomaneri et al., 202024 | Sanos, 23.1 ± 1.0 | 84 (51/33) | CPFdl-i, CPFdl-d | EMTr: 1 Hz, tren único, 15 min (900 pulsos). 120-130% de UMr, 1 sesión. | Sham y corteza occipital | Condicionamiento al miedo (EC= imagen de habitación EI= choque en muñeca), extinción, EMT en el periodo de reconsolidación. | RCP, reporte subjetivo del aprendizaje y recuerdo del miedo. | 24 horas | Sin efectos secundarios | RCP baja 24 horas después de la estimulación (reconsolidación). |
| Deng et al., 202125 | Sanos, 22.49 ± 0.8 | 70 (31/39) | CPFdl-i | iTBS: 30 Hz (1800 pulsos) 80% de UMa, 2 sesiones. | Vertex | Condicionamiento al miedo (EC= cuadro azul y rojo, EI= choque en la muñeca), EMT antes y después de extinción. | RCP | Un mes | Dolor de cabeza | Disminución de RCP. |
Fuente: Elaboración propia
Esto indica que hay una mayor actividad en esta área recientemente; sin embargo, es necesario realizar ensayos clínicos y de experimentación con modelos animales para crear tratamientos alternativos eficientes.
Protocolos de estimulación magnética transcraneal
Los protocolos de estimulación son heterogéneos entre estudios, desde estimulación de baja frecuencia de 1 Hz hasta estimulación de alta frecuencia de 30 Hz (tabla 1).
El uso de estimulación de alta frecuencia en la corteza prefrontal dorsolateral (CPFdl) izquierda ha mostrado efectos sobre la conectividad de ésta con el hipocampo (regiones importantes del procesamiento del miedo), siendo utilizada en estudios exploratorios sobre la EMT como un tratamiento para esquizofrenia26. En depresión mayor (en donde ya ha sido aprobada por la FDA), se utiliza frecuencias de 10-18 Hz en la CPFdl izquierda27.
En cuanto a la baja frecuencia, en la última década se ha realizado investigación sobre su aplicación en la CPFdl derecha, ya que al parecer en psicopatologías como la depresión mayor parece ser igual de efectiva que la estimulación de alta frecuencia en la CPFdl izquierda28. En trastornos de ansiedad existen algunos estudios piloto como el de White y Tavakoli (2015)29, donde se logró reducir los síntomas de ansiedad de forma significativa en 11 de 13 sujetos de estudio. Por otro lado, en los estudios de Balderston y colaboradores (2020)30,31se plantea que los efectos ansiolíticos de esta terapia se encuentran en el rango de baja frecuencia aplicada sobre la corteza prefrontal dorso lateral derecha. La estimulación de 1Hz en la región parietal, ha mostrado ser un posible tratamiento para ansiedad31; sin embargo, estos estudios no presentan resultados longitudinales que indiquen una mejora en los síntomas sin incluir terapia psicológica en el tratamiento. Otras revisiones como la de Marković y colaboradores (2021)18 soportan el uso de alta frecuencia en la región dorso lateral (izquierda o derecha) de la corteza prefrontal, en este caso, en conjunto con intervenciones como la extinción. En cuanto a los estudios de esta revisión, existe evidencia de que ambas son efectivas; sin embargo, se reportan más estudios soportando el uso de estimulación de alta frecuencia. Es importante mencionar que el uso de alta frecuencia se realiza antes de la extinción o en el periodo de reconsolidación de la memoria.
Extinción
Al realizar una comparación entre los diferentes estudios, este tipo de terapia es efectiva en conjunto con la EMT por hasta 30 días después de la intervención. Sin embargo, la mayoría de los estudios no se enfocan en el seguimiento de sus pacientes más allá de la semana en la que se realizó la intervención. En este sentido es necesario realizar estudios longitudinales, donde se puedan observar los efectos a largo plazo y en qué periodo de tiempo sería necesario realizar otra intervención.
En cuanto a la extinción, su efectividad como herramienta terapéutica puede variar dependiendo del tipo de estímulos utilizados en el condicionamiento32, o en el caso de pacientes con TEPT, se presenta una reducción en la activación de la CPFvm al exponerse a señales que indican seguridad, lo que se traduce en un condicionamiento al miedo anormal que podría afectar el aprendizaje de extinción33. Además, las particularidades del trauma como la temporalidad e intensidad, ocasiona que exista un reforzamiento de la asociación del contexto y el miedo. Así mismo, se ha reportado que existen diferencias en la conectividad y el funcionamiento del cerebro entre pacientes sanos y con TEPT34.
En la presente revisión, la terapia (extinción y EMT) se aplicó casi exclusivamente en pacientes sanos (tabla 1), por lo que los resultados de estos estudios podrían no ser suficientes para hipotetizar sobre la efectividad del tratamiento en pacientes con diagnóstico de TEPT. Algunos estudios en pacientes diagnosticados incluyen aquellos de Isserles y colaboradores (2013 y 2021)22,35. Sin embargo, estos carecen de mediciones fisiológicas que aporten un soporte metodológico a los ensayos clínicos en pacientes con TEPT. Una alternativa para avanzar en esta área es el uso de modelos animales como roedores36,37u homínidos38, los cuales se han utilizado como referencia para la creación de algunos de los protocolos de esta revisión y de los cuales se han obtenido resultados de mejora significativa.
Duración de los efectos
La persistencia de los efectos del tratamiento es variable dependiendo mucho de la duración del estudio. Sin embargo, el tiempo más largo corresponde al tratamiento con iTBS de alta frecuencia (30 Hz), donde se prueba la extinción mediante la reconstitución de la memoria del miedo25. Este trabajo argumenta que el tratamiento es exitoso a largo plazo debido a que se reduce la conectividad funcional entre la red neuronal por defecto y la corteza cingulada anterior dorsal, dando como resultado, una reducción en la respuesta al miedo condicionado por lo que no se restaura la asociación de los estímulos iniciales25. La red neuronal por defecto tiene mayor actividad en periodos de baja actividad perceptiva o motora (actividades que requieren concentración), permitiendo divagar en pensamientos, recuerdos y planes a futuro39, por lo que es la responsable de síntomas como la disociación o sobre análisis de conductas en sujetos con ansiedad donde hay una mayor actividad de la corteza cingulada anterior40.
En el caso de aquellos estudios que reportan una duración de efectos de hasta 24 horas se argumenta, por ejemplo, que la extinción y la EMT interfieren con el proceso de reconsolidación a nivel hipocampo y corteza prefrontal, creando una disrupción en estas regiones, las cuales están dedicadas a la adquisición y extinción de la memoria24.
Respuesta de conductancia de la piel
La amplitud de la respuesta a un estímulo seguro contra uno aversivo puede ser comparada para determinar si se llevó a cabo un proceso de extinción, como se puede observar en los resultados de los estudios mostrados en la tabla 2. Sin embargo, es una variable no muy precisa, ya que hay variaciones individuales que modifican está respuesta en humanos12. Se sabe que los niveles bajos de estradiol pueden aumentar la amplitud41, así como niveles altos, modulan los procesos de condicionamiento al miedo y aprendizaje de extinción, influenciando el proceso de extinción42.
En cuanto a los estudios de la presente revisión, sólo dos8,25 mencionan como criterio de selección el que las participantes no se encuentren en periodo de menstruación, embarazadas, con ciclo menstrual regular y sin uso de anticonceptivos al menos 3 meses, además de participar durante la fase folicular8. La falta de control de esta variable podría estar alterando los resultados de conductancia y de extinción en los artículos restantes, a pesar de que sí existe un control de variables como ansiedad y depresión, que también afectan a la conductancia de la piel43, por lo que los resultados deben ser interpretados con precaución.
Los resultados de la presente revisión no son concluyentes, existe una falta de consistencia en los protocolos de estimulación utilizados, el tipo de estímulo condicionado, la intensidad de estos, las variables de respuesta (fisiológicas y autopercepción), el seguimiento a largo plazo de los efectos, así como tamaños de muestra muy reducidos. Algunos de estos factores también han sido revisados por Li y colaboradores (2014)44 quienes publican una revisión sobre la efectividad de la EMTr en el tratamiento de trastornos de pánico. Por lo tanto, se recomienda realizar estudios que comparen la efectividad de la EMT de alta y baja frecuencia, así como realizar estudios en pacientes diagnosticados. Todas estas variaciones indican que los estudios realizados en pacientes sanos no son reproducibles con resultados similares en pacientes con psicopatologías diagnosticadas33.
Conclusiones
Está revisión se enfocó en comparar diferentes protocolos de intervención de EMT junto con aprendizaje de extinción para el tratamiento de TEPT y TAG. A pesar de que se encontró poca literatura sobre el tema, los estudios analizados muestran que la estimulación de alta frecuencia (en conjunto con extinción) es utilizada ampliamente para la estimulación de la CPFdl. La estimulación de alta frecuencia parece ser una alternativa fundamentada con resultados significativos, además de ser más efectiva al aplicarse durante el periodo de reconsolidación de la memoria. En cuanto a la conductancia de la piel como variable de respuesta, se recomienda utilizar algunos parámetros adicionales a la RCP por las variaciones individuales que se presentan en los sujetos de estudio. Debido a la escasez de literatura, es evidente que se requiere mayor investigación en esta área, ya que la EMT podría ser un tratamiento potencial con mayor porcentaje de éxito a largo plazo. Los estudios en animales serían importantes para la creación de protocolos definitivos (enfocados en la estimulación de alta frecuencia), además de los ensayos clínicos donde se incluyan pacientes diagnosticados con TEPT o TAG.
