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Introducción
La organización mundial de la salud (OMS) estima que el porcentaje de personas mayores prácticamente se duplicará del año 2015 al 2050, aumentando de un 12% a un 22%1. Y relacionado con la salud y envejecimiento, la OMS ha difundido que la mayoría de los padecimientos en esta área son atribuibles a las enfermedades crónicas.
De estas patologías, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ocupa el tercer lugar entre las causas de fallecimiento a nivel mundial. La OMS informó que para el año 2019, esta enfermedad fue la causante de 3.23 millones de muertes2.
Hoy, la EPOC es una patología que no tiene cura y a la que se le atribuye una gran carga económica para los sistemas sanitarios, dado su agravamiento progresivo y hospitalizaciones cada vez más frecuentes.
Tiene una alta prevalencia entre las personas mayores de todo el mundo, y dado el vertiginoso avance de las discapacidades asociadas a EPOC, urge una toma de conciencia de los profesionales y sistemas de salud, así como la implementación de nuevas y mejores alternativas de tratamiento.
Es muy frecuente que las personas con EPOC presenten diversas comorbilidades que pueden dificultar su tratamiento, sean pulmonares y/o extrapulmonares. En personas de avanzada edad, las comorbilidades son aún más frecuentes y con mayor impacto, asociándose a las características propias del declive provocado por el envejecimiento sobre el sistema respiratorio y los demás órganos y sistemas con que se relaciona, comprometiendo en algunos casos la función física, provocando alteraciones cognitivas y depresión.
Lamentablemente, la aparición y aumento de cualquiera de estos factores concomitantes, puede acelerar el avance del otro, de ahí la importancia que sean corregidos o abordados; de lo contrario esto derivará en un mayor compromiso de la salud global, desencadenando en pérdida de autonomía, discapacidad y muerte3.
La rehabilitación pulmonar (RP) es considerada parte importante del tratamiento de las personas portadoras de EPOC.
Existe evidencia que la RP contribuye junto a otras medidas a aliviar los síntomas, aumentar la distancia recorrida durante la marcha y mejorar la calidad de vida (QoL), no obstante, sus resultados sobre el nivel de actividad física es limitado4.
Aunque los programas de salud pública en el área de la RP han demostrado ser beneficiosos para sus usuarios, se ven menoscabados por la deficiente participación, asistencia y alta deserción de quienes debieran acudir.
Esta situación es frecuentemente descrita, y una explicación para ello son las denominadas barreras, donde se mencionan dificultades en el transporte, gravedad de los síntomas, periodos de crisis, poca energía, desmotivación y alteración de sus rutinas diarias5,6,7,8.
Dado que el EPOC es más prevalente en personas mayores (PM), el acceso a la atención sanitaria se puede ver dificultado, particularmente en esta población de usuarios, existiendo estas y otras barreras9.
Recientemente, Germain y Yong (2020) mencionaron que algunas de estas barreras pueden verse amplificadas en tiempos de pandemia de COVID-19, determinando mayores desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios.
Comúnmente, los programas de salud pública implementados en relación al tema abordado, llega a los usuarios a través de un centro de rehabilitación, donde los beneficiarios acuden a recibir los servicios como pacientes ambulatorios u hospitalizados. No obstante, los programas de rehabilitación basados en la comunidad y en el hogar de los beneficiarios, están siendo cada vez más utilizados10.
El actual escenario ha evidenciado que los sistemas de salud no están bien adaptados a la necesidad de la población de edad avanzada, por lo tanto, el envejecimiento acelerado de la población exige una respuesta de salud pública que sea integral, y que considere la gran diversidad y estados de salud que presentan las personas mayores.
Recientemente, la American Thoracic Society (ATS)/ European Respiratory Society (ERS) recomendó investigar sobre modalidades alternativas a la RP, tales como la telerehabilitación, en un intento por aumentar la participación y hacer que la RP sea fácilmente accesible y para más pacientes.
La telemedicina puede ayudar a otorgar mayores oportunidades a las PM, y mejorar los resultados de salud e indicadores de calidad de vida.
Una mayor y sostenible accesibilidad, junto con una mejor utilización de los servicios de salud son fundamentales para la salud física, social y mental de las PM11.
Esta revisión de la literatura disponible tiene como objetivo proporcionar evidencia actual sobre los resultados de los programas de rehabilitación existentes, en sus modalidades tradicionales (presenciales) y a distancia. Aportar mayor conocimiento contribuirá a una mejor comprensión de sus impactos, lo que puede resultar de interés para los formuladores de políticas de salud y los proveedores de atención médica colaborando para una mejor planificación y provisión de servicios para PM portadores de EPOC.
Material y Métodos
La revisión se realizó de acuerdo con las normas establecidas por la declaración PRISMA para revisiones sistemáticas12. Adicionalmente la figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA con las fases correspondientes de la revisión por alcane.
Estrategia de búsqueda para la identificación de los resultados
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, sin el uso de participantes y de instrumentos, para establecer características y efectos de un programa de rehabilitación mediante telesalud en comparación con programas presenciales, en PM con EPOC.
La búsqueda se realizó utilizando las siguientes bases de datos electrónicas: Medline vía PubMed y Lilacs, durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero del año 2019 hasta el 01 de enero del año 2021. La búsqueda estuvo limitada a la efectividad de programas presenciales o a través de Telerehabilitación (TR) en personas mayores (PM) con EPOC. Se obtuvieron palabras claves utilizando una sintaxis general de la búsqueda con “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive” AND “aged” AND“Rehabilitation” OR “Telerehabilitation”, ajustada a cada una de las bases de datos.
Selección de los estudios y criterios de inclusión
No se utilizaron criterios de exclusión por género o raza, aunque se tuvo en cuenta el idioma; sólo se chequearon artículos en idioma español e inglés, así como también sólo se revisaron artículos cuyo diseño de estudio fuera ensayos clínicos, ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemáticas. Los artículos seleccionados por título y resumen debían cumplir las condiciones indicadas en la Tabla 1.
Tabla 1 Criterios de selección.
| Criterio | Descripción |
| 1) Los programas de rehabilitación | a) Deben ser ejecutados de manera presencial. b) Deben ser ejecutados a través de Telerrehabilitación (TR). |
| 2) Población | a) Personas con diagnóstico de EPOC. b) Personas que asisten a programas de rehabilitación por su condición de salud. c) Estudios que presenten una media en años, sobre 60 años. |
| 3) Tipo de artículo | a) Artículos publicados en bases de datos científicas: Medline vía PubMed y Lilacs. En idioma español e inglés. b) Tipos de estudio; ensayos clínicos, ensayos controlados aleatorizados y revisiones sistemáticas c) Artículos publicados entre enero de 2019 y enero de 2021. |
Fuente: Elaboración propia.
Extracción de datos
En un primer momento, se eliminaron los artículos duplicados identificados de las bases de datos utilizando el software Rayyan. Luego, se escogieron los artículos por la lectura del título y resumen. Por último, cuando no se pudo precisar su incorporación, se rescató el texto completo para su lectura.
Se realizó una revisión sistemática, sin el uso de participantes, y tampoco de instrumentos, para establecer características y efectos de un programa de rehabilitación mediante telesalud, en comparación con programas presenciales en PM con diagnóstico de EPOC consignados en las bases de datos Medline vía PubMed y Lilacs, en la que se aplicaron estrategias de búsquedas específicas para artículos y estudios que fueron publicados desde el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero del año 2019 hasta el 01 de enero del año 2021. Además, se utilizaron artículos y estudios que contenían los siguientes términos MeSH: Anciano; telerrehabilitación; EPOC y funcionalidad, combinados a través del término booleano: AND y OR.
La información extraída incluyó: características generales de los estudios (autor, año, país, muestra, edad media de la muestra, objetivo, conclusión, cuartil de la revista y categoría de la revista) y principales características de programas de rehabilitación tanto presencial como a través de TR (objetivos, principal resultado, etc). El proceso de recolección de datos fue realizado por dos investigadores en forma paralela e independiente (RYY - PQP), cuando hubo discrepancia, un tercer investigador resolvió (NMD).
Evaluación de riesgo de sesgo.
La herramienta de evaluación de sesgo que se ocupó fue la escala PEDro, ya que esta herramienta evalúa ensayos controlados aleatorios (Tabla 2). Estas evaluaciones fueron realizadas por dos investigadores en forma paralela e independiente (CMA - PQP), cuando hubo discrepancia, un tercer investigador resolvió (NMD).
Tabla 2 Evaluación de calidad metodológica (PEDro)
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | Total | |
| Galdiz et al (2020)13 | si | si | si | si | no | no | si | si | si | si | si | 9/11 |
| Wang et al (2021)14 | si | si | si | si | no | no | si | si | si | si | si | 9/11 |
| Hansen et al (2020)15 | si | si | si | si | si | no | si | si | si | si | si | 10/11 |
| Godtfredsen et al (2020)16 | si | si | si | si | no | no | no | si | si | si | si | 8/11 |
1: especifican los criterios de elección de sujetos; 2: asignación al azar de los sujetos a los grupos; 3: asignación oculta; 4: los grupos fueron similares al inicio; 5: todos los sujetos fueron cegados; 6: todos los terapeutas fueron cegados; 7: todos los evaluadores fueron cegados; 8: las medidas de al menos uno de los resultados clave fueron obtenidas de más del 85% de los sujetos iniciales; 9: se realizó análisis por intención de tratar; 10: los resultados de comparaciones estadísticas entre grupos fueron informados para al menos un resultado clave; 11: la investigación proporciona medidas puntuales y de variabilidad para al menos un resultado clave. Fuente: Elaboración propia
Estrategia para la síntesis de datos.
Se realizó una síntesis de los estudios incluidos13,14,15,16, los cuales se presentan en la tabla 3, como características de los artículos y de la población, y en la tabla 4 las características de los programas de rehabilitación en EPOC y sus principales resultados.
Tabla 3 Características de los artículos y la población
| Características de los artículos | Características de la población | |||||||
| País, autor, año, ref. | Tipo de estudio | H Index; Cuartil/ Revista | Categoría revista | Muestra | Edad (años) | Género (porcentaje) | Condición de salud de las PM | Lugar de residencia |
| España, Galdiz et al (2020)13 | Ensayo clínico aleatorizado, pragmático, multicéntrico, abierto y pragmático de grupos paralelos que involucró a 13 hospitales, realizado entre 2014 y 2017 | 49; Q3 (SCImago)/ Archivos de Bronconeumología | Medicine: Pulmonary and Respiratory Medicine. | 94 participantes. | GC: 63.0 (6.6) GI: 62.3 (8.2) | GC: M 68.8; F 31.2 GI: M 65.2; F 34.8 | Diagnóstico de EPOC de moderada a grave. Puntuación del índice de capacidad de ejercicio [BODE] de 3 • 7) y haber permanecido clínicamente estable durante las 4 semanas anteriores | Barakald, Barcelon, Pamplona, Sevilla, Gipuzkoa, Oviedo, Santander, Bilbao, Palma de Mallorca |
| China, Wang et al (2021)14 | Ensayo aleatorizado, controlado, simple ciego, realizado de noviembre de 2017 a febrero 2019 | 110; Q1/ Clinical Rehabilitation | Health Professions: Physical Therapy, Sports Therapy and Rehabilitation, Medicine: Rehabilitation. | 78 participantes. | GC: 64.4 ± 7.0 GI: 63.2 ± 7.5 | GC: M 74.4; F 25.6 GI: M 66.7; F 33.3 | Los criterios de inclusión fueron edad entre 40 y 80 años, un diagnóstico de EPOC por un médico de tórax de acuerdo con los criterios recomendados por la American Thoracic Society, acceso a un teléfono inteligente y una conexión a Internet de banda ancha, y la voluntad de proporcionar consentimiento informado. | Zunyi, China |
| Dinamarca, Hansen et al (2020)15 | Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico, simple ciego, realizado de marzo de 2016 a octubre de 2017. | 221, Q1/Thorax | Medicine: Pulmonary and Respiratory Medicine | 134 participantes | GC: 68.2 ± 9.4 GI: 68.4 ± 8.7 | GC: M 41.8; F 58.2 GI: M 47.8; F: 52.2 | Criterios de inclusión: diagnóstico clínico de EPOC definido como FEV1 / FVC <0,70, FEV1 <50%, Medical Research Council ≥2 y sin participación en rehabilitación pulmonar dentro de los 6 meses del inicio de la intervención | Copenhague Dinamarca |
| Dinamarca, Godtfredsen et al (2020)16 | Ensayo controlado aleatorio, multicéntrico, simple ciego, realizado de marzo de 2016 a octubre de 2017. | 120; Q1/ Respiratory Medicine | Medicine: Pulmonary and Respiratory Medicine | 134 participantes. | 68,3 años (9,0) | M: 45 F: 55 | Mayores de 18 años. Diagnóstico clínico de EPOC grave o muy grave. Síntomas equivalentes al Medical Research Council (MRC) de 2 a 5 | Copenhague Dinamarca |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, GC: grupo control, GI: grupo intervención. Fuente: Elaboración propia 2022.
Tabla 4 Características de los programas de rehabilitación en EPOC y sus principales resultados.
| Características de los programas de rehabilitación en EPOC y sus principales resultados | ||||||
| País, autor, año, ref. | Modalidad del programa | Objetivo del programa | Descripción del programa | Tipo de EPOC | Resultado Principal | Variables Evaluada |
| Galdiz et al (2020)13 | Presencial (rutina habitual) o distancia TeleRP) | Determinar si un programa de TeleRP, después de una RP inicial intensiva, es superior a la atención habitual para conservar en el tiempo los beneficios conseguidos por la RP intensiva. | Luego de 8 semanas de RP intensiva (constaba de tres sesiones de entrenamiento a la semana que incluyeron 30 minutos de levantamiento de pesas y 30 minutos de cicloergometría de piernas junto con cuatro sesiones que incluían entrenamiento de fisioterapia torácica). A los pacientes del GI se les proporcionó el equipo de entrenamiento apropiado (teléfono móvil, oxímetro de pulso, mancuernas y ejercicio Bicicleta) y se les educó para realizar 3 sesiones de entrenamiento a la semana y remitir los datos de rendimiento a través de una aplicación a una plataforma web. Se agendaron reuniones de seguimiento para los dos grupos a los 3, 9 y 12 meses. | No especifica | El plan de mantener el TeleRP fue viable y seguro, aunque no demostró superioridad frente a la atención habitual, a pesar de las mejoras en algunos aspectos en la calidad de vida relacionada con la salud. | -6MWT -Pruebas de espirometría -Medidas de CVRS. -Índice de BODE |
| Wang et al (2021)14 | Presencial (rutina habitual) o distancia (aplicación de teléfono inteligente) | Investigar los efectos de una aplicación de teléfono inteligente de salud móvil para apoyar los programas de autocuidado sobre la calidad de vida, el comportamiento de autocuidado y el ejercicio y el tabaquismo. conducta de cesación en pacientes con EPOC. | Los participantes del estudio fueron aleatorizados en GI (n=39) y GC (n=39). En el grupo de intervención realizaron una aplicación médica móvil basada en programa además de la atención de rutina, y los participantes en el grupo de control recibieron solo atención de rutina. Los puntos de tiempo de medición fueron al inicio, tercero, sexto y 12 meses respectivamente. | Exacerbación de EPOC | Una aplicación de salud móvil para apoyar un programa de autogestión fue eficaz para mejorar la calidad relacionada con la salud de la vida, el comportamiento de autogestión y el mantenimiento Cambio de comportamiento sostenido en pacientes con EPOC. | -La calidad de vida relacionada con la salud (COPD Assessment-Test) -Conducta de autocontrol (Escala de Autocontrol de la EPOC). -La actividad física (cuestionario) -El tabaquismo (cuestionario). |
| Hansen et al (2020)15 | Presencial PR y a distancia (PTR). | Investigar si la rehabilitación pulmonar PTR es superior a la RP convencional | Los pacientes fueron asignados 1:1 a 10 semanas de PTR grupal (60 min, tres veces semanal) o RP convencional (90 min, dos veces por semana). | Pacientes con EPOC y FEV1 <50% | La PTR no fue superior a RP convencional en el 6MWD y no encontramos diferencias entre grupos | Índice BODE, IMC CAT CCQ Cuestionario Clínico de la EPOC. EQ-5D. FEV1. CVF. ORO. HADS. Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. LABA. LAMA. LTOT. Oxigenoterapia a largo plazo. Consejo de Investigación Médica; 6MWD SABA. SAMA. 30 s STS. SpO2. EVA. |
| Godtfredsen et al (2020)16 | Presencial en Hospital y a distancia en domicilio | Comparar los resultados de un seguimiento de 12 meses de rehabilitación ambulatoria estándar con telerehabilitación en línea en un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico en pacientes con EPOC. | Se dividieron los usuarios en dos grupos. Un grupo recibiría 10 semanas de PR convencional en el sitio local y el segundo grupo recibiría 10 semanas PTR supervisado en línea con una pantalla provista en los domicilios de los pacientes. Las evaluaciones se realizaron antes del ingreso a la rehabilitación (línea de base), en el final de la intervención, y 3- y 12 meses después del término del programa | EPOC grave | No encontramos diferencia entre los grupos en el resultado primario | Test de marcha 6 minutos. Prueba de estar sentado y de pie durante 30 segundos. Test de Evaluación de la EPOC. Cuestionario Clínico de la EPOC. Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; Cuestionario de 5 dimensiones. Nivel de actividad física. |
6MWT: test de caminata de 6 minutos, CAT: test de evaluación de EPOC, CCQ: cuestionario clínico del EPOC, , CVF: capacidad vital forzada, CVRS: calidad de vida relacionada con la salud, EQ-5D: cuestionario de 5 dimensiones de EuroQol, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EVA: escala visual análoga, FEV1: máximo volumen de aire expirado en el primer segundo, GC: grupo control, GI: grupo intervención, HADS: escala hospitalaria de ansiedad y depresión, IMC: índice de masa corporal, , LABA: agonistas β2 de acción prolongada, LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada, LTOT: oxigenoterapia a largo plazo, ORO: iniciativa mundial para EPOC, TeleRP: Telerrehabilitación pulmonar de mantenimiento, PTR: por Telerrehabilitación, RP: rehabilitación pulmonar, SABA: agonista β2 de acción corta, SAMA: antagonista muscarínico de acción corta, SpO2: saturación arterial de oxígeno medida por oximetría de pulso. Fuente: Elaboración propia.
Resultados
En relación con los resultados registrados de las bases de datos, se identificaron un total de 2,277 artículos, correspondiendo en un 100% a PubMed y a un 0% a BVS Lilacs.
De los 2,277 artículos hallados con la estrategia de búsqueda inicial, 1,807 fueron eliminados por no cumplir con el criterio de año de publicación, otros 327 artículos fueron eliminados por ser de un diseño de estudio distinto al planteado en los criterios de elegibilidad. De los restantes 139, 129 artículos son excluidos por lectura de título, 1 artículo excluido por repetición y 9 por lectura de texto completo. Quedando finalmente con 4 artículos incluidos en el estudio (Figura 1).
Con respecto a las características de los estudios y de la población, podemos decir que el 75% de los estudios presentados fueron realizados en Europa, mientras que el 15% de los estudios tienen un origen asiático. El 100% de los estudios fue publicado en una revista científica del área médica, predominando dentro de esta, con un 75% el subárea respiratoria o torácica. El 75% de los documentos fueron publicados en revistas del cuartil Q1 y solo un 15% en revistas de cuartil Q3. Así como la mayor parte de las publicaciones se encuentran en el año 2010 con un 75%. Sobre las características de la población, la edad media de los participantes del estudio que especificaba su muestra fue de 65.4 años promedio, predominaron los estudios en género masculino, la población residía en su mayoría en la comunidad y de las personas incluidas con EPOC, el 50% lo padecía de forma severa (Tabla 3).
Sobre las características de los programas de rehabilitación en EPOC y sus principales resultados, se evidenció que el 50% de los documentos consultados, tienen como objetivo principal determinar la superioridad de un programa de rehabilitación por telesalud sobre un programa de rehabilitación presencial. Sobre la descripción de los programas, el 75% tuvo seguimiento de los resultados, desde los 3 a los 12 meses, el 50% de los programas tuvo una duración de 10 semanas, en el 50% de los casos se les proporcionó a los pacientes tecnología para el uso en domicilio y solo un 15% utilizó una aplicación móvil. Entre las variables estudiadas, encontramos que el test de marcha de 6 minutos fue evaluado en el 75% de los casos, seguido por calidad de vida relacionada con salud, índice de BODE y escalas de depresión con un 50%. Por último, como principales resultados, el 75% de los estudios no muestra superioridad de la rehabilitación mediante telesalud en relación a la rehabilitación presencial, y el 50% de los estudios muestra que la calidad de vida aumenta en los usuarios atendidos mediante telesalud (Tabla 4).
Discusión
La contribución de la presente revisión consiste en el desarrollo de ideas obtenidas del análisis actual de la literatura, específicamente artículos científicos, de los cuales se destacan los resultados y características de programas de rehabilitación presenciales y/o mediante telesalud en usuarios mayores con diagnóstico de EPOC.
Los principales resultados de la revisión fueron que la mayor parte de los estudios (75%) son de origen europeo, predominando las publicaciones en Dinamarca. La totalidad de las investigaciones están publicadas en revistas del área médica, y el 75% de estas revistas son de Q1. Entre las características de la población encontramos que la edad media de los participantes de los estudios fue de 65.4 años promedio, predominaron los estudios en género masculino, los participantes tenían en su mayoría EPOC grave (50%). La literatura actual recomienda rutinas diarias de ejercicio con el fin de mejorar la independencia funcional en las PM17, el entrenamiento de la marcha entre otros; se asocia a mejoras en actividades de la vida diaria y la participación de las PM18, lo que muchas veces se consigue con un programa de rehabilitación mediante TR, por sobre rehabilitación entregada de manera presencial.
Tanto la rehabilitación entregada a distancia como de manera presencial, mejoraron la calidad de vida y la funcionalidad en las PM con diagnóstico de EPOC, ninguna de las dos modalidades mostró ser superior a la otra, se evidencian mejoras en la calidad de vida, mostró que son coincidentes con otros estudios sobre telerrehabilitación19,20,22,23. Otros aspectos que mejoran con la TR son disminución de la ansiedad23y la satisfacción usuaria.
La rehabilitación realizada a distancia tiene algunas ventajas por sobre la rehabilitación presencial, por ejemplo; los costos asociados, la eficacia y la efectividad posicionan a la TR como complemento de los servicios de rehabilitación existentes19,21, lo que sería un beneficio a la hora de la gestión de los recursos, para los servicios de salud de las redes de provisión de servicios médicos y asistenciales. Por otro lado, la TR favorece el acceso a rehabilitación, disminuyendo las brechas geográficas y otras existentes en la actualidad. Por último, también mejoraría la motivación del usuario con respecto a la adherencia a la rehabilitación. La TR en todas sus dimensiones (telemonitorización, teleeducación, etc), mejora la calidad de vida relacionada con la salud de los usuarios y su funcionalidad23, lo anterior, objetivado entre otros por el test de marcha 6 minutos, como un importante predictor de salud24.
Expuesto todo lo anterior, se debe valorar la posibilidad de complementar los servicios de rehabilitación disponibles actualmente para el manejo del EPOC en la población de PM, con actividades como el seguimiento a largo plazo y la implementación de monitoreo a distancia, ya que, según esta revisión, demostró ser una forma válida en la entrega de estos servicios de salud, mejorando en algunos casos la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes.
Por último, se hace hincapié en la importancia de la alfabetización digital en la población25, especialmente en las PM, con el objetivo que la TR pueda ser un complemento real en sus necesidades de rehabilitación en salud, especialmente en usuarios con diagnóstico de EPOC, independientemente de la parte del mundo donde se encuentren.
Conclusión
Los hallazgos de esta revisión respaldan la opinión de que los proveedores de atención médica pueden usar la TR, para tratar a las personas mayores con EPOC junto con la rehabilitación habitual, incrementando el abanico de posibilidades terapéuticas y de seguimiento, fortaleciendo de esta forma la participación y adherencia a los programas diseñados e incidiendo sobre los indicadores de salud y bienestar. Sin embargo, se necesitan investigaciones futuras para contar con mayor evidencia acerca de la eficacia de estos programas, así como también para contribuir a eliminar las barreras al aumento del uso de la telemedicina en esta población de beneficiarios.
