nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
En Latinoamérica, el cáncer de mama es considerado como el cáncer más común y la segunda causa de muerte por cáncer en la mujer. Según datos de la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen más de 462 mil casos y alrededor de 10 mil muertes. Esto corresponde a 27% de los nuevos casos y el 16% de las muertes por cáncer. En los países desarrollados, las estadísticas son similares, ya que, en las mujeres de Estados Unidos y Canadá, el 24% de los nuevos casos y el 14% de las muertes al cáncer corresponden a cáncer de mama1,2.
La patología mamaria incluye un espectro de alteraciones que van desde la patología no proliferativa hasta el cáncer metastásico. La patología maligna no siempre presenta síntomas sino hasta que se llega a estadios avanzados; en consecuencia, los costos económicos y sociales se elevan. El diagnóstico de cáncer de mama afecta el entorno familiar3.
En México, en el 2018, se detectaron 6,298 casos nuevos de cáncer de mama en total1,4. En Baja California Sur, en los últimos 5 años se han diagnosticado 109 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama BI-RADS 4 y BI-RADS 5, según los registros del censo de cáncer de mama de la Coordinación Auxiliar de Salud Pública del Instituto Mexicano del Seguro Social.
A pesar de que el cáncer de mama es una de las principales causas de muerte en México y uno de los programas prioritarios del sector salud; aún se observan tiempos de espera prolongados para completar el proceso de atención, que deberían ser de 21 días según la NOM-041-SSA2-2011.
Aunque las estrategias de prevención reducen en cierta medida el riesgo, a la fecha, no se ha logrado eliminar la mayoría de los casos de cáncer de mama que se presentan en los países en vías de desarrollo. Esto debido a que el diagnóstico se realiza en estado avanzado de la enfermedad; por lo tanto, la detección oportuna con el objetivo de mejorar el pronóstico y la sobrevida de estas mujeres seguirá siendo la base en el control del cáncer de mama. 5,6,7,8.
El principal método de detección de cáncer de mama en etapas tempranas es la mastografía. Este método de imagen es muy sensible y específico para detectar lesiones tempranas y microcalcificaciones, por lo tanto, es altamente costo efectivo9,10.
La terminología del léxico BI-RADS es una herramienta diseñada para estandarizar los reportes de las mastografías, reducir la confusión en las interpretaciones imagenológicas de la mama y facilitar su monitorización. Permite estimar la probabilidad de carcinoma en una lesión y ayuda a los médicos a conocer la condición de sus pacientes desde el punto de vista de la imagen y también a evaluar la práctica en la toma de la mastografía. Ayuda a disminuir las deficiencias, contribuye a la investigación y puede ser valiosa en casos medico legales10 (Tabla1).
Tabla 1 Clasificación BI- RADS10
| Categoría | Descripción | |
| 0 | No concluyente | |
| 1 | Negativa | |
| 2 | Hallazgos Benignos | |
| BI- RADS | 3 | Hallazgos Probablemente Benignos |
| 4 | Anomalía Sospechosa | |
| 5 | Anomalía Altamente Sugestivo a Malignidad | |
| 6 | Biopsia Conocida. Malignidad Comprobada |
Fuente: NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-20118
Un caso sospechoso de cáncer de mama se puede identificar de dos formas; a través de hallazgos anormales en la exploración clínica de la mama o de la mastografía. En el caso de los hallazgos clínicos estos pueden incluir más de alguno de los siguientes: existencia de nódulo sólido, irregular, fijo a planos profundos; cambios evidentes en la piel tales como piel de naranja, retracción, lesión de la areola que no cicatriza a pesar de tratamiento; secreción sero-sanguinolenta y/o crecimiento ganglionar, ya sea axilar o supraclavicular. En el caso de los hallazgos en la mastografía, estos incluyen una clasificación BI- RADS 4 o 510,11,12,13.
El retraso en el diagnóstico oportuno es la principal razón por la que existe un bajo porcentaje de sobrevida y un incremento en la mortalidad. Este diagnóstico oportuno depende de 2 elementos: el sistema de salud y la paciente.
En México y países similares, el diagnóstico de cáncer de mama se realiza en estado avanzado de la enfermedad en la mayoría de las mujeres. Esto sucede en algunos casos debido a la falta de concientización de la gravedad de la enfermedad y la carencia de acceso a instituciones de salud en algunos sectores de la población8,14,15.
Dentro de los indicadores de desempeño del programa de detección oportuna de cáncer de mama en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el rubro acceso efectivo, se encuentra el indicador de oportunidad de la atención médica, para este indicador, los parámetros que miden la oportunidad son los siguientes: el resultado del tamizaje (mastografía) que debe ser notificado en un plazo máximo de 21 días en más del 95 % de los casos; la cita para evaluación diagnóstica, se debe otorgar en menos de 10 días hábiles a las mujeres con BI-RADS 4 o 5 en más del 90% de los casos y los resultados de biopsias realizadas para detectar cáncer de mama, deben ser notificados en menos de 10 días hábiles en más del 95% de los casos11,16,17,18,19.
De acuerdo al flujograma vigente establecido en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el subproceso de tamizaje de cáncer de mama, el tiempo esperado para descartar o confirmar el diagnóstico de cáncer de mama debe ser como sigue:
Menor o igual a 7 días desde la entrega de la solicitud hasta la toma de la mastografía.
Menor o igual a 7 días para la interpretación de la mastografía.
Menor o igual a 7 días para la entrega de los resultados del tamizaje.
Detección cada 2 años en el caso de resultados BI-RADS 1 y 2.
Menor o igual a 3 días para obtener cita con el médico familiar en el caso de resultados BI-RADS 0,3, 4 y 5.
Menor o igual a 7 días para referencia con especialista.
Menor o igual a 10 días para la toma y resultado de biopsia (no mayor a 3 citas con el especialista).
Con base a lo anterior, el objetivo de este estudio fue medir el tiempo de espera para otorgar un diagnóstico final a las derechohabientes con resultado de mastografía BI-RADS 4 o 5, de 40 a 69 años, atendidas en el HGZ, Medicina Familiar Número 1 en La Paz Baja California Sur.
Material y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo en 36 expedientes de mujeres entre 40 a 69 años con diagnóstico de BI-RADS 4 y 5, de un universo de 2,419 mujeres del mismo grupo de edad adscritas a medicina familiar; a las que se les realizó mastografía en el Hospital General de Zona, Medicina Familiar N°1, y en la unidad médica móvil en la Paz, Baja California Sur, de agosto del 2018 a agosto del 2019. El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos.
Se realizó revisión de datos de acuerdo al proceso desde la solicitud de la mastografía, hasta la obtención del reporte histopatológico. La fuente primaria de información fue el censo del servicio de patología, así como los registros electrónicos del expediente en primer nivel de atención (SIMF) y el seguimiento en segundo nivel (ECE).
El estudio se realizó en 2 fases (Figura 1).
Las fases del proceso se analizaron de acuerdo con los tiempos y definiciones de los diagramas de flujo para la detección de enfermedades crónico - degenerativas, emitidos por la División de Prevención y detección de enfermedades de la Coordinación de atención, Integral de la Salud del IMSS (Figura 2).
Figura 2 Diagramas de flujo para la detección de enfermedades Crónico-Degenerativas. Fuente: División de prevención y detección de enfermedades, Área de detección de enfermedades Crónicas y Cáncer. 2015
Para el análisis estadístico se realizó estadística descriptiva como promedios, medias, desviaciones estándar, frecuencias y porcentajes.
Según lo estipulado en la Ley General de Salud y en el Reglamento de la Ley en materia de Investigación para la salud, este estudio fue considerado sin riesgo y autorizado por los comités de ética en investigación número 3018 y el comité de investigación número 301. Con el número de registro R-2019- 301-043.
Resultados
El promedio de edad de las pacientes fue de 51.86 + 8.28 años. En cuanto al lugar de toma de mastografías, 22 (61.1%) de éstas se tomaron en el HGZ,MF 1 y 14 (38.9%) en la unidad móvil. Del total de los 36 expedientes seleccionados, 27 (73.3%) tenían reporte de BI-RADS 4, y 9 (26.7%) reporte de BI-RADS 5.
De las 36 mastografías tomadas 21 (58.3%) fueron por tamizaje y 15 (41.7%) fueron dirigidas por alteración en la mama. La Mastopatía fibroquística 22 (61.1%) fue el diagnóstico histopatológico más común, seguido de cáncer ductal registrado en 11 (30.6%) expedientes (Tabla 2).
Tabla 2 Características Generales del seguimiento a pacientes con diagnóstico de BI-RADS 4 y 5 en el HGZ N°1 + MF
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | Media | Desviación Estándar | |
| Edad | Años | 51.86 | +8.28 | ||
| BI-RADS | 4 | 27 | 73.3 % | ||
| 5 | 9 | 26.7% | |||
| Tamizaje | Si | 21 | 58.3% | ||
| No | 15 | 41.7% | |||
| Diagnóstico histopatológico | Ca. ductal | 11 | 30.6% | ||
| Ca. Lobulillar invasor | 2 | 5.6% | |||
| Otras neoplasias | 1 | 2.8% | |||
| Mastopatía fibroquística | 22 | 61.1% | |||
| Tiempo de espera de diagnóstico definitivo | < a 30 días | 5 | 13.9% | ||
| ≥ a 30 días | 31 | 86.1% |
N= 36. Fuente: Fuente primaria del servicio de mastografía, sistema SIMF, sistema ECE
Se observó que el tiempo desde que se realizó la solicitud de mastografía hasta la entrega del reporte histopatológico fue en promedio de 125.05 + 66.23 días; el servicio que más cumplió con los tiempos previstos fue medicina familiar en 25 casos, los cuales representa 69.4%. El servicio que más retraso el proceso de seguimiento fue patología 20 (55.6%), la causa principal del retraso en el proceso, fue que en este servicio trascurrieron más de 15 días para emitir un diagnóstico (Tabla 3).
Al medir el tiempo transcurrido en días por servicio, se observó que desde la toma de biopsia hasta la entrega del reporte histopatológico puede tardar hasta 60.69 + 46.73 días (Tabla 4).
De la muestra obtenida, solo en 5 casos (13.9%) se logró concluir el proceso diagnóstico en 30 días o menos; en el resto 86.1% se necesitó un tiempo mayor a 30 días, con estos resultados se rechaza la hipótesis nula y se acepta la hipótesis de trabajo, que afirma que el tiempo de espera en otorgar un diagnóstico final a las derechohabientes de 40 a 69 años con BIRADS 4 Y 5 en el HGZ,MF N°1 en la Paz, Baja California Sur, sobrepasa los 30 días protocolizados en el diagrama de flujo del subproceso de tamizaje de cáncer de mama por mastografía.
Discusión
De acuerdo a lo observado en esta unidad hospitalaria, el subproceso de tamizaje del cáncer de mama requirió más de 30 días para completar el diagnóstico. Estos resultados concuerdan con los encontrados por Ángeles-Llerenas en el 2016 en un estudio realizado en la Ciudad de México, donde se analizaron 854 casos de casos confirmados histopatológicamente con cáncer de mama; los autores incluyeron análisis de supervivencia y observaron que, durante los cinco años de seguimiento del 100% de las mujeres, 193 de ellas fallecieron, 166 (19.4%) debido al cáncer de mama y 27 por otras causas. Los tiempos de atención sanitaria encontrados en el estudio fueron los siguientes: tiempo total = 139 días naturales (IQR = 82.5-258), tiempo desde que una mujer sintió un síntoma hasta la consulta inicial = 30 días naturales (IQR = 6-150), tiempo desde la recepción del resultado sospechoso de mamografía a biopsia diagnóstica = 31 días naturales días (IQR = 14-56) y tiempo desde la biopsia diagnóstica hasta inicio del tratamiento = 37 días naturales (IQR = 18-63). En este estudio se encontró un 76% de aumento de riesgo de muerte, si el tiempo entre la mastografía y los resultados de la biopsia diagnóstica superan los días estipulados. Los resultados sugieren que un alto porcentaje de mujeres se encuentran fuera de los indicadores de acceso a la salud para México20. Aun cuando los resultados son similares a los encontrados en nuestro estudio (promedio de 125 días), se observa que la primera parte del subproceso se cumple en el primer nivel de atención, no así en el segundo nivel, donde se observan tiempos de espera prolongados.
En México, de acuerdo a la información de dos encuestas nacionales de salud, se analizó la desigualdad social en el uso de servicios de tamizaje en adultos, a pesar del esfuerzo por las coberturas de tamizaje en la quinta década de la vida, la cobertura de Papanicolaou fue la intervención con menor grado de desigualdad, no así en la mastografía, donde las coberturas siguen con áreas de oportunidad20.
En un estudio que se realizó en Chile en donde se analizó el tiempo de espera entre la toma de biopsia y el tratamiento de primera línea, se encontró que la mediana de tiempo de espera entre la toma de la biopsia y el tratamiento primario fue de 2 meses y entre el tratamiento primario y la adyuvancia con quimioterapia fue de 3 meses. Esta revisión deja en evidencia que entre la ruta del paciente y los hitos de las garantías explicitas en salud hay tiempos no controlados que prolongan la espera del paciente y que no están determinados dentro de las garantías de acceso a la salud21.
En este estudio, se encontró que la causa principal de retraso fue el tiempo entre la toma de biopsia y la entrega del reporte de patología. Esto concuerda con las declaraciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS): en América Latina, hasta una tercera parte de la población cuenta con barreras para un acceso libre a los servicios de salud. Estas barreras incluyen retrasos atribuibles a la organización e infraestructura de los servicios de salud y por otro lado, a la orientación de las y los usuarios en el proceso de atención22,23.
Las barreras atribuibles a la organización, se han descrito en más de 53 investigaciones realizadas en países en vías de desarrollo y éstas reiteran la inoportunidad para emitir autorizaciones, validar pruebas diagnósticas falsas negativas, además del poco acceso a los servicios de salud en aquellas comunidades con grandes distancias geográficas22,23,24,25,26,27,28.
En el caso de este centro hospitalario las áreas de oportunidad encontradas son atribuibles al segundo nivel de atención, ya sea por infraestructura o por la alta demanda de atención en los servicios de ginecología, donde no solo se atienden a pacientes con cáncer de mama, además de los tiempos prolongados para tener el resultado de la biopsia.
Conclusiones
El proceso desde el tamizaje hasta el tratamiento de las mujeres con BI RADS 4 y 5 en este estudio, sobrepasó el tiempo normativo establecido. Los resultados de este estudio sugieren que un alto porcentaje de mujeres se encuentran fuera de los indicadores de acceso a la salud vigente para México, considerado como un tiempo menor a 30 días. En lo particular, para la población estudiada se propone como estrategia implementar un plan de mejora que disminuya el tiempo entre la recepción del resultado de la mastografía y la cita con el especialista, así como asegurar que el departamento de patología cuente con personal y recursos suficientes, ya que en esta muestra fue el servicio que más impacto de manera negativa en el tiempo de espera.
La evaluación continua de los factores que influyen en los tiempos de espera para un diagnóstico oportuno, es una parte esencial para mejorar la calidad y los resultados a mediano y largo plazo de las pacientes
