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Introducción
Chalchihuatl “líquido precioso o fluido de la vida”, la sangre humana es insustituible hasta el día de hoy, solo con la solidaridad de otros seres humanos puede obtenerse, así, la donación voluntaria es indispensable. De acuerdo con la Organización Panamericana de la salud1 en México en el período de 2016 a 2017, hubo 19 donadores por cada 1000 habitantes con lo que se obtuvieron 4,751,224 unidades de sangre total colectadas, para un país con más de 124 millones de habitantes. Por otro lado, el 95 % de las donaciones son de familiares o allegados1, por lo que, en México la tasa de donación es baja y fundamentalmente es una respuesta de apoyo a familiares y conocidos
En el proceso de la donación de sangre se busca que sea seguro para los donadores y los receptores, por un lado, con la aplicación de criterios de selección para una evaluación estricta de donadores de sangre y por el otro mejorar la atención segura y de calidad de donadores y receptores. Sin embargo, pueden ocurrir eventos adversos tanto en la donación como en la transfusión. Los eventos adversos en los donadores pueden ser desde muy leves hasta muy graves. Los eventos adversos que no requieren atención médica, son de corta duración (≤ 2semanas) y no limitan las actividades de la vida diaria, son los más frecuentes. Dentro de esta categoría se encuentra la formación de hematoma, punción arterial, sangrado retrasado y reacciones vasovagales2.
Una reacción vasovagal (RVV) es una sensación de malestar, debilidad, ansiedad, mareos y nauseas, que puede progresar hasta la pérdida del conocimiento (síncope o desmayo). La frecuencia de reacciones adversas en los donadores es baja, variando entre el 0.3 y el 10.2%3,4,5,6 y de estas las RVV, frecuentes con una prevalencia del 53 al 80%4,5,6.
Las manifestaciones clínicas de RVV pueden incluir: mareo, náusea, sudoración, aturdimiento, palidez, sensación de frío, palpitaciones y puede o no llegar al desmayo o síncope. Contar con una herramienta adicional para identificar sujetos susceptibles de presentar RVV, puede contribuir a disminuir la incidencia de la reacción adversa más común durante este procedimiento, evitando así situaciones que podrían representar una experiencia negativa entre los donadores y que podrían impactar en su decisión para volver a donar.
El objetivo de este trabajo es identificar mediante un cuestionario, antecedentes en donadores de sangre que aumenten la probabilidad desarrollar una RVV y considerarlos antes de la donación.
Materiales y métodos
Se aplicó un cuestionario (Anexo 1) de signos y síntomas presentes en pacientes con historia de síncope y pre-síncope a los donadores seleccionados por el personal del banco de sangre del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” en la Ciudad de México. Durante un periodo de tres meses consecutivos, el cuestionario estaba dirigido a reconocer la historia previa de signos y síntomas de intolerancia ortostática7.
Previo consentimiento informado de los participantes, se realizó la encuesta. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación institucional (18-1083). Se consideraron ambos sexos con edades comprendidas entre los 18 y los 65 años, los donadores incluidos cumplieron con los requisitos establecidos por la norma oficial mexicana para la donación de sangre NOM-253-SSA1-20128. Se excluyeron a aquellas personas que estuvieran participando en cualquier otro protocolo de investigación. Se eliminaron los cuestionarios de los participantes de una segunda donación durante el periodo, y cuestionarios con datos incompletos.
Se registraron los siguientes datos: primera donación o subsecuente, presión arterial, frecuencia cardíaca (FC), peso, altura y se calculó el índice de masa corporal (IMC) antes de la extracción de sangre. Se consideró hipotensión valores de presión arterial inferiores a 90/60 mmHg, y bradicardia una frecuencia cardíaca inferior a 60 lpm. En los donadores que presentaron RVV, se registraron signos y síntomas.
Análisis estadístico
Se hizo el análisis agrupando por sexo, en el análisis de la edad, se agruparon en grupos por décadas. Las variables categóricas se expresan como porcentajes, las cuantitativas como mediana primer y tercer cuartil. Se uso la prueba de Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de la distribución de los datos. Se utilizó Chi-cuadrado para comparación de frecuencias y la prueba de Wilcoxon para evaluar las diferencias de las variables entre los grupos. Se realizó un análisis complementario, del grupo de donadores que presentaron RVV y los que no, formamos aleatoriamente un subgrupo en una relación 1:3 en cada grupo de los donadores con RVV y los que no, pareados por sexo, edad e IMC. El valor de p <0.05 se consideró estadísticamente significativo. Se uso el programa estadístico JMP9 (SAS Institute, Inc., Cary, NC) para hacer el análisis.
Resultados
Mostramos resultados de 995 donadores después de aplicar criterios de exclusión y eliminación a una muestra de 1,144 donadores seleccionados. En la Tabla 1 se muestran las características generales y valores de las variables medidas en donadores agrupados por sexo.
Tabla 1 Características generales y valores de las variables medidas, comparación por sexo
| Mujeres | Hombres | |
|---|---|---|
| N= 356 | N=639 | |
| Sexo (%) | 35.8 | 64.2* |
| Edad (años) | 34 (RIC: 26.0; 43.0) | 34 (RIC: 26.0; 43.0) |
| IMC (Kg/m2) | 27.1(RIC:24.4;30.5) | 275(24.8;30.4) |
| RVV (n) | 7 | 5 |
| Frecuencia cardíaca (lpm) | 71.0 (RIC:63.0;78.0) | 67.0 (RIC:51.0;74.0)* |
| Frecuencia arterial sistólica (mmHg) | 117.0 (RIC: 107.2;126.0) | 122.0 (ric:114.0;131.0)* |
| Frecuencia arterial diastólica (mmHg) | 68.0 (60.0;75.0) | 68.0 (60.0;75.0) |
| Donador (a) de primera vez m (%) | 177 (49.7) | 239 (37.4) |
| Donador (a) subsecuente n (%) | 179 (50.3) | 400 (65. 6)& |
RIC: rango intercuartil; IMC: índice de masa corporal; Kg: kilogramo; m: metro; lpm: latidos por minuto; mmHg:milímetros de Mercurio; RVV: reacción vasovagal *valor de p <0.0001; &valor de p <0.0002. Fuente: Elaboración propia
Hubo una diferencia significativa en la proporción de hombres y mujeres, siendo la mayoría hombres (p <0.0001). Igualmente se observó diferencia en los valores de FC y presión arterial sistólica, siendo significativamente mayor en hombres respecto de mujeres (p <0.0001), en cuanto a ser donador de primera vez o subsecuente, nuevamente se observa que es más frecuente que los hombres sean donadores de manera subsecuente (p <0.0002). De quienes presentaron RVV los hombres fueron significativamente más jóvenes que las mujeres, 21 [RIC: 21.0; 26] vs 32 [RIC: 26.0:42] (p=0.03). En el grupo total, no se observaron diferencias significativas por sexo en: edad, IMC, presentación de RVV, presión arterial diastólica y ser donador de primera vez. En la Figura 1 se representa la distribución de los participantes, por edad agrupados en décadas y sexo, se observa que el mayor porcentaje de donadores está entre los 25 a 34 años, al comparar en grupos por décadas, no hubo diferencias en cada grupo por sexo, pero si entre décadas (p<0.0001).
Todas las personas donadoras respondieron negativamente a todas las preguntas del cuestionario, aún así 13 (1.3%) de los 995 presentaron RVV, seis hombres y siete mujeres. Para buscar si alguna característica diferencia a los que presentaron RVV de los que no, se compararon a los donadores con RVV con un grupo de donadores sin RVV pareados por sexo, edad e IMC seleccionados de manera aleatoria. En la Tabla 2 se muestran las variables comparadas. No hubo diferencias significativas entre los grupos, incluida la comparación de la frecuencia de bradicardia e hipotensión. En la Figura 2, se grafican los signos y síntomas sufridos por los donadores con RVV, siendo los más frecuentes mareos (30%), palidez (23%) y náusea (12%).
Tabla 2 Comparación entre el grupo de donadores con y sin reacción vasovagal. Grupos pareados por edad, sexo e IMC.
| Con RVV N=13 | Sin RVV N=39 | |
|---|---|---|
| Sexo (Mujer: Hombre) | 7:6 | 21:18 |
| Edad (años) | 28.0 [RIC: 21.0;38.5] | 27.0 [RIC: 21.0;36.0] |
| IMC (Kg/m2) | 24.0 [RIC:22.1;26.2] | 24.0 [RIC:22.7;26.1] |
| Bradicardia n (%) | 1(7.7) | 3 (7.7) |
| Hipotensión diastólica (mmHg) | 2 (15.4) | 11 (28.2) |
| Hipertensión n (%) | 0.0 | 0.0 |
| Donador de primera vez (n) (%) | 10 (79.2) | 9 (23.1) |
| Donador subsecuente (n) (%) | 3 (23.1) | 30 (76.9) |
RIC: rango intercuartil; IMC: índice de masa corporal; Kg: kilogramo; m: metro; mmHg: milímetros de Mercurio. Fuente: Elaboración propia
Discusión
El objetivo del estudio fue valorar el uso de un cuestionario que ayudara a identificar dentro de la población de donadores, aquellos que tuvieran riesgo de sufrir RVV, este objetivo no se logró. Y como resultado del análisis de la población estudiada encontramos que, la prevalencia de RVV fue del 1.3%.
¿Por qué todos los participantes respondieron No a todas las preguntas del cuestionario? Aunque en la firma del consentimiento, a los participantes se les explico el objetivo del estudio y se indicó de manera reiterada la libertad para participar o no y que su decisión no afecta la relación con el Instituto o su personal, así como tampoco la disponibilidad de atención ni el tipo de tratamiento que le este indicado al paciente. Debimos incluir en el cuestionario lo que nos indicara si eran donadores voluntarios o de reposición.
En México como en otros países tanto de Latinoamérica y en otros continentes, predomina la donación de familiares y allegados o donadores de reposición o remplazo9,10,11,12,13. Los donadores de reemplazo sienten la obligación de donar; esto puede hacer que se sientan presionados a ocultar información para poder donar sangre, por esta razón la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que en los países donde predomina el sistema de donación de reemplazo, señala que los donadores familiares o de reemplazo no son una fuente fiable y con este sistema a largo plazo no es posible proporcionar sangre segura, suficiente y sostenible14.
Sin embargo, los encuestados ya habían superado los factores comunes para no donar sangre como son el miedo y la ansiedad15,16, por lo que probablemente contestaron de la manera que lo hicieron motivados por el interés y sobre todo la necesidad de donar para ayudar a un familiar o conocido12
La sangre, como líquido vital y asociado culturalmente a la vida y a la muerte, lleva a que en nuestra civilización la donación sea un acto solidario que se da primordial y especialmente entre cercanos17,18,19. En México es una práctica común en los hospitales que, cuando un paciente necesita sangre o va a ser intervenido quirúrgicamente, se pide al familiar responsable obtenga un número determinado de donadores. Y dado que es muy bajo el número de donadores voluntarios el sistema de donación en nuestro país es principalmente por reemplazo, lo que lleva, en opinión de la OMS, a que la responsabilidad del suministro de sangre recae en las familias y no en el sistema de salud14.
Ahora bien, tomando como verdaderas las respuestas negativas a las preguntas del cuestionario, esperaríamos que ninguno de los participantes presentara RVV. Sin embargo, el 1.3% de los encuestados las presentó, y si bien la prevalencia fue baja y similar a la reportada en otros países de Latinoamérica20,21,22 también se han reportado valores menores23,24 y mayores25,26 a los encontrados, lo que nos indica que las medidas y sistema de selección usados son adecuadas.
Los factores de riesgo para presentar RVV durante el proceso de donación de sangre son: sexo femenino, ser joven, ser donador (a) por primera vez, IMC bajo, volumen sanguíneo estimado bajo e hipotensión7,27. En este estudio, en general hubo significativamente más hombres donadores que mujeres (p <0.0001) y en particular entre los donadores subsecuentes fue mayor el número de hombres (p =0.0002). Y es de resaltar que las cifras de FC y PA en hombres fueron mayores que las presentadas por las mujeres (p <0.0001), lo cual cobra relevancia en la respuesta fisiológica de quienes sufren de RVV y síncope.
La disminución de sangre en el cerebro (hipoperfusión cerebral) es la causa última de los síntomas de la RVV y el síncope28,29. En el estudio de Jardín y colaboradores30 sobre la fisiopatología de la respuesta vasovagal, al analizar el comportamiento de la presión arterial dividieron la secuencia de eventos en cuatro fases: estabilización temprana, inestabilidad circulatoria (presíncope temprano), hipotensión terminal (presíncope tardío) y síncope, la recuperación es la fase cuatro. Ante la disminución de la PA hay un incremento de la FC compensatoria para mantener la presión arterial media y la homeostasis del organismo, de fallar esta respuesta sucede la inestabilidad circulatoria (fase dos) donde se observa: caída de la PA, del gasto cardíaco y disminución gradual del flujo sanguíneo cerebral. En personas jóvenes en esta fase puede presentarse bradicardia o asistolia. En la fase tres hay una caída rápida de la PA y disminución de la FC, lo que coincide con síntomas como calor, náuseas, pérdida de concentración, visión borrosa, entre otros. Si la PA sigue disminuyendo se llega al síncope.
Los hombres al presentar valores más altos de PA y FC tienen menos vulnerabilidad a presentar RVV que las mujeres y el que los jóvenes pueden presentar disminución de la FC los hace susceptibles a presentar RVV. Esto puede explicar los resultados de la población encuestada. En los donadores con RVV no hubo diferencia en cuanto al sexo (6vs7), en la edad, los hombres eran más jóvenes (p=0.03), sin embargo, al eliminar estos dos factores de riesgo comparando a los donadores con RVV y sin RVV, no hubo ningún otro factor que predisponga. Por lo que, quienes mostraron RVV es posible que tengan susceptibilidad a ello31,32.
El mayor sesgo de nuestro trabajo fue no haber considerado la posibilidad de respuesta negativa por el tipo de donadores prevalentes en nuestro país.
Conclusiones
La sangre es un símbolo en muchas culturas asociado a la vida y a la muerte, la donación de sangre es una forma de compartir el principio de vida con otros, por lo que para lograr un sistema de donación por voluntarios de acuerdo a lo que aconseja la OMS, así como trabajos como el presente, es necesario tomar en consideración el tipo de donador prevalente en nuestro país y así como sus motivaciones.
