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Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la telemedicina como “el suministro de servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye un factor crítico, por profesionales que apelan a las tecnologías de la información y de la comunicación, con el objeto de intercambiar datos para hacer diagnósticos, establecer tratamientos y prevenir enfermedades y accidentes; así como para la formación permanente de los profesionales de atención de salud, en actividades de investigación y evaluación, con el fin de mejorar la salud de las personas y de las comunidades en las que viven1.
La dermatología por su parte es una especialidad visual, y la imagen es fundamental para el diagnóstico dermatológico, lo que la posiciona como una especialidad principalmente beneficiada por esta modalidad de atención2,3.
El término Teledermatología (TD) fue introducido en 1995 por Perednia y Brown para describir la “información y tecnología de telecomunicación para brindar servicios dermatológicos a distancia”2,4.
En múltiples estudios comparativos se ha certificado la confiabilidad y aplicabilidad de esta herramienta; se ha demostrado su eficacia en la resolución de casos (con una concordancia diagnóstica con la modalidad cara a cara de 81% en promedio) y en la reducción del número de referencias, el acortamiento de los tiempos de las interconsultas, en la priorización de las interconsultas y la mejoría del acceso a la especialidad, con lo que optimiza la utilización de un recurso escaso, tal es el caso del especialista en piel. También ha demostrado ser una modalidad de atención costo-efectiva y en algunos casos costo-beneficiosa5,6.
Entre otro de los beneficios que este tipo de tecnología ha aportado a la atención a la salud, es que se considera una herramienta útil para que los médicos de atención primaria a la salud puedan resolver dudas dermatológicas y contar con el apoyo de un especialista de manera fácil, accesible y oportuna7.
Con el uso de la telemedicina se busca el mayor acceso y oportunidad a los servicios de salud que sean factibles de acercar a las comunidades. Se considera, además, que los proyectos no son ni deben ser entendidos únicamente como proyectos tecnológicos, sino que son intervenciones de salud que tienen como apoyo y/o alternativa el uso de tecnologías de información y comunicación (TIC) para la prestación del servicio8. Estas tecnologías ya se encuentran integradas al Sistema Nacional De Salud en México; se cuenta con políticas públicas para la evaluación y gestión en tecnologías para la salud; que propician el uso racional de los recursos de atención en el marco de la cobertura universal9.
Dicha evaluación se realiza por medio de indicadores, los cuales son: Ahorro logrado por la adopción de recomendaciones emitidas por el CENETEC-Salud en materia evaluación y gestión de tecnologías para la salud, diagnóstico nacional de disponibilidad de equipo médico de alta tecnología, población potencialmente beneficiada en proyectos de Telesalud dictaminados por el CENETEC-Salud (Centro Nacional De Excelencia Tecnológica En Salud), así como por las Guías de práctica clínica de nueva creación y autorizadas por el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica (CNGPC) para su difusión en el Catálogo Maestro10.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el documento de definición de indicadores para proyectos de telemedicina como herramienta para la reducción de las inequidades en salud, hace referencia a la identificación de los ahorros que debería enfocarse en la mejora de servicios de salud. Se menciona que un criterio puede ser la disminución en los tiempos de atención gracias al uso de telemedicina, la cual se evalúa a través del indicador de tiempo diferido de duración por teleconsulta y éste valora el tiempo de espera en horas de un paciente para ser atendido11.
Los primeros esfuerzos en Baja California Sur para ofrecer atención médica a distancia, se realizaron en el año 2011 de manera intermitente. Sin embargo, debido a que la Península de Baja California Sur cumple con las características geográficas para ser beneficiada con esta estrategia, desde hace 4 años se realiza de manera continua la teleconsulta de dermatología. En base a lo anterior, el objetivo de este estudio fue identificar los beneficios en ahorro logrado y el tiempo de diferimiento para obtener una cita por teleconsulta de dermatología en pacientes atendidos en Guerrero Negro, Baja California Sur.
Materiales y métodos
Estudio observacional, de costos unitarios en 58 expedientes de pacientes de un universo de 80 atendidos, a través de la estrategia de teleconsulta para pacientes con patologías dermatológicas, adscritos a la zona norte del estado de Baja California Sur. En el periodo del 1 enero al 31 de diciembre del 2018, mediante muestreo no probabilístico de casos consecutivos.
Se excluyeron expedientes de pacientes que no continuaron con el seguimiento, lo que impidió realizar la evaluación de las variables, este estudio se desarrolló en 2 fases:
La primera fase se relacionó a la identificación de características sociodemográficas, unidad de adscripción y diagnóstico de la demanda de atención. Para la segunda fase se utilizaron los indicadores de ahorro logrado, medido en pesos mexicanos de acuerdo con las recomendaciones emitidas por el CENETEC-Salud en materia evaluación y gestión de tecnologías para la salud. En el tiempo diferido de duración de la teleconsulta, se utilizó el indicador de la OPS, cuya unidad de medida es en horas. Para este estudio, el costo unitario se integró con las tarifas actuales de trasporte por concepto de traslado de pacientes, de acuerdo a la empresa contratada por el Instituto Mexicano del Seguro Social y en base a la distancia de cada comunidad y a esto se agrega el costo de viáticos de acuerdo al Diario Oficial de la Federación correspondiente a 1 UMA por día (unidad de medida de actualización $86.88 pesos), con relación a los días utilizados en el traslado por cada paciente.
Para el análisis de los resultados se utilizó estadística descriptiva como promedios, medias, desviaciones estándar para variables cuantitativas. En el caso de variables cualitativas, se utilizaron frecuencias y porcentajes. Debido a que la distribución de los datos no fue normal, se realizó un análisis con prueba no paramétrica (Kolmorov-Smirnov para 1 muestra), ya que es más sensible a los valores cercanos a la mediana que a los extremos de la distribución de los datos, además es una prueba utilizada ampliamente en estudios de costos. Se consideró el valor de p igual o menor de 0.05 como significativo.
Este estudio se clasifica como estudio con riesgo mínimo de acuerdo al artículo 17 del reglamento de la Ley General De Salud en materia de investigación en México. Fue autorizado por el comité de ética e investigación de la unidad hospitalaria y obtuvo el número de registro R-2018-301-023.
Resultados
Se realizó un estudio observacional de costos unitarios para analizar la estrategia de teleconsulta en la atención de pacientes con patologías dermatológicas, pertenecientes al Instituto Mexicano Del Seguro Social en la zona norte del estado, en la localidad de Guerrero Negro, Baja California Sur. Para este propósito se revisaron los expedientes de pacientes que fueron atendidos de acuerdo a la modalidad de Teledermatología; con el fin de identificar y describir los beneficios en ahorro logrado y tiempo diferido de duración para ser atendido en la teleconsulta de dermatología.
De un total de 58 pacientes atendidos en la muestra de expedientes, 40 fueron mujeres (81.6%); predominó el grupo de edad de 31 a 50 años en 17 pacientes (29.3%). La ocupación principal fue ama de casa, el resto se presentó de forma diversa (estudiante, comerciante, pensionados). El principal diagnóstico de envío fue la dermatosis en 20 pacientes (34.4%) (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de los pacientes
| Frecuencia | Porcentaje | ||
|---|---|---|---|
| Sexo | Femenino | 40 | 81.6 |
| Masculino | 18 | 18.4 | |
| Grupo de edad | 1 a 10 años | 11 | 19.0 |
| 11 a 30 años | 10 | 17.2 | |
| 31 a 50 años | 17 | 29.3 | |
| 51 a 70 años | 14 | 24.1 | |
| 70 o mas | 6 | 10.3 | |
| Ocupación | Ninguna | 1 | 1.7 |
| Ama de casa | 14 | 24.1 | |
| Industrial | 7 | 12.1 | |
| Otro | 36 | 62.1 |
Fuente: expediente clínico. [TFN]
La unidad médica que más solicito atención por esta modalidad fue la unidad de medicina familiar No. 35 con 29 pacientes (50%). En 45 de los casos la teleconsulta no implicó un costo de traslado entre las unidades del IMSS (77.6%) y la cantidad de teleconsultas necesarias por paciente para resolver el motivo de consulta fue de 1 a 3 consultas en el 89.7% de los casos (Tabla 2).
Tabla 2 Características de las consultas otorgadas en teleconsulta de dermatología por unidad de adscripción
| UMF 35 | *Unidad de adscripción | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| HGSZ 5 | UMF 19 | UMF 8 | UMF 14 | UMF 13 | UMF 17 | |||
| Total de pacientes | f (%) | f (%) | f (%) | f (%) | f (%) | f (%) | f (%) | |
| 29(50) | 6(10.34) | 12(20.6) | 4(6.89) | 3(5.17) | 2(3.44) | 2(3.44) | ||
| Consultas | 1-3 | 28(83.3) | 5(83.3) | 8(66.6) | 4(100) | 3(100) | 2(100) | 2(100) |
| 4-6 | 1(3.44) | 1(16.66) | 4(33.3) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | |
| Diagnóstico de envío | Dermatosis | 7(24.1) | 3(50) | 2(16.6) | 2(50) | 3(100) | 1 (50) | 2(100) |
| Dermatosis atópicas | 1(3.44) | 1(20.6) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | |
| tiñas | 1(3.4) | 0 (-) | 2(16.6) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | |
| Psoriasis | 4(13.7) | 0 (-) | 4(33.3) | 1(25) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | |
| Acné | 6(20.6) | 0 (-) | 1(8.3) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | |
| Otros diagnósticos | 10(34.4) | 2(33.3) | 3(25) | 1(25) | 0 (-) | 1(50) | 0 (-) | |
| Costo de traslado | No aplica | 29(100) | 6(100) | 10(80) | 3(75) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) |
| <$500. | 0 (-) | 0 (-) | 2(20) | 1(25) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | |
| $501.00-$3000 | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 3(100) | 1(100) | 2(100) | |
| >$3000 | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 0 (-) | 1(50) | 0 (-) | |
*De izquierda a derecha: Guerrero Negro; Vizcaíno, Santa Rosalía, Bahía Tortugas, Isla de Cedros; Punta Abreojos; UMF: unidad de medicina familiar; HGSZ: Hospital General de Subzona. [TFN].
Al analizar el tiempo de diferimiento en días para obtener una Teleconsulta, se observó que la mediana fue de 26 días (638.5 horas de acuerdo al indicador del CENETEC). La moda fue de 240.5 horas, lo que significa que la mayor parte de los pacientes esperaron solo 10 días para obtener una cita, en comparación con los 45 a 60 días de espera en una cita a consulta presencial. En relación a los costos para acudir a la teleconsulta se calculó una mediana de $302.08 + $695.62 pesos mexicanos, versus el costo de traslado a la consulta presencial con una mediana de $5,014.00 + $5,377.28 pesos. Se consideró un ahorro logrado de $241,977.6 pesos mexicanos en 45 pacientes, lo cual significa que esta estrategia tiene ventaja económica para la institución. Para realizar el análisis de beneficio en tiempo de espera, se comparó la variable tiempo real en horas necesarias para obtener una teleconsulta versus el tiempo de diferimiento en horas de la consulta presencial 638.50 + 879.05 vs 1165.71 + 671.69 (p=0.000; IC 95% 0.000 - 0.050). El menor tiempo de espera para recibir la consulta, siempre será una ventaja para el paciente y su familia.
Para realizar el análisis de ahorro logrado se comparó el costo por paciente en pesos mexicanos del traslado para asistir a la teleconsulta versus el costo en pesos mexicanos del traslado para asistir a la consulta presencial $302.08 ± 695.62 vs $5,014±$5,377.28 (p=0.003 IC 95% 0.000 - 0.050) (Tabla 3).
Tabla 3 Análisis de variables cuantitativas
| Teleconsulta | Consulta presencial | ||
|---|---|---|---|
| Mediana± DE | Mediana± DE | Valor de P* (IC 95%) | |
| Costo unitario de traslado a su cita en pesos mexicanos | 302.08±695.62 | 5014± 5377.28* | 0.000 (0.000 - 0.050) |
| Tiempo de diferimiento en horas de la consulta | 638.50± 879.05 | 1165.71± 671.69 | 0.003 (0.000 - 0.050) |
*se realizó prueba Kolmorov-Smirnov para 1 muestra; ** fuente: los costos se obtienen del sistema interno del control de traslado del IMSS. [TFN].
Discusión
Los resultados encontrados en este estudio concuerdan con lo realizado en España por Alicia Vivo Ocaña y colaboradores (2020), en donde analizaron la implantación de la Teledermatología durante un año. Se otorgaron 370 teleconsultas y los beneficios principales que se encontraron fueron evitar traslados de comunidades rurales, la atención de los pacientes en el primer nivel y un tiempo de respuesta medio de 3 a 5 días; así como la educación a médicos generales en dermatología al tener contacto de manera sincrónica con el dermatólogo, ayudar a la equidad entre los pacientes al tener acceso a las diferentes especialidades con más facilidad, se manifiesta que disminuye la duplicación de consulta o incluso evita los envíos innecesarios al siguiente nivel de atención11,12,13.
En el presente estudio se observó que en los 58 casos estudiados solo 1 requirió ser referido a la consulta presencial a tercer nivel, en el caso de los pacientes de comunidades dispersas, el traslado fue mínimo hacia la unidad receptora, por lo que se evitaron 57 traslados de alto costo hacia la ciudad de La paz, Baja California Sur.
Aguirre y colaboradores describen la situación de Argentina con el programa de ciber-salud que abarca todas las especialidades médicas y con 312 centros, en donde la atención se da de manera asincrónica, ha demostrado que la utilización de la Teledermatología no solo es una herramienta de atención, también ayuda a la formación médica. En todos los casos garantizaron el acceso a la atención dermatológica y mejorar el seguimiento de los pacientes, también menciona la efectividad a reducir el tiempo de espera y ahorro de costos por lo que concuerda con los resultados de esta investigación12,14.
La teleconsulta es una valiosa herramienta de alto beneficio en países donde la geografía no permite el acceso a la salud de manera equitativa, como es en caso de México, aunado a las desigualdades entre la población del país14,15. En el estado de Baja California Sur las comunidades se encuentran alejadas entre sí y es difícil acceder a consultas de dermatología, ya que solo se cuenta con un dermatólogo para toda la delegación y se encuentra en la capital del estado figura 1.
Figura 1 Situación geográfica de las unidades médicas incluidas en el proyecto de teleconsulta en Baja California Sur.
En especial en la zona norte del estado en donde se debe invertir en promedio 12 horas en el traslado y con esto recorrer hasta 770 kilómetros, para acudir a una consulta de dermatología al segundo nivel de atención médica figura 2.
El programa de Teledermatología en el IMSS de Baja California Sur, cuenta con 4 años de implementación en la zona norte del estado, la sede es el hospital de Subzona No. 5 en Guerrero Negro. En este hospital existe un médico que presenta el caso al médico dermatólogo que se encuentra en la ciudad de la Paz y se utiliza la modalidad de videoconferencia en tiempo real; de acuerdo a la clasificación de las modalidades de interacción en teledermatología, descrito por Alonso y colaboradores3 la modalidad utilizada se denomina: interacción médica de atención primaria- dermatólogo.
Los esfuerzos para utilizar la teleconsulta a través de los años en Baja california Sur, ha servido de precedente para incrementar la cartera de servicios, al agregar especialidades nuevas a esta modalidad, como en el caso de consultas subsecuentes a pacientes crónicos degenerativos que requieren valoración por medicina interna y nefrología.
La Teledermatología es un ejemplo exitoso del uso de las tecnología con la transformación de los sistemas de salud, con la optimización de recursos económico y buena aceptación por parte del paciente, hace falta regulaciones y una sistematización mayor para ampliar la cobertura, en este trabajo se evaluaron solo 2 de sus principales beneficios; se detectó que el diagnóstico de derivación más común es la dermatosis el cual es inespecífico; se infiere que así se describe en el primer nivel por falta de adiestramiento en Dermatología, estudios en otros países nos hablan de la fiabilidad de la teledermatología en donde los diagnósticos son concordantes con la consulta presencial hasta en un 80%5,7,16. El siguiente paso en la mejora es estandarizar y aprovechar el apoyo del dermatólogo por esta modalidad, para mejorar las competencias del médico que envía al paciente, y esto ya está demostrado: otros beneficios de la Teledermatología los cuales no se trataron en el presente estudio como el hecho de mejorar la formación en Dermatología al médico general que está del otro lado del monitor, la posibilidad de aclarar dudas con el especialista en piel de manera oportuna y eficaz3,6,12,16.
La Teledermatología es una herramienta tecnológica que marca una necesidad de cambio en la manera de la atención a la salud, representa una solución al aumento de la cobertura, sin aumentar costos, al contrario, dentro de sus beneficios como se demostró en este estudio es el de que se evitan traslados en un 98.3 % de los casos, lo que permite un ahorro del 62.83% en la atención médica, así como brindar beneficios de generar equidad de oportunidades en salud para pacientes que viven en comunidades alejadas, además disminuye el tiempo de espera, lo cual contribuye a una atención oportuna y a tener acceso al tratamiento de manera eficaz; estos resultados concuerdan con los encontrados por Velázquez y colaboradores en una evaluación del programa desde la perspectiva de prestadores de servicios de salud en Oaxaca, en donde se encontró ahorro en el costo de transporte de un 52%; sin embargo en su trabajo recomienda que antes de realizar un análisis de costos del programa de telemedicina, se establezca un protocolo de atención y de catálogos de diagnósticos que sean factibles para su atención por teleconsulta17.
Los resultados del indicador tiempo diferido de la consulta, concuerdan con los observados en una evaluación de los servicios de telesalud de San Luis Potosí, México; en donde se encontró que el tiempo de diferimiento para Teledermatología era de 16 días en promedio. En este trabajo el tiempo promedio fue de 6 días; además se valoró el gasto evitado y estos hallazgos concuerdan con lo evaluado con el indicador de ahorro logrado de esta investigación18.
En este estudio se corrobora los beneficios en ahorro y en el tiempo de diferimiento en la consulta, sin embargo, estos pudieran ser de mayor magnitud y alcance en la zona donde se desarrolla este programa, debido a las características geográficas ampliamente descritas, todavía se dificulta la integración del total de comunidades que se encuentran en islas y donde la recepción de telefonía e internet no es la adecuada para llevar a cabo la teleconsulta. Aun así, estos pacientes se trasladan a un punto intermedio para la consulta y sigue presentándose beneficio; puesto que la distancia es menor comparado con los más de setecientos kilómetros necesarios a recorrer para asistir a la consulta presencial.
Los beneficios de la atención por esta modalidad van más allá de lo económico, es el costo social y la satisfacción de los derechohabientes al no tener que desplazarse de su lugar de origen para recibir atención médica de segundo nivel, así como el acercamiento de los servicios por parte de la institución, al mismo tiempo que optimizan recursos. Aunque no se midieron indicadores de calidad de la atención, si se observó que en promedio se necesitaron de 1 a 3 consultas para resolver el motivo de consulta.
Conclusiones
En este trabajo se muestra que el uso de las tecnologías de la información y comunicación, son útiles al servicio de la salud. Se busca ganancia para el paciente y la institución, al permitir que un número mayor de derechohabientes tengan acceso al servicio con los recursos disponibles. En este caso, sí existe beneficio en los indicadores que se midieron: tiempo diferido de la consulta al obtener una consulta en máximo 10 días, al comparar de 45 a 60 días para una atención presencial, además del ahorro logrado en los costos unitarios al tener un gasto máximo de $302.00 pesos por concepto de traslado de las unidades periféricas a Guerrero Negro, comparado con $5,014.00 necesarios para acudir a la consulta presencial. Los pacientes que acuden a consulta presencial, utilizan 3 días en el traslado para acudir a una consulta de 20 minutos. A pesar de que para este programa solo se cuenta con un dermatólogo para los derechohabientes en el estado, el apoyo con médicos de primer nivel de atención en cada comunidad, permite agilizar el trabajo del especialista en piel a diferencia de la consulta presencial.
