Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la prevalencia de los trastornos mentales sigue en aumento, causando nefastos daños en la salud de las personas, familias, comunidades, y en la economía de los países, afectando el cumplimiento de los estándares comprometidos en materia de derechos humanos. Además, señala que existe una gran variedad de trastornos mentales, entre los cuales se encuentra la depresión, enfermedad que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, siendo el principal factor que contribuye a la discapacidad mundial, y que en el año 2015 fue más del 7.5% de todos los años vividos con discapacidad, siendo catalogada como un problema de salud pública, tanto por su alta prevalencia como por la carga de enfermedad asociada¹.

De la misma manera en la Región de las Américas, la depresión se sitúa también como primera causa de discapacidad, con un 7.8% de la discapacidad total, evidenciando un patrón subregional de mayor discapacidad en América del Sur, siendo los cinco primeros países; Paraguay (9,4%), Brasil (9,3%), Perú (8,6%), Ecuador (8,3%) y Colombia (8,2%), y encontrando a la mayoría de los países sudamericanos en el nivel o por encima del nivel global regional, como en el caso de Chile que es de un 8,1%.

En Chile, el Ministerio de Salud (MINSAL), define a la depresión como un conjunto de trastornos depresivos que se pueden manifestar durante cualquier etapa del ciclo vital, con tendencia a la recuperación entre episodios³. Patología que se relaciona directamente con una limitada calidad de vida, menoscabo del funcionamiento interpersonal, dificultad en el rol social y laboral, entre otros⁴, siendo uno de los principales motivos de consulta en el sector público, priorizada en el Plan Nacional de Salud Mental, y en las Garantías Explícitas en Salud (GES)^5,6. El Informe de Depresión y otros desórdenes mentales comunes, señala que al año 2015 en Chile 844,253 personas sufren de depresión, equivalente al 5.0% de la población¹, y en la última Encuesta Nacional de Salud del MINSAL 2016 -2017 se observa que en los últimos 12 meses la depresión alcanza al 6.2% de la población chilena⁷.

El MINSAL, en el decreto Nº3 del año 1984 artículo Nº1, define a la Licencia Médica como el “derecho que tiene el trabajador de ausentarse o reducir su jornada de trabajo, durante un determinado lapso de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona, en adelante “el o los profesionales”, según corresponda, reconocida por su empleador y autorizada por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), de la Secretaría Regional Ministerial de Salud (SEREMI de Salud)” y que permite el pago del subsidio por incapacidad laboral (S.I.L) al trabajador, y que durante su vigencia es con cargo a la entidad pagadora, ya sea institución, fondo especial respectivo, remuneración regular de su trabajo o de ambas, en la proporción que corresponda⁸.

El Gobierno de Chile, señala que a partir del 1° de octubre del 2002 se debe utilizar de forma obligatoria un nuevo formulario de licencia médica para emitir diferentes Tipos de Licencias de acuerdo a su origen, ya sea; por una enfermedad o accidente común, en la maternidad, o en un accidente de trabajo o enfermedad profesional⁹.

Para la clasificación de los Tipos de Diagnósticos que originan las licencias médicas se utiliza el Código Internacional de Enfermedades (CIE-10), que permite un registro sistemático, análisis, interpretación y comparación de los datos, siendo una clasificación diagnóstica estándar a nivel internacional, utilizada para diferentes propósitos epidemiológicos generales y para la administración en salud¹⁰.

El Fondo Nacional de Salud (FONASA) de Chile, en conjunto con el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS) y la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), indican un aumento en el S.I.L en licencias médicas por enfermedad o accidente común tramitadas en el sistema público en el año 2017 y que los trastornos mentales según Tipo de Diagnósticos son la principal causa de uso de estas licencias médicas, con un 24 %, seguida por las enfermedades osteomusculares y luego las enfermedades respiratorias¹¹.

En Chile las licencias médicas van en aumento, ocupando el primer lugar los trastornos mentales, y entre ellos el diagnóstico por depresión. Esta situación epidemiológica actual de la salud mental, lleva a grandes desafíos y retos al sector público de salud del país, por lo mismo se implementa un nuevo Plan Nacional de Salud Mental 2017-2025, que incorpora diferentes estrategias para dar respuesta a estas necesidades evidenciadas, por sobre todo fortalece el trabajo conjunto entre los diferentes niveles del sistema de salud, involucrando a otros sectores del Estado y de la sociedad civil, con enfoque territorial, orientando los recursos en acciones que eleven el bienestar y la salud mental de los chilenos¹².

Las licencias médicas psiquiátricas causadas por la depresión, son un indicador que permite valorar los esfuerzos realizados en el control de esta patología. Por lo mismo, el estudio de su evolución temporal pasa a ser información muy relevante para la formulación de políticas públicas, la planificación y la evaluación eficaz de la salud en estas materias, por este motivo el objetivo de este estudio fue identificar cambios en la tendencia anual de la depresión, según las Licencias Médicas Psiquiátricas de FONASA en la Región Ñuble, en el periodo 2008 al 2017.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y de tendencia, que incluyó al 100% de las Licencias Médicas de tipo Psiquiátrico con diagnóstico de depresión, de usuarios pertenecientes al sistema previsional FONASA de la Región de Ñuble, emitidas en un periodo de 10 años, 2008 al 2017, equivalentes a 34,467 licencias médicas. Esta información se obtuvo de los registros en planillas de datos de la COMPIN de la SEREMI de Salud de la Región de Ñuble, considerando las siguientes características de estas licencias médicas:

a) El número de licencias médicas FONASA por depresión 2008-2017.

b) El Tipo de Diagnóstico CIE-10 por licencia médica FONASA por depresión, definido como la clasificación de los diagnósticos que originan las licencias médicas asociadas a los Trastornos Depresivos según el Código Internacional de Enfermedades de la OMS CIE-10:

c) La Entidad Pagadora de subsidio, definida como la que realizará la cancelación de la remuneración del trabajador que se encuentra con licencia médica, ya sea, el propio empleador, la Caja de Compensación (C.C.A.F) o el Servicio de Salud.

d) El Tipo de Licencia Médica, definida como la clasificación que el profesional competente le da a la Licencia Médica entregada al trabajador según su origen:

Esta investigación se realizó con datos de fuente secundaria, donde el acceso y el uso de la base de estos datos fueron autorizadas por la COMPIN de la SEREMI Salud Ñuble.

Los resultados se presentan en un cuadro y figuras mediante números absolutos y porcentajes. Para identificar el año en que se observaron cambios significativos en la tendencia anual (TA) del número de licencias médicas por depresión en cada una de las características en estudio, se construyó un modelo de regresión de Joinpoint¹³. Este modelo, también llamado modelo segmentado de Poisson, identifica el momento en que se producen cambios significativos en esta TA, de modo que el periodo en estudio queda separado en segmentos para los cuales se estima la TA mediante estimación puntual con significación estadística < 0.05 e intervalos de un 95% de confianza¹³. El número de joinpoints se seleccionó mediante el criterio de información BIC (Bayesian information criterion)¹⁴. Para estos propósitos se utilizó en software Joinpoint Regression Program, Version 4.7.0.0¹⁵.

Por la presencia de muestras muy pequeñas para la estimación de algunas TA en el número de estas licencias médicas en las diferentes características en estudio, se calculó la importancia del Cambio de la TA (CTA) a través del valor absoluto de la diferencia entre las tendencias anuales estimadas con el modelo joinpoint, antes y después del año que se produjera el CTA, en cada uno de los casos, información que completa el análisis descriptivo de este estudio, quedando clasificado en los siguientes rangos:

Cambio en la TA levemente importante (CTALI): 0 a 80.9.

Cambio en la TA moderadamente importante (CTAMI): 81.0 a 300.9.

Cambio en la TA altamente importante (CTAAI): ≥ a 301.0.

Resultados

Un total de 34,467 licencias médicas FONASA con diagnóstico de depresión fueron revisadas en el periodo en estudio. Al comparar el número de estas licencias médicas del 2008 con las del 2017 se observó un aumento de 152.3%, además en el período en estudio llama la atención las fluctuaciones que se presentan en el número de estas licencias, con un aumento muy importante entre los años 2008-2010, para luego descender hasta el 2012, aumentando nuevamente de forma leve hasta el 2015 y más pronunciado al 2016, para luego amentar de forma muy leve hasta el 2017, como se observa en la figura 1.

Figura 1: Número de licencias médicas FONASA por depresión, Región Ñuble 2008-2017 

La figura 2 muestra que según el Tipo de Diagnóstico CIE-10, el mayor porcentaje fue observado en el diagnóstico F32.9 (Episodio Depresivo Inespecífico) con 50.7%, seguido del F32 (Episodio Depresivo) con 22.8%, F32.2 (Episodio Depresivo Severo) con 10.0%, y luego el F53.0 (Depresión posparto y posnatal) con 9.2%. En cuanto a la entidad pagadora del subsidio, se observa que 71.6% de estas licencias médicas son pagadas por las Cajas de Compensación; y les sigue los Empleadores y los Servicios de salud, 14.4% y 13.9%, respectivamente. Según Tipo de Licencia 99.7% de las licencias médicas por depresión tienen su origen por enfermedad o accidente común en el periodo estudiado.

Figura 2: Distribución porcentual del número de licencias médicas FONASA por depresión según tipo de diagnóstico CIE-10, pagadora de subsidio y tipo de licencia, Región de Ñuble 2008-2017. 

En la figura 1 la línea punteada indica que el análisis de regresión joinpoint no mostró un cambio en la TA para el número total de licencias médicas FONASA por depresión en el periodo en estudio, más bien se mantuvo un aumento constante durante todo el periodo, estimado en 165.97 licencias médicas (p=0.122) en cada año.

La tabla 1 presenta la TA del número de licencias médicas FON(S( por depresión según tipo de diagnóstico CIE-10 y pagadora de subsidio. En el caso del diagnóstico CIE-10, en el episodio depresivo inespecífico (F32.9) se observa un CT((I en el 2010, pasando de 1007.023 (p=0.089) licencias médicas estimadas con ese diagnóstico por cada año entre 2008-2010 a una disminución de -334.371 (p=0.002) de esas licencias por cada año entre 2010-2017, siendo la estimación de este último período estadísticamente significativa. Por otra parte, el diagnóstico de episodio depresivo severo (F32.2) presentó un CTAMI en el 2011, pasando de 2.829 (p=0.835) licencias médicas estimadas por cada año entre 2008-2011 a 149.827 (p=0.002) licencias médicas estimadas entre 2011-2017 con ese diagnóstico por cada año, siendo la estimación de este último estadísticamente significativa. Otro diagnóstico que presenta un CTAAI, es el diagnóstico de episodio depresivo (F32) en el 2014, pasando de una disminución de -21.690 (p=0.704) licencias médicas estimadas con este diagnóstico por cada año entre el 2008-2014 a un aumento de 605.850 (p=0.084) licencias médicas por cada año entre el 2014-2017, siendo la estimación en ambos casos no significativa estadísticamente.

En relación a la entidad pagadora de subsidio, la Caja de Compensación Los Andes (C) no mostró un CTA para el número total de licencias médicas por depresión en el periodo en estudio, más bien mantuvo un aumento constante durante todo el periodo, estimado en 202,596 licencias médicas (p=0.018) en cada año, siendo estadísticamente significativo. En cambio, el Servicio de Salud (A), presentó un CTAMI en el año 2014, de una disminución de -104,649 (p=0.001) licencias médicas estimadas por cada año entre 2008-2014 a un aumento de 101,804 (p=0.073) licencias médicas estimadas entre 2014-2017 para esta entidad pagadora de subsidio por cada año, siendo la estimación antes del cambio estadísticamente significativa.

La figura 3 muestra la TA del número de las licencias médicas según el tipo de licencia para la clasificación enfermedad o accidente común, que presentó un aumento constante, siendo la estimación de 174.58 (p=0.097) licencias médicas por depresión con esta clasificación por cada año.

Figura 3: Tendencia anual del número de licencias médicas FONASA por depresión según tipo de licencia por enfermedad o accidente común, Región Ñuble 2008-2017 

En la figura 4 se muestra la TA del número de las licencias médicas según el tipo de licencia para la clasificación patología del embarazo, que presentó un CTALI (CTA=3.61) al alza en el año 2010, estimando para el periodo 2008-2010 una disminución en -3.31 (p=0.272) licencias médicas por depresión por cada año, y durante el periodo 2010-2017 se estimó un aumentó en 0.30 (p=0.433) licencias médicas por cada año, siendo en ambos casos no significativo. En el caso del tipo de licencia médica por depresión con las clasificaciones de: prorroga medicina preventiva, maternal pre y pos natal, enfermedad grave de hijo menor de 1 año, accidente del trabajo o de trayecto y enfermedad profesional, no fueron analizadas por presentar una cantidad muy mínima de estas licencias en el periodo estudiado.

Figura 4: Tendencia anual del número de licencias médicas FONASA por depresión según tipo de licencia por patología del embarazo, Región Ñuble 2008-2017 

Discusión

La depresión a nivel mundial ha incrementado más del 18% entre 2005 y 2015, y en la Región de las Américas casi un 17% del 2005 al 2017¹⁶ y en el caso de Chile incrementó la prevalencia de la depresión de 5.1% a 6.2% del 2003 al 2017¹⁷, aumento de esta patología que igualmente quedo demostrado en la Región de Ñuble en esta investigación, donde se observó un gran incremento de la depresión a través del aumento en 152.3% en el número de licencias médicas psiquiátricas de FONASA por depresión en el 2017 respecto al 2008. Además, este crecimiento presentó fluctuaciones de un año a otro, observándose en el 2010 un aumento importante, lo que podría explicarse por el terremoto y tsunami que afectó a Chile el 27 febrero de 2010, donde la Región de Ñuble fue el epicentro de este evento, y que ha sido considerado uno de los terremotos más intensos de la historia, y según lo reportado por ^{Luengo y et al. (2014)}, hubo un aumento de síntomas de ansiedad, depresión y estrés laboral en enfermeras de esta región postevento sísmico, señalando que estos eventos tienen un efecto negativo no sólo en el medio ambiente físico y social de las personas, sino también en sus cogniciones, emociones y comportamientos, afectando la salud mental¹⁸. Por otra parte, en el 2011 se observó una disminución en el número de estas licencias médicas, acentuándose aún más en el 2012, situación que podría deberse a la entrada en vigencia de la Ley N° 20,545 en el 2011 en Chile, la que modificó las normas sobre protección a la maternidad e incorporó el permiso postnatal parental, ampliando de tres a seis meses el posnatal de las madres y eventualmente de los padres, para acompañar a sus hijos recién nacidos, evitando de esta manera el uso de este tipo de licencias médicas para el cuidado de sus hijos^19,20.

^{Errázuriz y et al.(2015)}, señalan que el bajo porcentaje de presupuesto destinado a salud mental en Chile, genera escasas acciones de promoción, prevención y tratamiento en estas materias, ocasionando un aumento en las patologías mentales, con discriminación entre las personas que las padecen, pues no todas cuentan con una atención oportuna²¹, información que puede justificar el aumento que ocurrió en el número de estas licencias médicas en el periodo 2013-2015, y a la mayor alza ocurrida el 2016, de acuerdo a los resultados obtenidos en esta investigación. Además, ^{Larraín y et al (2017)} reportan que las personas que viven con patologías mentales son víctimas de estigmatización y discriminación, lo que aumenta las licencias médicas de este tipo²², información que concuerda con el aumento del 53% de las licencias médicas por concepto de trastornos mentales asociada a patologías como la depresión, ansiedad, estrés y desgaste laboral, prescritas entre los años 2013 y 2019, siendo uno de los factores de riesgo las largas jornadas de trabajo que presenta Chile, donde ocupa el 5º lugar de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE)^23,24.

En el 2014 el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría de Chile del 2000 fue evaluado por la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), concluyendo que los sistemas de salud mental en este país sostuvieron un desarrollo progresivo, especialmente en el sistema público, pero que a pesar de esos esfuerzos, igualmente se evidenciaron falencias e inequidades, en relación a la desigualdad de acceso a tratamiento y hospitalización, diferencias entre beneficiarios y en los tiempos de demora en el acceso al especialista, disminución en el incremento proporcional del presupuesto destinado a salud mental, entre otros²⁵, situación que podría estar explicando lo informado por la SUSESO en el 2015, sobre el alza sostenida en los últimos años de las licencias médicas, señalando que las licencias médicas por trastornos mentales están dentro de las que tienen mayor cantidad de tramitaciones en el país²⁶, situación similar a los resultados obtenidos en esta investigación, que determinó una TA de un aumento constante al alza en el número de licencias médicas por depresión en la región de Ñuble en los últimos 10 años en el sistema público de salud, que es un tipo de diagnóstico asociado a los trastornos mentales, estimado en 166 licencias médicas en cada año.

El tipo de diagnóstico para las licencias médicas psiquiátricas por depresión aún sigue desafíos conceptuales como clínicos, a pesar del uso de la CIE-10 para su clasificación estándar y criterios diagnósticos, ya que es una patología etiológicamente compleja y clínicamente heterogénea^27-29, lo que podría explicar lo observado en este estudio, donde el primer lugar lo ocupó el diagnóstico CIE-10 F32.9 de Episodio Depresivo Inespecífico con 50.7%, hubo una diversidad de diagnósticos encontrados y diferentes CTA en los diagnósticos por trastornos depresivos del CIE-10, situación que ^{Sampogna y et al. (2020)}, lo reportan indicando que los médicos difieren sobre el concepto de depresión a la hora de diagnosticar³⁰.

La Superintendencia de Salud en el 2019 clarificó que cuando el cotizante de FONASA es trabajador dependiente y su empleador lo tiene afiliado a una Caja de Compensación de Asignación Familiar (C.C.A.F.), los pagos de subsidio son realizados en estas Cajas de Compensación³¹, y en este estudio se observó que las licencias médicas de los usuarios FONASA según Entidad Pagadora de Subsidio fue 71.6% por las Cajas de Compensación (C.C.A.F), reportando en el caso de la Caja de Compensación Los Andes (C) que no hubo un CTA para el número total de estas licencias, más bien se mantuvo un aumento constante estimado en 202.596 licencias médicas (p=0.018) en cada año, lo que indica que en los 10 años de estudio los empleadores de la región de Ñuble en su mayoría tienen afiliados a sus empleados a las C.C.A.F.

Rodríguez y Tokman (2001), señalan que “los empleadores tienen el incentivo de declarar accidentes laborales y enfermedades profesionales como enfermedades comunes, debido a que existe un costo directo por siniestralidad en el trabajo, que se traduce en una mayor tasa de cotización adicional”, por lo tanto, se estarían utilizando los fondos del S.I.L para financiar remuneraciones correspondientes al Seguro Social de la Ley N°16,744, lo que concuerda con lo encontrado en este estudio, donde el 99.7% de las licencias médicas FONASA por depresión de la región de Ñuble, según el Tipo de Licencia de acuerdo a su origen fueron por enfermedad o accidente común³². Además, la SUSESO, informó un uso creciente de licencias médicas por enfermedad o accidente común en Chile, con un aumento de 25.9% desde 2014 a 2018³³, lo que concuerda con lo encontrado en este estudio, que presentó un aumento constante de estas licencias médicas por enfermedad o accidente común estimado en 175 licencias médicas en cada año, en el periodo en estudio.

Este estudio presenta limitaciones debido al uso de datos que ya estaban registrados sobre estas licencias médicas, y que no presentaban información de variables relevantes en la temática de estudio, como: la edad, género, el estado laboral, nivel educacional, redes de apoyo, entre otras, que son necesarias para caracterizar de manera precisa la información obtenida, siendo indispensable considerar y resolver estas limitaciones para nuevos estudios sobre la depresión y que requieran precisar los factores predictores de la prescripción de licencias médicas psiquiátricas por depresión.

Conclusiones

Los resultados de la presente investigación muestran que no hubo cambios en la tendencia anual de la depresión, en la Región de Ñuble durante en el período 2008-2017, más bien hubo una tendencia anual constante al alza evidenciada a través del aumento del número de las licencias médicas psiquiátricas de FONASA por depresión, situación que podría haber estado influenciada por el bajo presupuesto que se invierte en salud mental. Al mismo tiempo, se observó una diversidad de cambios en la tendencia de los diagnósticos por depresión en los 10 años en estudio, resultados que podrían deberse a la baja confiabilidad a la hora de emitir el diagnóstico clínico para esta compleja y heterogénea patología. Ambos aspectos, están presentes en diferentes países del mundo, donde más de la mitad de los afectados por depresión no reciben tratamientos eficaces, por la falta de recursos y de personal sanitario capacitado, sumado la estigmatización de los trastornos mentales y la evaluación clínica inexacta, de acuerdo a lo señalado por la OMS¹.

Este escenario genera desafíos y oportunidades que se deben atender para enfrentar y detener este aumento constante de la depresión, y que actualmente además se suma la aparición de la COVID-19 como otro reto, ya que ha generado una crisis sin precedentes en las comunidades, repercutiendo negativamente sobre la salud mental de las personas y agravando este problema en la población³⁴. Por lo mismo es apremiante aumentar la inversión en salud mental, capacitar al personal sanitario en estas materias, de forma especial en el uso e implementación adecuado de la nueva clasificación internacional de enfermedades CIE-11, con los nuevos criterios que permitirá armonizar los diagnósticos de los trastornos mentales aumentando la validez y confiabilidad de estos, y mejorando la predicción de la respuesta a los tratamientos de los pacientes³⁵, con la finalidad de lograr una atención de salud mental de calidad y que esté disponible para todos los que la necesiten. Situaciones que deben ser reconsideradas por los tomadores de decisiones en la implementación del nuevo Plan Nacional de Salud Mental en Chile para el período 2017-2025, que pretende fortalecer la equidad, promoción de la salud mental, prevención y tratamiento de los trastornos mentales, además, mejorar los recursos financieros para este programa en el sistema público chileno^12,22, con tal que realmente contribuya a controlar esta patología de salud mental en la población de la Región de Ñuble y en el país, lo que se debería ver reflejado en una disminución de la depresión y de las licencias médicas psiquiátricas de FONASA.