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Introducción
Sin duda alguna, el cáncer de mama (Cama) en mujeres se ha posicionado como una de las enfermedades crónico- degenerativas de mayor diagnóstico y número de defunciones en recientes años, no sólo a nivel global1-3sino también en México4,5. Ello ha impulsado la publicación de diversas investigaciones para dimensionar, por un lado, la magnitud y la carga que representa el Cama en varios países2,3, y por otro, para identificar patrones6,7y variaciones geográficas1,6de la incidencia, así como la mortalidad atribuible a dicha enfermedad, cuya contribución radica en determinar zonas de mayor riesgo asociadas a dichos indicadores, de esta manera dirigir acciones de prevención y control del Cama donde así se requieran.
En este contexto, en México se ha reportado que el Cama en la actualidad constituye un problema prioritario de salud pública; en los últimos 30 años se ha observado una tendencia exponencial respecto a la incidencia y mortalidad5,8, lo que también ha mostrado diferencias importantes en varias entidades federativas8,9, entre ellas Jalisco10.
No obstante, en nuestro país han sido publicados escasos artículos científicos para reportar las características clínico- patológicas de mujeres con diagnóstico de Cama4,11,12. Algo que ciertamente podría ser explicado por la dificultad que representa la obtención de datos de esta naturaleza, pero que son de suma importancia, entre otras cosas, para determinar el grado de avance o agresividad de la propia enfermedad13, el manejo clínico y la toma de decisiones respecto a qué método de tratamiento elegir4,12,al igual que establecer el pronóstico y posibilidades de supervivencia de las mujeres14, lo cual es posible determinar mediante estudios específicos sobre el grado y variedad histológica, el estatus de los receptores hormonales, o bien, el estadio clínico al momento del diagnóstico. Por lo anterior, el objetivo de este estudio epidemiológico fue reportar las características clínico-patológicas de mujeres con diagnóstico de Cama, quienes fueron atendidas en el Instituto Jalisciense de Cancerología (IJC), localizado en Guadalajara, Jalisco, durante el quinquenio 2013-2017.
Materiales y métodos
Se realizó un diseño epidemiológico transversal-analítico en el que se incluyeron mujeres con diagnóstico histopatológico de Cama, quienes fueron atendidas en el IJC durante 2013-2017. Dicho hospital especializado es uno de los principales centros de referencia en el Occidente de México, que brinda atención oncológica a población con o sin derecho habiencia y forma parte de la Secretaría de Salud del Estado de Jalisco, así como de la red del Registro Nacional de Cáncer. Antes de iniciar el estudio, se obtuvo la aprobación del Comité de Ética e Investigación del IJC.
El expediente clínico y el registro electrónico, fueron la fuente para obtener las características clínico-patológicas de mujeres con diagnóstico de Cama. Inicialmente se identificó la edad, la cual fue utilizada para establecer dos grupos de comparación: <40 e >40 años. El estudio histopatológico, por otra parte, proporcionó el estadio clínico al momento del diagnóstico, clasificado a su vez en: carcinoma in situ (0), temprano (I-IIA), localmente avanzado (IIB-IIIC) y metástasis (IV). Además, en dicho estudio se recolectó información sobre el origen celular, clasificado en: lobulillar, ductal y mixto, al igual que el grado de anormalidad de las células, de la siguiente manera: bien diferenciado, moderadamente diferenciado y pobremente diferenciado. Adicionalmente, el estudio de inmunohistoquímica se utilizó para determinar los subtipos Luminal A, Luminal B, HER2 Puro y triple negativo (basal) en función del estatus de los receptores hormonales de estrógeno (RE), progesterona (RP) y factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2, por sus siglas en inglés).
Las variables fueron analizadas mediante estadística descriptiva en el programa SPSS versión 23, por lo que se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión según la edad de las usuarias, en cambio, las variables categóricas se analizaron mediante frecuencias y porcentajes (intervalo de confianza, IC 95%). Una última etapa del análisis consistió en comparar la frecuencia de las características clínico- patológicas entre los grupos de mujeres <40 e >40 años, por lo que se utilizó la prueba chi cuadrada de Pearson (p <0.05).
Resultados
A partir de la revisión de los expedientes clínicos y el registro electrónico en el IJC, se logró obtener y analizar información relacionada con 1,840 mujeres, con diagnóstico confirmado de Cama (2013-2017). Un primer resultado indicó que la edad promedio al momento del diagnóstico fue 53.2 años (DE± 12.3), además, el 45.2% (n= 832) de las mujeres se concentró en la franja 45-59 años figura 1.
Fuente: elaboración de los autores.
Figura 1. Frecuencia relativa según grupo de edad de mujeres, con diagnóstico de cáncer de mama (Cama) atendidas en el Instituto Jalisciense de Cancerología (IJC), 2013-2017.
Las características clínico-patológicas se presentan en la tabla 1; el 53.1% (n= 977) de los casos fueron clasificados en la categoría localmente avanzado (IIB-IIIC), seguida de estadio temprano (I-IIA) con el 35.5% (n= 616). Respecto a la variedad y grado histológico, la mayor frecuencia se identificó en las categorías ductal y moderadamente diferenciado, esto es 88.9% (n= 1,636) y 60.1% (n= 1,106) respectivamente. Por otra parte, los subtipos histológicos de Cama más frecuentes fueron Luminal A 31.6% (n= 582) y Luminal B 27.8% (n= 512), en tanto que el 15% (n= 275) de los casos fueron clasificados como triple negativo, cuyo promedio de edad fue 51.6 años (DE± 12.4).
Tabla 1: Características clínico-patológicas de mujeres con diagnóstico de cáncer de mama(Cama) atendidas en el Instituto Jalisciense de Cancerología (IJC), 2013-2017.
| Estadio clínico | N= 1,840 | % | IC 95% |
| In situ (0) | 149 | 8.1 | 6.9- 9.4 |
| Estadio temprano (I-IIA) | 616 | 33.5 | 31.3- 35.6 |
| Localmente av anzado* (IIB-IIIC) | 977 | 53.1 | 50.8- 55.4 |
| Metástasis* (IV) | 98 | 5.3 | 4.4- 6.4 |
| Variedad histológica | |||
| Lobulillar | 163 | 8.9 | 7.6- 10.2 |
| Ductal | 1,636 | 88.9 | 87.4- 90.3 |
| Mixto | 41 | 2.2 | 1.6- 2.9 |
| Grado histológico | |||
| Bien diferenciado | 242 | 13.2 | 11.7- 14.7 |
| Moderadamente diferenciado | 1,106 | 60.1 | 57.9-62.3 |
| Pobremente diferenciado | 492 | 26.7 | 24.7- 28.8 |
| Subtipo Cama† | |||
| RE y RP +, HER2 Puro - (Luminal A) | 582 | 31.6 | 29.5-33.8 |
| RE +/-, RP +/-, HER2 Puro + (Luminal B) | 512 | 27.8 | 25.8-29.9 |
| RE y RP -, HER2 Puro + | 161 | 8.8 | 7.5-10.1 |
| Triple- negativo (Basal-lik e) | 275 | 15 | 13.4- 16.6 |
Nota: RE= receptores de estrógeno, RP= receptores de progesterona, HER2 Puro= factor de crecimiento epidérmico humano 2, *estadio clínico tardío, el 16.8% (n= 310) de los casos presentó estudio de inmunohistoquímica que reportó la categoría indeterminado, hasta en dos receptores hormonales, por lo que no fue posible determinar el estatus de los receptores hormonales al momento de la recolección de los datos, para realizar este estudio epidemiológico. Fuente: elaboración de los autores
La comparación de las características antes mencionadas según grupo de edad se muestra en la tabla 2; salvo la variedad histológica (p <0.01), las demás variables no mostraron diferencias significativas. Así, el estadio localmente avanzado fue más común en mujeres <40 (55.5%) y >40 (52.7%) años, al igual que la categoría ductal, esto es 93% (n= 204) y 88.4%(n= 1,432), respectivamente. Referente al grado histológico, por otra parte, la categoría más frecuente en ambos grupos fue moderadamente diferenciado; en tanto que los subtipos de Cama Luminal A (38.6%) y triple negativo (21.3%) mostraron una mayor proporción en mujeres >40 y <40 años, respectivamente.
Tabla 2: Comparación de características clínico-patológicas, de mujeres con diagnóstico de cáncer de mama(Cama) según grupo de edad, atendidas en el Instituto Jalisciense de Cancerología (IJC), 2013-2017.
| Grupo de edad | ||||
| N | <40 (%) | ≥40 (%) | ||
| 1,840 | 220 (11.9) | 1,620 (88.1) | ||
| Media= 34.1 (DE± 9.9) | Media= 55.8 (DE± 10.6) | |||
| Estadio clínico | ||||
| In situ (0) | 149 | 24(10.3) | 125(7.8) | |
| Estadio temprano (I- IIA) | 616 | 62(26.5) | 554(34.5) | |
| Localmente av anzado* (IIB- IIIC) | 977 | 130(55.5) | 847(52.7) | |
| Metástasis* (IV) | 98 | 18(7.7) | 80(5.0) | |
| Variedad histológica | ||||
| Lobulillar | 163 | 8(3.6) | 155(9.6) | |
| Ductal † | 1,636 | 204(93) | 1,432(88.4) | |
| Mixto | 41 | 8(3.6) | 33(2.0) | |
| Grado histológico | ||||
| Bien diferenciado | 242 | 47(19.1) | 195(12.2) | |
| Moderadamente diferenciado | 1,106 | 127(51.6) | 979(61.4) | |
| Pobremente diferenciado | 492 | 72(29.3) | 420(26.4) | |
| Subtipo Cama‡ | ||||
| RE y RP +, HER2 Puro - (Luminal A) | 582 | 64(34) | 518(38.6) | |
| RE +/- , RP +/- , HER2 Puro + (Luminal B) | 512 | 65(34.6) | 447(33.3) | |
| RE y RP -, HER2 Puro + | 161 | 19(10.1) | 142(10.6) | |
| Triple- negativo (Basal-lik e) | 275 | 40(21.3) | 235(17.5) |
Nota: RE= receptores de estrógeno, RP= receptores de progesterona, HER2 Puro= factor de crecimiento epidérmico humano 2, *estadio clínico tardío, fp <0.05, {el 16.8% (n= 310) de los casos presentó estudio de inmunohistoquímica que reportó la categoría indeterminado hasta en dos receptores hormonales, por lo que no fue posible determinar el estatus de los receptores hormonales al momento de la recolección de los datos para realizar este estudio epidemiológico. Fuente: elaboración de los autores
Discusión
De acuerdo con los datos analizados de mujeres atendidas en el IJC (2013-2017), el diagnóstico de Cama se realizó a una edad promedio de 53.2 años (DE± 12.3) y principalmente en estadios tardíos, si se consideran las etapas localmente avanzado y metástasis (58.4%), lo cual coincide con resultados reportados en otros estudios realizados en México4,14,15. Ante dicha problemática, en la que la mayoría de los diagnósticos en el país se realizan en fases avanzadas, como sucede en aquellos de bajos ingresos1,6,16, contrario a lo reportado en Inglaterra, Australia, Estados Unidos o Reino Unido1,15- la prevención secundaria ha adquirido mayor importancia como estrategia para el control del Cama17, según el más reciente Reporte Mundial de Cáncer2; lo que se traduce en implementar, a nivel poblacional, acciones basadas en la detección temprana -tamizaje- y diagnóstico precoz, para reducir la carga que representan los diagnósticos en fases avanzadas y así mejorar la supervivencia.
Por lo anterior, los resultados presentados podrían avalar la necesidad de mejorar sustancialmente dichas acciones en el Estado de Jalisco, en lo cual el IJC puede contribuir considerando que forma parte del Sistema Nacional de Salud, por lo que se ajusta a los lineamientos establecidos en la NOM 041-SSA2-2011 en términos de implementar programas organizados de detección precoz y tratamiento oportuno18; más aún, incrementar las posibilidades de tamizaje para la población que así lo requiera (mujeres >40 años) y, de ser necesario, proporcionar un tratamiento oncológico oportuno. Además, resulta especialmente importante que el IJC contribuya a organizar y dirigir tales intervenciones no sólo al grupo de mujeres más afectado (52-53 años), como indican varios estudios4,14,15, sino también hacer énfasis en edades más tempranas; y de esta manera buscar anticipar el avance natural de la enfermedad, fomentar y mantener la práctica de mastografía de tamizaje, así como mejorar el pronóstico clínico.
Desde el año 2003, como parte del programa “Gastos Catastróficos” del Seguro Popular5, cuyos resultados han sido favorables para incrementar la población derechohabiente, ofrecer tratamientos médicos especializados y mejorar la supervivencia de pacientes con Cama15, el acceso gratuito a un tratamiento integral está garantizado, incluso para mujeres no derechohabientes de seguridad social5. Por lo anterior, resulta difícil explicar por qué el diagnóstico de Cama en México, y particularmente en Jalisco, continúa registrándose en estadios avanzados, como ha sido reportado en otros estudios, por lo menos, desde el año 20034,5,12,15,19. Más allá de que esto se identificó en las usuarias del IJC durante 2013-2017, otro resultado fue que una proporción importante de los casos mostró un comportamiento biológico más agresivo y de rápido crecimiento (60.1% moderadamente diferenciado y 26.7% pobremente diferenciado), coincidiendo con otros estudios realizados en el centro y noroeste de México4,14,15. Por tal razón, consideramos que, además de fortalecer necesariamente las estrategias de prevención secundaria en Jalisco, también es indispensable garantizar la disponibilidad de tratamientos oncológicos -cirugía, terapias endocrinas, hormonales, quimioterapia, radioterapia- para el manejo clínico del Cama, y con base en el perfil clínico-patológico de aquellas mujeres atendidas en el IJC (entre 45 y 59 años), dado que éste puede condicionar la elección y combinación de diversos tratamientos.
En este sentido, se reconoce que la variedad y grado histológico son factores pronósticos validados respecto al comportamiento biológico del Cama4, y permiten determinar qué tan rápido podría crecer o diseminarse en cada paciente13; los receptores hormonales, en cambio, facilitan la identificación de aquellos tumores más agresivos y de peor pronóstico20. Según los resultados aquí presentados, la variedad histológica mostró características diferentes a las reportadas a nivel mundial (70% ductal y 15-20% lobulillar)2 y respecto a los estudios de Maffuz et al. (85.1% ductal y 9.4% lobulillar)15 y Reynoso et al. (79.7% ductal y 7.8% lobulillar)4 realizados en la Ciudad de México, cuyas diferencias podrían explicarse por los hospitales de atención oncológica donde se obtuvieron los datos (Instituto de Enfermedades de la Mama e Instituto Nacional de Cancerología), que reciben a población con o sin derechohabiencia de diversas instituciones de salud y estados de México.
Adicionalmente, se encontraron diferencias entre los subtipos de Cama reportados por nuestro estudio tabla 1 y otro de la Ciudad de México12, en donde los valores fueron: 69.6% Luminal A, 17.5% Luminal B y 5.3% HER2 Puro positivo; lo cual pudo diferir debido a aspectos genéticos y de estilo de vida4, al igual que por el tamaño de la población (n= 303) y el periodo de estudio (2004-2015). En este sentido, se sabe que los cánceres caracterizados por expresiones de los receptores de estrógeno, progesterona y un comportamiento menos agresivo podrían beneficiarse de tratamientos hormonales con o sin quimioterapia12,14. En contraste, los triple negativo, que en nuestro estudio representaron una proporción similar (15%) a la de otras investigaciones (14.6%4 y 16%)15, por su naturaleza y comportamiento biológico, tienen peor pronóstico y menos opciones terapéuticas12,20; sin embargo, llama la atención que esto ocurrió con mayor frecuencia en mujeres <40 años (21.3%). Así, las características clínico-patológicas analizadas, en conjunto, proporcionan un panorama que contribuye a reconocer cuál es el manejo clínico y opciones de tratamientos necesarios para atender a la población que generalmente acude al IJC, al igual que la posible respuesta en función del comportamiento biológico del Cama.
Por otra parte, es necesario mencionar algunas limitaciones en los resultados presentados. En principio, porque no se incluyeron datos provenientes del sector privado u otros servicios de salud que también proporcionan atención oncológica en Jalisco, y existe la posibilidad de que nuestra evidencia no refleje el perfil epidemiológico del Cama en mujeres residentes de dicho Estado. Adicionalmente, no fue posible determinar el estatus de los receptores hormonales en el 16.8% de los casos, cuyo estudio de inmunohistoquímica, consultado en el expediente clínico y registro electrónico del IJC, reportó la categoría indeterminado hasta en dos receptores. Otros datos como los métodos de tratamiento, recurrencia y supervivencia, aunque importantes, no fueron analizados en este estudio, principalmente porque diferían del propósito del diseño epidemiológico presentado.
No obstante lo anterior, las características clínico-patológicas analizadas, que representaron una mayor cantidad en comparación con otros estudios publicados como el de Valle et al.12 (n= 303) y Ornelas y Pérez14 (n= 768), se obtuvieron directamente de expedientes clínicos, lo que representa una fuente confiable porque proporciona información útil en el ámbito clínico y la toma de decisiones terapéuticas. Aunado a que el IJC, cuyo hospital fue el medio para obtener y analizar los datos aquí presentados, forma parte de la Red Nacional de Registros de Cáncer (RNRC), en lo cual subyacen estándares y normas de calidad para asegurar la confiabilidad de la información recolectada en cada hospital. Por lo tanto, es evidencia que se suma a las características clínico-patológicas reportadas previamente en población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) e Instituto Nacional de Cancerología.
Conclusiones
En conclusión, las mujeres atendidas en el IJC generalmente son diagnosticadas con Cama en edades de 45 a 59 años y en los estadios localmente avanzado y metástasis, cuya variedad, grado histológico y subtipos fueron principalmente ductal, moderadamente diferenciado, Luminal A y B, respectivamente. Por lo que los resultados permitieron reconocer el perfil clínico e histopatológico, de mujeres con diagnóstico de Cama que generalmente buscan atención oncológica en el IJC. Así, la evidencia presentada es de utilidad epidemiológica para diseñar nuevos estudios, que permitan evaluar la repercusión en la recurrencia de la enfermedad, al igual que las posibilidades de supervivencia de las mujeres con diagnóstico de Cama.
