Introducción

El sistema de saneamiento ambiental en los hogares es un determinante de la salud, en ocasiones persistente de forma negativa en pequeños grupos de población con importantes privaciones materiales, lo que se traduce en riesgo a nivel individual y global¹. En el marco de los compromisos políticos de los gobiernos, en materia de política social es necesario una mejor comprensión de los contextos carenciales y su vínculo con la situación de salud².

La contaminación del aire en los hogares es una de las principales causas de muerte prematura en los países de bajos y medianos ingresos. Por constituirse en un determinante de la salud, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha trazado la meta para el 2030, de reducir al 5% la exposición a combustibles sólidos en el hogar, sobre todo en países donde se utiliza más este tipo de energía tradicional³. Se reconoce que cerca del 40% de los hogares del mundo, emplean biomasa como fuente de energía⁴ y que el uso de queroseno y la mala ventilación de la vivienda⁵, así como la contaminación por gas radón de origen natural⁶, son factores vinculados a la privación material.

Algunos factores de carácter psicosocial, pueden asociarse a las barreras socioculturales de la población a adoptar comportamientos saludables en los hogares en zonas rurales⁷. Existe una relación biunívoca entre los factores del saneamiento y el nivel educativo. El nivel educativo se constituye en un predictor de la exposición y el riesgo a enfermar en el hogar, junto a otros factores como es la tecnología utilizada para cocinar o para disponer desechos sólidos, líquidos y el hacinamiento⁸. Sin embargo, ciertas enfermedades trasmitidas en el ambiente doméstico, generan analfabetismo funcional e influyen en el estatus socioeconómico^9,10y el mal saneamiento. En conjunto se trata de determinantes que se amalgaman dificultando el avance en el cumplimiento de metas, en el marco de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible¹¹.

El presente estudio propone aportar a la comprensión de las inequidades en salud en Costa Rica, a partir de factores del saneamiento ambiental que constituyen importantes privaciones materiales en algunos hogares del país. Este trabajo forma parte de un proyecto sobre determinantes sociales de la salud, que busca poner en evidencia las disparidades que se expresan en inequidades, en salud, en Costa Rica.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio transversal basado en una encuesta, la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO)¹² correspondiente al mes de julio del año 2018. Este es un instrumento diagnóstico de la situación socioeconómica y sociodemográfica de la población costarricense que se lleva a cabo periódicamente, cada año. La encuesta es desarrollada por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y los datos se encuentran accesibles para su uso multifacético.

La encuesta de cobertura nacional, se dirige a personas mayores de 15 años ubicadas en las viviendas seleccionadas, con la capacidad de responder el cuestionario. Se encuestó a la persona “jefa de hogar” o su cónyuge, o eventualmente a otra persona que, aunque no sea miembro del hogar por su grado de parentesco conozca el mismo. El diseño muestral es probabilístico, estratificado y bietápico. En la primera etapa se seleccionaron los segmentos censales (unidades primarias de muestreo), cuya probabilidad de selección es proporcional al tamaño poblacional del segmento censal y posteriormente se capturan las viviendas, dentro de los segmentos seleccionados, procurando garantizar la misma probabilidad de selección para cada una.

En esta investigación se consideraron diez indicadores de saneamiento ambiental en la vivienda y acceso al seguro de salud, que constituyen privaciones básicas directamente ligadas al proceso salud-enfermedad. Los cinco componentes y los indicadores dentro de cada uno se presentan enumerados a continuación:

1. Abastecimiento de agua: 1.1 Población sin tubería o con tubería para abastecimiento de agua fuera de la vivienda y 1.2 población que cuenta con sistema de abastecimiento independiente (pozo, río, quebrada, naciente o agua de lluvia)

2. Servicio sanitario: 2.1 población con servicio sanitario inadecuado (servicio sanitario de hueco, pozo negro o letrina, otro sistema o no cuenta con servicios sanitario) 2.2 población sin baño en la vivienda y 2.3 población con servicio sanitario no exclusivo para la vivienda.

3. Residuos y desechos sólidos: 3.1 con disposición inadecuada (la entierran, la queman, la disponen en lote baldío, quebrada o mar), 3.2 población que no cuenta con separación de la basura orgánica.

4. Calidad del aire interior: 4.1 población que cocina con leña o carbón como fuente de energía para cocinar en la vivienda y 4.2 población en condición de hacinamiento según dormitorios.

5. Acceso al seguro de salud: 5.1 Sin acceso al seguro de salud.

Para el análisis de la desigualdad se utilizaron dos indicadores explicativos: nivel de pobreza y el nivel de instrucción. El nivel de pobreza se estimó por la ENAHO, mediante del Método de Línea de Pobreza. Este se mide a partir de la comparación del costo de la canasta básica en el país y el nivel de ingreso por hogar. Se obtienen tres categorías que agrupan a todos los hogares en tres estratos: no pobre, pobreza no extrema y pobreza extrema. El nivel de instrucción de las personas se midió por la máxima escolaridad alcanzada por el jefe del hogar. Para los efectos de este trabajo se reagruparon en tres estratos o niveles de educación (concluidos o no): primaria, secundaria y educación superior.

A partir de la base de datos de la encuesta, disponible en línea, se obtuvo la proporción de personas a nivel nacional, que no satisfacen las necesidades de saneamiento y acceso al seguro de salud, estratificando por la condición de pobreza y el nivel de educación. Se pretende establecer una tendencia de aumento sostenido de las privaciones en saneamiento y acceso al seguro de salud; por lo tanto, la pérdida del bienestar conforme disminuye el nivel de educación y empeora la situación de ingresos económicos familiares y por lo tanto se agudiza la condición de pobreza.

Se utilizó una prueba inferencial, para analizar las tendencias de la estratificación de cada indicador de privación, según el nivel de educación y condición de pobreza: Extended Mantel Haenszel Chi cuadrada, para la prueba de tendencia lineal desarrollado en el programa Epi Info. Se obtuvieron las razones de probabilidad respecto al estrato de comparación (que posee el menor nivel de exposición: educación superior y condición de no pobre, respectivamente), el correspondiente intervalo de confianza que ofrece una idea de la precisión alcanzada y el valor de “p” que permite veri car las significancias de la tendencia.

Resultados

Se presentan los principales resultados del procesamiento de los datos, ordenados en cinco tablas resumen, uno para cada componente mencionado. En las columnas de cada tabla, se muestra la proporción de personas con la privación material arriba enumerada y la razón de probabilidad para cada estrato, correspondiente a los indicadores explicativos: nivel educativo y nivel de pobreza (factores de estratificación).

La razón de probabilidad expresa el exceso de riesgo para cada estrato con privación (considerado como más expuesto), comparando con el estrato educativo más alto y el de hogares no pobres (considerados como menos expuestos). Los intervalos de confianza de la razón de probabilidad (aparecen entre paréntesis en las tablas), indican el grado de precisión alcanzado. Se añade en todo caso el valor de p de la prueba de tendencia lineal.

Respecto al componente 1, abastecimiento de agua, se presenta la tabla 1.

La estratificación para ambos indicadores 1.1 y 1.2, evidencia una tendencia ascendente y significativa estadísticamente, es decir, las proporciones de personas con estas privaciones se incrementan según disminuye la educación y el nivel de ingresos económicos, hasta la condición de pobreza extrema.

Los resultados del componente, manejo de residuos líquidos se presenta en la tabla 2.

La proporción de la población con servicio sanitario inadecuado, la proporción de la población sin baño en la vivienda y la población sin servicio sanitario no exclusivo para la vivienda, se incrementan según estratos explicativos. Esta es una tendencia ascendente y significativa estadísticamente, es decir, la proporción de personas con estas privaciones se incrementan según disminuye la educación y el nivel de ingresos económicos hasta la condición de pobreza extrema.

Respecto al componente sobre residuos y desechos sólidos en la vivienda se presenta en la tabla 3.

En la medida que disminuye el nivel educativo y se incrementa la pobreza, se advierte un incremento de la probabilidad o proporción de hogares que disponen de manera inadecuada los desechos y no separan la basura orgánica. En este segundo indicador, la tendencia si bien es significativa estadísticamente, al comparar contra el grupo de hogares de mayor educación y los que no se encuentran en pobreza, no resulta ascendente de manera constante, en este caso la tendencia lineal no es significativa.

Respecto a la calidad del aire al interior de la vivienda se presenta la tabla 4.

En cuanto al uso de fuentes de energía como leña o carbón y la población en condición de hacinamiento, la estratificación evidencia una tendencia ascendente y significativa estadísticamente, es decir, las proporciones de personas con esta privación, se incrementan según disminuye la educación y el nivel de ingresos económicos, hasta la condición de pobreza extrema.

En la tabla 5 se presentan los resultados de la encuesta respecto al acceso al seguro de salud.

Se muestra una tendencia ascendente y significativa estadísticamente, es decir, las proporciones de personas con esta privación, se incrementan según disminuye la educación y el nivel de ingresos económicos, hasta la condición de pobreza extrema. Se observa significación en la tendencia lineal.

Tabla 1. Componente: abastecimiento de agua en la vivienda, según nivel de instrucción y nivel de pobreza

Discusión

El suministro centralizado del agua conducida por tubería hasta el interior de las viviendas, es un factor protector de enfermedades para la población que cuenta con este servicio, ya que no solo permite el control de calidad del recurso, sino supone que su manipulación intradomiciliaria, disminuye la exposición a todo tipo de agentes contaminantes¹³. Se ha considerado que la carencia de servicios básicos como el de agua para consumo humano, refleja de manera directa e inmediata la carencia socioeconómica y se considera un satisfactor básico^14,15, constituyendo un estimador de la inequidad^16,17. Las infecciones entéricas en niños, están asociadas al acceso a un grifo de agua en el baño (interior de la vivienda), a la situación de higiene y al manejo de excretas^18,19. Así mismo, la calidad del agua para consumo se consideró como un factor primordial a abordar en el manejo de la nutrición infantil en Paraguay¹⁹, Tanzania²⁰ y en Bolivia²¹.

En la presente investigación, se constató que la proporción de hogares sin tubería o con tubería para abastecimiento de agua fuera de la vivienda es muy bajo, solo 2.23% de la población costarricense. Contar con un sistema de abastecimiento independiente (pozo, rio, quebrada, naciente o agua de lluvia) no garantiza la seguridad del agua en la vivienda. Aunque no es una carencia básica frecuente en Costa Rica, la probabilidad tiende a elevarse sostenidamente, en la medida que disminuye el nivel de educación y aumenta el nivel de pobreza en la población. La fuente de agua utilizada y la existencia de instalaciones que faciliten el acceso a la misma, son dos indicadores indirectos de la calidad y la exposición a agua contaminada, condición que se agrava en grupos de personas con mayor vulnerabilidad educativa y menor nivel de ingresos.

Estrechamente relacionado con la calidad del agua para consumo humano, el manejo de los residuos líquidos explica una parte importante del riesgo de enfermar intradomiciliarmente, sobre todo en el caso de las enfermedades transmisibles, por ejemplo la contaminación con Escherichia coli, lo que se asoció con el nivel de pobreza y de educación de las personas^22,23,24. Se ha comprobado un exceso de riesgo de contraer fiebre tifoidea atribuible a una disposición precaria de las heces, como es el caso de letrinas o pozos en comparación con otras prácticas²⁵. Así mismo, la salud intestinal del niño está condicionada, particularmente a los procesos in amatorios y la permeabilidad intestinal, lo que tiene que ver directamente con la eficacia sanitaria en la evacuación de excretas en el hogar²⁶.

En la presente investigación se evidenció que en Costa Rica, la proporción de personas que no cuentan con baño en la vivienda, en las que el servicio sanitario no es exclusivo o en aquellas en que las prácticas para la disposición de excretas son poco adecuadas higiénicamente (servicio sanitario de hueco, pozo negro o letrina) es muy baja. Sin embargo, existen inequidades. Las condiciones se agravan en la medida que disminuye el nivel educativo y el nivel de ingresos.

Uno de los baluartes de la estrategia política para la construcción de ciudades salutogénicas, estriba en la gestión de los residuos sólidos. Existe una conexión entre las características morfológicas del contexto urbano y la salud^27,28. Se encontró que casi 10.99 % de la población dispone los desechos domésticos de manera inadecuada: los entierran, queman, botan a lote baldío o quebrada. La situación no solo afectaría el riesgo de enfermar en el hogar, sino comunalmente se agrava en la medida que el nivel educativo disminuye y el nivel de pobreza aumente. En el caso de la separación de la materia orgánica como práctica de gestión de los residuos sólidos, aún queda mucho por avanzar en Costa Rica. Esta investigación evidenció que el 61 % de la población no incurre en esta práctica doméstica, situación que es peor si el nivel educativo es más bajo o si el hogar se encuentra en pobreza.

Un elemento fundamental del concepto de saneamiento ambiental en el hogar es la calidad atmosférica interior. La contaminación atmosférica a partir de gases como el óxido de nitrógeno, óxido de azufre y material particulado, se consideran factores de riesgo habitualmente reconocidos en los modelos explicativos de la salud en general y sobre todo a nivel respiratorio²⁹, también lo son los microrganismos alérgenos asociado a elementos materiales en el interior de las viviendas y el nivel de ingresos económicos de sus habitantes³⁰. La exposición al humo de leña en el hogar se considera un factor cuyos efectos son significativos en el riesgo de contraer una infección respiratoria en niños de menos de cinco años. En circunstancias en las que el nivel de educación de los padres es inferior o existe hacinamiento, el exceso de riesgo tiende a incrementarse, tal como se observó en un estudio llevado a cabo en Camerún³¹. Así mismo, el uso de biomasa como energético en los hogares está asociado con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en personas adultas, en trece países de medio y bajos recursos⁴, al asma y a síntomas respiratorios en niños^32,33,34. Ha sido aclarado que la higiene doméstica ligada al nivel socioeconómico y factores psicosociales entre los que se destaca la percepción del riesgo y la educación de los padres, ha quedado en evidencia en un estudio en Philadelfia^35,36,37.

Así mismo, la tuberculosis es una de las enfermedades reemergentes que más se vincula a la calidad del aire interior, se reconoce el papel de las inequidades sociales, el acceso a recursos socioeconómicos en el hogar y el hacinamiento^38,39, como factores coadyuvantes.

La frecuencia de hogares que utilizan leña o carbón como fuente de energía para cocinar en Costa Rica, es relativamente baja, 4.11% según la ENAHO 2018. Sin embargo, el análisis estratificado según el nivel de educación y el nivel de pobreza, muestra una tendencia clara a la inequidad entre grupos de personas. En la medida que disminuye el nivel educativo, la frecuencia de esta privación material llega a ser 29.1 veces más alta en personas que no superan el nivel educativo de primaria y 4.34 veces más alta en el caso de personas en pobreza extrema. La condición de hacinamiento según dormitorios muestra una tendencia similar, en la medida que las personas tienen menor nivel educativo y presentan pobreza extrema.

En la medida que el nivel de educación es más bajo y se tiende a la pobreza, la probabilidad que tiene la familia de recurrir a la leña o carbón como energético para cocinar y el hacinamiento en la vivienda tienden a incrementarse. La combinación de estas tres condiciones puede significar una mayor exposición y riesgo de enfermar por enfermedades respiratorias agudas o crónicas, altamente frecuentes entre la población costarricense.

Se reconoce que la debilidad en las políticas sociales, la desorganización del sistema de salud y la falta de recursos está directamente asociada con la salud infantil^40,26. El acceso a los seguros de salud resulta una condición fundamental para predecir el riesgo, unido a la situación de ingresos económicos de la familia y el saneamiento ambiental en la vivienda^41,42,43.

En la presente investigación se ha constatado, que siendo el acceso al seguro de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social un seguro universal y solidario, la proporción de personas que no cuenta con el mismo en el país es alto, 28.24% de la población. Al analizar las tendencias de la probabilidad de contar con un seguro, la situación empeora cuando se cuenta con un nivel educativo de primaria llegando a ser casi una tercera parte de la población y en el caso de la población en pobreza extrema la proporción de personas sin seguro supera la mitad de la población.

Es claro que la población con mayor desventaja social manifiesta en las condiciones de saneamiento ambiental y el acceso a la atención en salud, a partir del análisis realizado, estratificando por la condición de ingreso socioeconómico o por el nivel educativo, tiende a hacerse más grave en el país. Se trata de grupos de personas relativamente reducidos, pero que viven en circunstancia de apremio material, educativo y reducido acceso a las políticas de salud. Se generan así importantes limitaciones en sus condiciones de vida para el desarrollo humano, pero también se incrementa el riesgo potencial de generar eventos epidemiológicos masivos de repercusiones más amplias.

Conclusiones

La frecuencia de privación material identificada a partir de la mayoría de los indicadores de saneamiento ambiental analizados es baja en Costa Rica, sin embargo, existe un patrón consistente en cada uno de ellos de incrementarse en la medida que el nivel de educación desciende y la situación de pobreza o pobreza extrema se hace presente. La covariación de estos determinantes de salud puede potenciar sinergias muy negativas, por la implicación en el riesgo de enfermar y contribuir a la insatisfacción y a la depauperación del bienestar de estos y del resto de la población.

Un aspecto sinérgico con la situación del saneamiento en el hogar, es la dificultad para acceder al seguro de salud. Esta condición puede perjudicar las posibilidades de acceso a la atención en salud en grupos de personas, sobre todo las que se encuentran en situación de pobreza extrema o cuentan con niveles de instrucción más deficitarios, redundando en una espiral descendente e inequidades en salud.