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Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es considerada el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV); las cuales causan aproximadamente 17 millones de muertes anuales a nivel mundial, un tercio del total de las muertes. Asimismo, la HTA es el primer factor de riesgo desencadenante del 51% de las muertes por accidente cerebrovascular (ECV) y del 41% por cardiopatías1.
La HTA, anteriormente era considerada una enfermedad exclusiva de los adultos, sin embargo, en las últimas décadas ha sido diagnosticada en adolescentes. Cabe mencionar que algunas de las principales características previas que se asocian al desarrollo de HTA, es presentar presión arterial elevada (antes prehipertensión) y obesidad. Se estima que la prevalencia en este grupo poblacional de HTA es de 3.5% a nivel mundial. Además, se calcula que mundialmente alrededor del 30% de adolescentes con obesidad, presentan presión arterial elevada2. En México el 1.8% de los adolescentes presentan hipertensión; aunque esta cifra aparenta ser pequeña, se cree que puede aumentar debido a que el 20.7% de los adolescentes viven con presión arterial elevada y un 38.4% con sobrepeso y obesidad3,4,5.
Una estrategia para contrarrestar el incremento de la prevalencia de HTA, es el ejercicio físico6. El ejercicio físico influye en el sistema nervioso autónomo, aumentando el tono vagal produciendo bradicardia, mejorando la circulación coronaria a causas del aumento de la densidad capilar proporcional al crecimiento del miocardio, además de originar disminución del peso corporal7. Se ha reportado que una disminución del 5% al 10% del peso corporal en personas con sobrepeso u obesidad, disminuyen del 10% al 15% los riesgos de presentar enfermedades cardiovasculares8. La American Collage of Sport Medicine (ACSM, 2018)9, recomienda la combinación de diferentes tipos de ejercicio (aeróbico y resistencia muscular), el aumento gradual de las intensidades y el cumplimiento igual o mayor de 150 minutos de ejercicio a la semana para personas con HTA.
Se han identificado revisiones sistemáticas10,11,12que han valorado el efecto del ejercicio físico en adolescentes con obesidad entre 12-16 años de edad, con el objetivo de disminuir el peso corporal; sin embargo, ninguna de estas revisiones contemplaba adolescentes con HTA, ni la disminución de presión arterial como objetivo principal de estudio. Además, ninguno de estos estudios, incluyeron programas de ejercicio que reunieran las recomendaciones de la American Collage of Sport Medicine (ACSM, 2018)9. Por lo que se planteó el objetivo de realizar una revisión sistemática para
analizar la efectividad de intervenciones de ejercicio físico sobre la presión arterial, peso y grasa corporal, aplicadas en adolescentes con hipertensión y obesidad.
Material y Métodos
La presente revisión sistemática fue diseñada bajo los criterios de PRISMA13. Durante los meses de enero a octubre del 2019 se realizó la búsqueda de literatura en las bases de datos de PubMed, EBSCO (Academic Search Complete, Academic Search Elite, Fuente académica, Medic Latina), Web of Science, Ovid, Cochrane Library y Scopus. Se utilizaron los siguientes descriptores MESH: “adolescent”, “adolescence”, “puberty”, “adolescents”, “exercise”, “acute exercise”, “aerobic exercise”, “exercise training”, “physical activity”, “overweight”, “excessive body fat”, “body weight”, “body mass index”, “obesity”, “hypertension”, “arterial hypertension”, “high blood pressure”, “blood pressure”, “systolic pressure”, “diastolic pressure”, “prehypertension”, “pre hypertension”, “clinical trial”, “control clinical trial”, “intervention”; empleando los operadores boleanos OR y AND entre ellos.
En cuanto a la selección de los artículos, se incluyeron aquellos manuscritos con las siguientes características:
a) idioma inglés y español, sin embargo, los estudios en español no presentaban una calidad metodológica adecuada, por lo que se excluyeron y se tomaron en cuenta solo en idioma inglés; b) diseño de tipo experimental o cuasi experimental que incluyeran mínimo un grupo intervención;
c) intervenciones de ejercicio sin importar duración, tipo y frecuencia de ejercicio; d) población adolescente de 14 a 19 años con presión arterial elevada o diagnóstico de hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 120 mmHg / presión arterial diastólica ≥ 80 mmHg) y obesidad; además que contemplaran como resultado principal el cambio en los valores de presión arterial. Cabe mencionar que no hubo límite respecto al año de publicación. Se excluyeron estudios que incluyeran otros componentes además de ejercicio físico e intervenciones con participantes bajo tratamiento farmacológico.
Para la extracción de la información, inicialmente se obtuvieron los registros por cada base de datos, exportándose al archivador bibliográfico Endnote para la eliminación de duplicados. Posteriormente se procedió a la identificación de artículos leyendo el título, consecutivamente se leyó el resumen; en caso de que el artículo se considerase elegible se leyó a texto completo. De los tres manuscritos seleccionados, en solo uno de ellos los pacientes seleccionados tenían HTA diagnosticada y dos presentaban valores de presión arterial elevada.
Una vez seleccionados los artículos, dos revisores los valoraron por medio de la plataforma FLC 2.0 obteniendo fichas de lectura crítica por cada artículo. Dicha plataforma fue desarrollada por el Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Departamento de Salud del Gobierno Vasco, sirviendo como ayuda para la elaboración de revisiones sistemáticas, dando un apoyo en la evaluación para la calidad interna y externa calificando los apartados: pregunta de investigación, método, resultados, conclusiones, existencia de conflictos de interés y validez externa. Esto por medio de cuestionamientos tales como: ¿El ensayo se basa en una pregunta de investigación claramente definida?,
¿El método de estudio ha permitido minimizar los sesgos?,
¿Los resultados del ensayo son útiles, precisos y con poder estadístico? Evaluando cada apartado de cuatro maneras: bien, regular, mal y no aplicable; calificando la calidad del estudio como: método bueno (calidad alta), método regular (calidad media) y método mal (calidad baja). Además, se evaluó riesgo de sesgo en bajo riesgo, alto riesgo y riesgo no claro, de acuerdo con los criterios del manual para revisiones sistemáticas de intervenciones de Cochrane13.
Además, se determinó el tamaño del efecto de los programas de ejercicio físico sobre la presión arterial al término de la intervención, por medio de las diferencias de medias y desviación estándar que fueron procesadas a través del programa GPower versión 3.1.
Resultados
Selección de los estudios
Se obtuvieron 2,246 estudios, 58 de ellos fueron eliminados por duplicación, seleccionándose por título a 35 de los 2,188 restantes. Posteriormente se leyeron los resúmenes de los 35 manuscritos seleccionados, eliminándose por criterios de inclusión a 30 de ellos. Los cinco restantes se leyeron a texto completo, y de sus referencias se extrajeron seis artículos adicionales, obteniéndose en total 11 artículos leídos a texto completo; de estos, ocho manuscritos se eliminaron por no cumplir con los criterios de inclusión, obteniendo un total de tres artículos figura 1.
Tamaño de la muestra y características de la población seleccionada en los estudios.
El tamaño de la muestra fue de 143 participantes. Dos estudios se realizaron en los Estados Unidos de América14,15y uno en Corea del Sur16. Dos artículos se enfocaron exclusivamente en mujeres y uno en participantes
Figura 1. Diagrama de PRISMA Nota: se observa la selección de los artículos utilizados. Fuente: Elaboración propia
de ambos sexos. Para la caracterización de la obesidad, los tres estudios contemplaron el IMC, aunque en el estudio de Won-Mok y cols16, también fue valorado el porcentaje de grasa corporal. En cuanto a la presión arterial Ewart, Young y Hagberg14, y Hagberg y cols15, la determinaron por medio de los sonidos Korotkoff, mientras que en la investigación de Won-Mok y cols16, se utilizó esfigmomanómetro automático.
Criterios de calidad
De acuerdo con el grado de calidad tabla 1, dos manuscritos se consideraron de calidad media14,15, mientras que uno fue de calidad alta16. En cuanto al riesgo de sesgo, se clasificaron entre bajo riesgo y riesgo de sesgo no claro tabla 2. Los tres estudios fueron ensayos clínicos aleatorizados.
Tipo de ejercicio y tiempo de ejecución en los estudios seleccionados
En dos estudios se aplicó ejercicio aeróbico con sesiones de 50 minutos diarios durante cuatro y seis meses14,15. En el tercero se combinó ejercicio aeróbico y de resistencia muscular con sesiones de 60 minutos, tres días a la semana por tres meses16. Las intensidades en dos intervenciones fueron establecidas con incremento gradual de bajo a moderado, trabajado del 40% al 70% de la frecuencia cardiaca de reserva14,16; mientras que un estudio utilizó ejercicio de intensidad alta con valores del 70% - 80% VO max (volumen máximo de oxigeno)15.
Tabla 1 Manuscritos seleccionados en la revisión sistemática
| Autores | Población | Intervención | Resultados | Calidad |
| Won-Mok y cols. 2017 (16) | 40 mujeres (14-16 años) sedentarias, con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) y prehipertensión (sistólica 120 - 140 mmHg; diastólica 80 - 90 mmHg). | Grupo sometido a ejercicios aeróbicos combinados vs. control sin actividad física: 3 días a la semana durante 60 minutos, por 12 semanas. | Disminución de presión sistólica pos- ejercicio (∼ 10 mmHg, p < 0.05). Disminución de grasa corporal pos- ejercicio de ∼3.4%, p < 0.05. Disminución estadísticamente no significativa de ∼4.5 kg de peso corporal. | Alta (Todos los apartados del artículo están a de c ua da m e nt e descritos) |
| E w a r t , Young y Hagber g 1998 (14) | 88 mujeres adolescentes con prehipertensión, IMC ∼25 kg/m2 | Programa de ejercicio aérobico vs. educación física regular: 50 minutos durante 18 semanas. | Disminución de la presión sistólica a la pos-intervención (∼6 mmHg, p < 0.001). Disminución de peso no significativo. | Media (Falta mayor especificidad para la descripción de la intervención empleada) |
| Hagber g cols. 1983 (15) | 25 adolescentes (15.6 ± 0.3 años) de ambos sexos con hipertensión (presión sanguínea por encima del percentil 95). | Ejercicio aeróbico de 30 a 40 minutos por 5 días a la semana durante 6 meses. | Disminución de la presión sanguínea a la pos-intervención (8 mmHg p < 0.01). Sin cambios en el peso corporal. | Media (Las características de la intervención son generales; además no se observa una buena distribución de grupo experimental y control) |
Fuente: Elaboración propia
Tabla 2. Riesgo se sesgo de los manuscritos seleccionados
| ITEM | Won-Mok et al. 2017 | Ewart, Young y Hagberg. 1998 | Hagbert et al. 1983 |
| Generación de la secuencia aleatorizada | ? | ? | ? |
| Ocultación de la asignación | ? | ? | ? |
| Cegamiento de los participantes y del personal | + | ? | ? |
| Cegamiento de los evaluadores | + | + | ? |
| Manejo de los datos de resultado incompletos (resultados a corto plazo) (2 a 6 semanas) | + | + | + |
| Manejo de los datos de resultado incompletos (resultados a largo plazo) (> 6 semanas) | + | + | ? |
| Notificación selectiva | ? | ? | ? |
Nota. Gráfico de riesgo de sesgo. + Bajo riesgo de sesgo.? Riesgo no claro de sesgo. Fuente: Elaboración propia.
Presión sanguínea
En las tres intervenciones hubo una reducción estadísticamente significativa en la presión sanguínea sistólica, entre 6 a 10 mmHg pos-intervención. Hagberg y cols15, mostraron una disminución 8 mmHg (DE ± 1, al post - intervención (tamaño del efecto = 8); donde se aplicó ejercicio aeróbico con duración de seis meses. Por otra parte, Ewart, Young y Hagberg14 obtuvieron una disminución de 6 mmHg (DE ± 0.2) a la post - intervención (tamaño del efecto de 0.96), pero con ejercicio aeróbico durante 4 meses de intervención. En cuanto al estudio de Won-Mok y cols16, realizaron una intervención de ejercicio aeróbico en combinación con ejercicio de resistencia muscular durante tres meses, encontrándose una disminución de 10 mmHg (DE ± 0.28) a la post - intervención (tamaño del efecto = 4.83).
Peso corporal
Ninguna intervención tuvo efecto significativo en la disminución del peso corporal. Sin embargo, el estudio que empleó ejercicio combinado, aeróbico y de resistencia muscular reporto una disminución promedio de 4.5 kilogramos de peso corporal, aunque estadísticamente no significativa16.
Grasa corporal
Sólo un estudio evaluó la grasa corporal, observándose una disminución de ~3.4% a la post - en la intervención de ejercicio aérobico combinado con el de resistencia16.
Discusión
La presente revisión sistemática, muestra que las intervenciones de ejercicio físico aplicadas en adolescentes con HTA y presencia de obesidad (IMC ≥ 30) son escasas, ya que solo se han encontrado tres estudios enfocados a esta población con el objetivo primario de disminuir los valores de presión arterial, siendo efectivas en el decremento de la misma. Se detectó que la intervención que incluyó ejercicio físico de tipo aeróbico y resistencia muscular fue la más efectiva, aunque, debido a la escasa cantidad de información, los resultados no son concluyentes, por lo que se sugiere realizar más intervenciones de ejercicio físico con estas características en esta población.
Presión arterial
La reducción en la presión arterial encontrada en los estudios de este trabajo (6 a 10 mmHg), fue ligeramente superior a la encontrada por otros autores. Por ejemplo, en estudios enfocados en población adulta con sobrepeso u obesidad sin hipertensión, donde se aplicaron programas de ejercicio aeróbico, el promedio de reducción de la presión sanguínea fue de 4 mmHg17,18. En cambio, en el estudio de Batanca y cols19 implementado en adolescentes con obesidad sin hipertensión, en el cual emplearon ejercicios intermitentes de alta intensidad, al igual que en el estudio de Diezt y cols20 dirigido a adolescentes con sobrepeso u obesidad sin hipertensión pero con ejercicios de resistencia muscular, no se encontraron modificaciones en la presión arterial.
La diferencia podría deberse tanto a la fisiología de los individuos, como al tipo e intensidad del ejercicio, ya que en este trabajo los autores aplicaron ejercicios de tipo aeróbico en combinación ejercicios de resistencia muscular que iban desde baja a moderada intensidad, en cambio los aplicados en diferentes revisiones sistemáticas19,20utilizaron de una manera aislada ejercicios de alta intensidad y de resistencia muscular. El ejercicio físico aeróbico genera hipotensión post-ejercicio; dentro de los mecanismos implicados para causar este efecto se encuentran cambios estructurales y fisiológicos, donde el gasto cardiaco puede ser un factor importante, ya que posterior al ejercicio hay un aumento de este, que es mediado por la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico, que impide la caída de la presión arterial en personas normotensas. En comparación con personas hipertensas el mecanismo de mediación por volumen sistólico no se observa; se cree que este mecanismo es inhibido debido a cambios crónicos en la sensibilidad del barorreflejo, lo que podría originar la caída de la presión arterial21.
En lo que respecta a la intensidad del ejercicio físico, un factor que puede influir son las concentraciones de potasio a nivel plasmático, ya que está relacionada con el tipo de intensidad que se emplee, funcionando como dilatador del musculo liso vascular21. Aunado a esto, se ha observado que complementar con ejercicio de resistencia muscular a intensidades moderadas, ayuda a un mejor efecto en la disminución de la presión arterial, debido a que repeticiones a intensidades ≥ 80% ocasionan aumento mantenido de la presión arterial sistólica posterior al ejercicio, en comparación con intensidades bajas a moderadas, donde no se presenta este efecto. Por lo que una manera correcta de aplicar este tipo de ejercicio, es por medio de entrenamiento progresivo sin llegar a intensidades altas22.
En segundo lugar, las intervenciones seleccionadas en esta revisión emplearon programas específicos para población con hipertensión, como es recomendado por la AHA23 y SEH
LELHA24.
En esta revisión se analizaron intervenciones con una duración de 3 a 6 meses. Esta duración en las intervenciones, fue similar a los resultados reportados en revisiones sistemáticas realizadas en población infantil, universitarios20,25 y adultos jovenes17.
Peso corporal
Los estudios contemplados en la presente revisión sistemática no mostraron reducciones en peso corporal, al igual que en las revisiones sistemáticas donde abordan adolescentes con sobrepeso y obesidad sin hipertensión empleando ejercicio de alta intensidad19; y el trabajo de Mancipe y cols26 en adolescentes con sobrepeso y obesidad, en el cual se desconoce el tipo de ejercicio; la duración de estos programas fue semejante a los estudios de este trabajo (≤ 6 meses). En cambio, estudios donde se implementaron intervenciones con ejercicio aeróbico con una duración de seis a 12 meses, se encontró disminución significativa en el peso corporal16. Ello podría deberse tanto al tipo de ejercicio, como a su duración.
El ejercicio de resistencia muscular y los ejercicios intermitentes de alta intensidad, pudieron no tener resultados significativos en la disminución de peso debido a que causan hipertrofia muscular, y por lo tanto aumento de la masa muscular27. En lo correspondiente a la duración del tratamiento, se puede observar que menos de seis meses de ejercicio aeróbico de baja a moderada intensidad, no son suficientes para que haya una disminución significativa en el peso en personas con obesidad, por lo que la duración de las intervenciones en cuanto al tiempo, tiene que ser mayor18.
Grasa corporal
La revisión sistemática de Diezt y cols20 reportó una disminución significativa de la grasa corporal del 2%, implementando ejercicios de resistencia muscular con intensidades moderadas y altas. Sin embargo, al ser comparado con Won-Mok y cols16, que aplicaron ejercicio aeróbico y de resistencia muscular con intensidades de bajas a moderadas, la disminución fue mayor con un 3.4%, esto pudiera deberse a los diferentes tipos de intensidades y al metabolismo de los lípidos. En cargas con intensidades bajas la principal fuente de energía son las grasas, a intensidades moderadas (entre el 40% y 65%) hay un equilibro entre oxidación lipídica y de carbohidratos con un 50:50, mientras que en intensidades igual o mayores del 70% hay un aumento en la oxidación de carbohidratos y una disminución en la oxidación de lípidos28. Además, el ejercicio de resistencia muscular produce aumento en la masa muscular a expensas de la masa grasa, que, si bien no impactan en la disminución en el peso corporal sí en la composición corporal, aumentando la masa mitocondrial e incrementando la capacidad oxidativa de los lípidos29,30.
Las limitaciones de esta revisión fueron la escasez de estudios encontrados, su alta heterogeneidad y la poca población estudiada.
Conclusión
Debido a los escasos estudios encontrados, existe poca evidencia que demuestre efectos positivos de intervenciones de ejercicio físico sobre la disminución de la presión sanguínea, peso corporal y grasa corporal en adolescentes con hipertensión y presencia de obesidad. Sin embargo, de acuerdo con los hallazgos, podemos decir que existe una tendencia en disminuir los parámetros aquí evaluados cuando se emplea ejercicio aeróbico y de resistencia muscular, por lo que se sugiere incrementar estas intervenciones a temprana edad, en especial en población con mayor riesgo.
